5 курс-20251107T185252Z-1-001 / инфекции / Uchebnik_Infektsionnye_bolezni

общего билирубина, прямого и непрямого), сулемовая и тимоловая пробы, определение активности АЛТ, НВ-антигена в крови, выявление антител к НВАg. Переболевшие нетрудоспособны в течение 4 – 5 нед. в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Они снимаются с учета по истечении срока диспансерного наблюдения (при отсутствии хронического гепатита) и двукратного отрицательного результата исследований на наличие НВ-антигена, проведенных с интервалом в 10 дней.

После заболевания в течение 6 мес. противопоказано проведение профилактических прививок (противостолбнячные препараты и прививки против бешенства – по показаниям).

Лечение. У больных острым гепатитом В терапевтические мероприятия те же, что и при гепатите А. При тяжелой форме болезни проводят интенсивную терапию, в комплексное лечение включают глюкокортикостероиды в суточной дозе 180 – 240 мг преднизолона, усиливают дезинтоксикационную терапию, осуществляют промывание желудка через назогастральный зонд. Выбор и методы лечения при критических состояниях проводят в соответствии с регламентирующими документами по реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика. Предупреждение распространения HBV-инфекции включает меры специфической и неспецифической профилактики. Для снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом В вся донорская кровь подлежит обязательному тестированию на наличие HBsAg. Доноры, у которых обнаружен HBsAg, отстраняются от донорства. Взятая у них кровь подлежит обязательному уничтожению.

Прерывание парентерального механизма передачи инфекции через медицинские инструменты, контаминированные HBV достигается их качественной дезинфекцией и стерилизацией. Так как вирус очень устойчив в ассоциации с белком, предстерилизационная обработка инструментов должна быть очень тщательной. С целью своевременного выявления инфицированных необходимо динамическое наблюдение и обследование контактных в очагах HBV-инфекции на протяжении не менее чем 6 мес. с момента последнего обнаружения HBsAg в очаге (у вирусоносителя, больного хроническим гепатитом, острым гепатитом В).

Специфическая профилактика гепатита В – вакцинация, включенная в Национальный календарь профилактических прививок.

Вакцинацию по эпидпоказаниям проводят детям с 3-летнего возраста и всем взрослым, проживающим в семьях, где есть носитель HBsAg или больные хроническим гепатитом В.

11.2.2. Хронический гепатит В

Хронический вирусный гепатит – это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, генетически обусловленный дефицитом клеточного и макрофагеального звеньев иммунитета, длительно (более 6 мес.) протекающий, клинически проявляющийся астеновегетативным и диспепсическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, нарушением функции печени, гиперферментемией и диспротеинемией.

Критерии оценки хронических гепатитов основываются на 4 основных моментах – этиологии, патогенезе, степени активности процесса и стадии хронизации (степени фиброза).

В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (ЛосАнджелес, 1994) выделяют следующие варианты хронического гепатита:

По этиологии:

–вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит B, C, D, хронический вирусный гепатит неизвестного типа);

–аутоиммунный гепатит;

–хронический медикаментозный гепатит;

–алкогольный гепатит;

–токсический гепатит;

–криптогенный (идиопатический) хронический гепатит.

По клинической картине:

I. Носительство HBsAg (АЛТ < 2 норм; ДНК < 104коп/мл, или 2 000 МЕ/мл).

II. Иммуноактивный гепатит В (АЛТ > 2 норм; ДНК > 104 коп/мл, или 2000 МЕ/мл;

HBeAg+).

III. Иммунотолерантный гепатит В.

Основная причина всех хронических заболеваний печени – гепатотропные вирусы. Вирус HCV обусловливает 40 – 60 % всех случаев и HBV – 10 – 15 % случаев хронического гепатита.

Особую опасность вызывает сложившаяся эпидемическая обстановка, обусловленная ростом наркомании среди молодежи, в этой группе риск заражения гепатитами – от 50 до 90 %, тогда как в обычной популяции заболеваемость не превышает 5 %.

Заболеваемость вирусным гепатитом по темпам прироста и масштабам распространенности на земном шаре значительно превосходит заболеваемость многими другими вирусными инфекциями. Для сравнения: ежегодно в мире из-за внутривенного применения наркотических веществ заражаются:

– вирусом иммунодефицита человека от 80 до 160 тыс. человек, – вирусом гепатита В от 8 до 12 млн человек, – вирусом гепатита С около 35 млн человек.

В результате только этих трех инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С) каждый год умирают около 13 млн человек.

Многолетний анализ заболеваемости вирусным гепатитом свидетельствует об имеющейся тенденции к снижению доли острых форм болезни в общей структуре вирусных гепатитов и росту хронических форм.

Среди гепатотропных вирусов в основном распространены вирусы А,ВиС, хронический процесс в печени способны вызвать вирусы В и С (табл. 33).

Таблица 33

Исходы вирусных гепатитов

Переболевшие новорожденные и грудные дети становятся носителями в 50 – 80 % случаев.

В настоящее время актуальность проблемы вирусных гепатитов определяют:

–высокая заболеваемость и летальность. Так, внедрение современных методов диагностики вирусов гепатитов В (HBV) и С (HCV) показало, что HBV инфицировано 300

–350 млн человек. В мире носителями HCV являются, по разным данным, от 170 до 500 млн, следовательно, по меньшей мере каждый десятый житель Земли инфицирован одним из этих вирусов;

–частое развитие хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени (уровень хронизации ВГС – до 70 – 80 %, а первичный рак печени в 2/3–3/4 случаев этиологически связан с ВГВ и ВГС);

–значительные социально-экономические потери на терапию и профилактику этих инфекций.

В эпидемиологическом плане больные хроническими гепатитами В и С являются

значительно бо́льшим резервуаром инфекции, нежели больные острым гепатитом. Этому способствуют:

–длительность заболевания;

–возможность микст-инфекций;

–нередкое отсутствие яркой клинической картины;

–большое количество инвазивных диагностических и лечебных процедур, выполняемых при оказании медицинской помощи этим пациентам (нарушения дезинфекции, очистки и стерилизации эндоскопических приборов);

–недостаточный контроль в службе донорства и т. д.

Эпидемиология. Массовое распространение острого гепатита В в России в конце минувшего века потребовало расширения вакцинопрофилактики. Реализация этой «универсальной» стратегии позволила добиться снижения заболеваемости острым гепатитом В с 1999 по 2010 г. почти в 20 раз. Вместе с тем хронический гепатит В остается распространенной болезнью. С 1999 по 2010 г. заболеваемость стабилизировалась, составляя в 1999 г. 16 случаев на 100 тыс. человек. Оценочное число больных ХГВ около 650 тыс., а число инфицированных HBV, по разным оценкам, 2,8 – 3,0 млн человек. При этом соотношение регистрации ОГВ и ХГВ в пользу последнего с тенденцией нарастания доли ХГВ до настоящего времени: показатели на 100 000 населения в 2012 г.:

–ОГВ – 1,89;

–ХГВ – 7,58;

–так называемые носители HBsAg – 28,7.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез HBV-инфекции определяют как состояние иммунной системы, так и биологические свойства вируса, их сложное взаимодействие. В случаях неполноценного иммунного ответа в острой фазе болезни цитолиз вируссодержаших гепатоцитов происходит недостаточно активно, что препятствует полному очищению печени от HBV.

HBV-инфекция имеет фазовое течение (рис. 20).

Рис. 20 . Фазы течения гепатита В

Помимо обычного («дикого») штамма HBV у больных выявляют и мутантные варианты, которые могут приводить к более частой хронизации и поддерживать деструкцию гепатоцитов. Возниковение мутаций HBV приводит к нарушению продукции HВeAg, при этом репликация HBV и продукция HВcAg продолжаются и, соответственно, меняется серологическая картина гепатита. Поэтому чаще мутантные штаммы возбудителя выявляют в случаях HBeAg-негативного хронического гепатита В, а лечение этих пациентов имеет свои особенности.

К факторам, способствующим трансформации острого гепатита в хронический процесс, относятся снижение продукции α-интерферона, ограничивающего распространение вируса из инфицированных клеток и защищающего интактные гепатоциты, наличие репликации HBV в периферических мононуклеарах, циркуляция иммунных комплексов, прямое угнетающее влияние возбудителя на функцию некоторых систем. Эти факторы предрасполагают к поражению других органов с развитием внепеченочных проявлений.

В целом ХГВ имеет много общих патоморфологических особенностей, характерных для других хронических вирусных гепатитов, проявляясь сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспалительно-пролиферативных изменений в соединительной ткани печени.

Инфекционный процесс при ХГВ протекает в легкой желтушной, безжелтушной и бессимптомной формах. При высокой репликативной активности он приобретает прогредиентное течение с длительным персистированием и репликацией вируса, что в свою очередь еще больше угнетает иммунную систему, предопределяя хронизацию, а также

прогрессирование хронического гепатита.

Под воздействием HBV в печени развиваются следующие процессы: а) гибель (некроз) гепатоцитов и воспалительные реакции в органе; б) активизация тромбоцитарных факторов, нарушение процессов микроциркуляции, развитие микротромбозов; в) активизация соединительнотканных процессов и формирование фиброзирования печени.

Активизация тромбоцитарных факторов, соединительной ткани и фиброзирование способствуют воздействию на интактные гепатоциты с их последующим повреждением и развитием некрозов.

Впечени отмечаются: повышение проницаемости мембран гепатоцитов, деструкция мембран печеночных клеток, увеличение размеров гепатоцитов, – т. е. структурные и функциональные нарушения, приводящие к активации мезенхимальной ткани, снижению синтетических процессов в печени, нарушению процессов депонирования, дезактивации гепатоцитами токсических метаболитов и недоокисленных продуктов распада.

Все вышеперечисленные моменты приводят к формированию клинических и патофизиологических синдромов – гепатодепрессивного, мезенхимально-воспалительного, цитолитического, холестатического и желтушного.

Вирус в организме может существовать в свободной (эписомальной) и в интегрированной (хромосомальной) формах. Эти формы соответствуют фазам репликации и сероконверсии:

впервую из них в сыворотке крови выявляются антигены (HBsAg, HBeAg), во вторую – вырабатываются антитела, особенно к HBeAg. К внепеченочным проявлениям при ХГВ относятся: сывороточная болезнь, нодозный периартериит, гломерулонефрит, эссенциальная криоглобулинемия, болезнь Джанотти (папулезный акродерматит), апластическая анемия.

При определении характера течения хронического гепатита учитывается стадия хронизации процесса, о которой судят по степени фиброза в морфологических пунктатах печени, используя индекс гистиоцитарной активности (ИГА) по Knodell.

При микроскопическом исследовании пунктатов печени при ХГВ обнаруживаются: гидропическая («баллонная»), а также зернистая и вакуольная дистрофии; изменения ядер гепатоцитов от вакуолизации до состояния некробиоза с кариолизом и кариопикнозом; регенераторные процессы (крупные гепатоциты с большими ядрами, многоядерные гепатоциты); внутридольковая лимфоидная инфильтрация. Ярко выражены изменения в портальных трактах и перипортальной зоне, проявляющиеся лимфомакрофагальной инфильтрацией, которая в зависимости от активности патологического процесса находится либо в пределах портальных трактов (минимальная активность), либо разрушает внутреннюю пограничную пластинку и распространяется внутрь долек, образуя ступенчатые некрозы. Портальные тракты заметно расширены и склерозированы.

Клиническая картина. В большинстве типичных случаев клинические проявления хронического гепатита слабо выражены, малоспецифичны и вследствие этого нередко остаются незамеченными клиницистами. Поэтому часто имеет место прогрессирование гепатита вплоть до цирроза.

Характерными и наиболее частыми симптомами ХВГ оказываются недомогание и повышенная утомляемость, которые носят интермиттирующий характер и, как правило, усиливаются к концу дня. Отмечается увеличение печени. Реже встречаются такие симптомы, как тошнота, боли в животе, мышцах или суставах. Другие типичные симптомы заболевания печени, такие как желтуха, потемнение мочи, зуд, плохой аппетит, уменьшение массы тела, телеангиэктазия и спленомегалия, встречаются значительно реже, за исключением тяжелого варианта течения хронического вирусного гепатита или цирроза печени.

Взависимости от репликативной способности вируса классифицируют хронический гепатит интегративный и репликативный. Хронический интегративный гепатит В обычно имеет доброкачественное течение, протекает бессимптомно при нормальных биохимических показателях крови и диагностируется на основании наличия специфических вирусных маркеров, соответствующих данной фазе, и морфологических изменений. Почти у четверти больных отмечаются гистологические признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса в печени с сохранением целостности внутренней пограничной пластинки и слабо выраженного перипортального фиброза.

При хроническом репликативном гепатите В у подавляющего числа больных заболевание протекает без желтухи. Субъективные и объективные проявления болезни выражены незначительно и могут в течение длительного времени не привлекать к себе внимания. Со временем появляются жалобы больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение работоспособности, усталость уже в утренние часы. Затем появляется потливость, нарушается сон, утрачивается ощущение свежести после ночного сна, возможна эмоциональная неустойчивость. Иногда появляются диспепсические расстройства в виде ухудшения аппетита, непереносимости жирной пищи, горечи во рту, подташнивания, тяжести в эпигастральной области. Возможны повторяющиеся тупые боли в верхней части живота, в области правого подреберья.

Для клинической картины хронического гепатита характерно несколько симптомов и синдромов.

Гепатомегалия – частый и постоянный признак при диффузных хронических заболеваниях печени. При ХГ она обусловлена лимфомакрофагальной инфильтрацией, в меньшей степени дистрофией гепатоцитов. Осмотр позволяет определить смещающуюся при дыхании «опухоль» в правом подреберье или в подложечной области. При перкуссии определяется левая граница печеночной тупости (в норме она не выходит за левую окологрудинную линию), увеличение размеров печени по Курлову (9 % 8 % 7 см в норме). Пальпаторно – печень умеренно плотная, болезненная, край ее заострен. Однако следует отметить, что болезненность печени, определяемая пальпаторно, обусловлена растяжением глиссоновой капсулы (на фоне недостаточности кровообращения) либо повышением давления в желчных ходах – при присоединении холангита.

Гепаталгия – в периоды активности процесса при ХГ почти у всех больных болезненность в области печени или неприятное ощущение тяжести в области печени, которые появляются или усиливаются после физической нагрузки.

Мезенхимально-воспалительный синдром – его клиническими признаками являются лихорадка (вследствие нарушения инактивации пирогенов в печени и интоксикации), артралгии и миалгии, лимфоаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия, васкулиты (кожи, легких, почек). Лихорадка не выражена, не сопровождается ознобом, температура тела не превышает

38 °C.

Гепатодепрессивный синдром представлен широким диапазоном симптомов – от астеновегетативных и психоэмоциональных расстройств и лабильности до печеночной энцефалопатии. Для гепатодепрессивного синдрома характерны изменения центральной нервной системы – депрессия, преходящие нервно-психические нарушения, беспокойство, возбудимость, дизартрия, сонливость, периодически сменяющаяся бессонницей (сонливость днем и бессонница ночью), «хлопающий» тремор, а также снижение массы тела, геморрагические проявления – кровоточивость десен, кожи, носовые кровотечения (геморрагический диатез), «печеночный» запах изо рта, желтуха. Печеночная энцефалопатия и кома обусловлены массивными некрозами гепатоцитов, метаболическими нарушениями в мозге, вызывающими нейропсихические сдвиги, обратимые в начальных стадиях и необратимые в конечных. Патогенез печеночной энцефалопатии обусловлен резким снижением обезвреживающей функции печени и воздействием недоокисленных токсических продуктов метаболизма азотистых соединений на мозг.

Холестатический синдром – в зависимости от уровня поражения выделяют внутри– и внепеченочный холестаз. При некоторых диффузных хронических заболеваниях печени наблюдается внутрипеченочный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (инфекция, токсические воздействия, аллергия, нарушения обмена веществ) и внутрипеченочных желчных ходов (механическое препятствие оттоку желчи и нарушение ее формирования), на фоне которых нарушается захват, конъюгация и выведение билирубина. Клиническими проявлениями холестаза являются кожный зуд, расчесы, желтуха, оссалгии, ксантематоз, ксантелазмы, гепатомегалия, расстройства зрения в темноте. Пальцы приобретают вид «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол» (при длительном холестазе).

Желтуха при ХГ – паренхиматозная, она развивается редко, в основном в активной фазе хронического гепатита. Повреждение печеночных клеток ведет к нарушению

пигментулавливающей функции, способности связывать (конъюгировать) билирубин с глюкуроновой кислотой. Истинная желтуха характеризуется прямой (связанной, конъюгированной) гипербилирубинемией (более 50 % от общего билирубина). Клиническими проявлениями паренхиматозной желтухи являются иктеричность склер, желтушность слизистых оболочек и кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Астеновегетативный синдром – характерное проявление ХГ, он обусловлен печеночно-клеточной недостаточностью, снижением дезинтоксикационной функции печени. Больным свойственны снижение работоспособности, быстрая утомляемость, вялость, общая слабость, особенно в первую половину суток.

Диспепсический синдром так же, как и астеновегетативный, при хроническом гепатите связан с печеночно-клеточной недостаточностью и транзиторной портальной гипертензией. Но, кроме того, у всех больных диффузными заболеваниями печени имеют место дуоденальная дисмоторика, дуоденостаз, изменение в биохимическом составе желчи со снижением концентрации желчных кислот. Клинически диспепсический синдром проявляется плохим аппетитом, тошнотой и рвотой, отрыжкой, непереносимостью жирной пищи и алкоголя, тяжестью в эпигастрии, упорным вздутием живота, ощущением распирания в животе, запорами, дегтеобразным стулом.

Кожные проявления хронического гепатита разнообразны. Весьма характерны: а) пальмарная эритема ладоней, особенно в области тенара и гипотенара; б) ксантоматомы на кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах; в) ксантелазмы на веках, обусловленные гиперлипидемией сыворотки крови или длительным холестазом; г) малиновый «кардинальский» язык с гладкой лакированной поверхностью, обусловленный дефицитом витаминов и микроэлементов. При длительном холестазе возможны изменения цвета кожи – гиперпигментация с дымчато-серой окраской естественных складок (ладоней, подмышечных впадин и т. д.), все эти изменения характерны для гемохроматоза. Иногда появляется бледность, сопровождающая анемию при аутоиммунном гепатите. Уже на стадии хронического гепатита возможно появление на коже «печеночных стигмат» – телеангиэктазий (звездчатые ангиомы, сосудистые «звездочки»), состоящих из пульсирующей центральной части и разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука и расположенных преимущественно на верхней части тела, которые обусловлены гиперэстрогенемией, изменением чувствительности сосудистых рецепторов и, возможно, атрериовенозным шунтированием. При ХГ сосудистые проявления (внепеченочные знаки) встречаются у 70 % больных. Размер сосудистых звездочек колеблется от 1 до 10 мм в диаметре. Число и величина их тем больше, чем тяжелее поражение печени. Капилляриты, или расширение воспаленных капилляров, чаще выявляются на щеках и в межлопаточной области и реже – на всей грудной клетке.

Эндокринные расстройства развиваются вследствие гиперэстрогенемии. Кроме телеангиэктазий и пальмарной эритемы для диффузных хронических заболеваний печени характерны выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке, снижение либидо и потенции, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции у женщин, их «мускуляризация», гинекомастия, атрофия яичек и женский тип оволосения у мужчин («феминизация»), возможны развитие плотных отеков по типу микседематозных, гиперпигментация открытых частей тела, гипотония, брадикардия.

Трофические расстройства при хроническом гепатите представлены изменениями ногтей (у больных они становятся белыми).

Неврологические расстройства. У больных нередко развиваются полирадикулоневриты, «атрофия» мышц плечевого пояса, развивается контрактура Дюпюитрена.

Геморрагический диатез обусловлен нарушениями белковосинтетической функции печени, свертывающей системы крови и транзиторной портальной гипертензией. Клиническими проявлениями являются геморрагии – от петехий до экхимозов, носовые и десневые кровотечения.

Спленомегалия возможна при хроническом вирусном гепатите до развития фазы цирроза. Гепаторенальный синдром при хронических заболеваниях печени вторичен и обусловлен повреждением почек гепатотропными вирусами, а также возможны поражения по типу иммунокомплексной болезни и повреждение почек аутоантителами. Клинически

проявляется азотемией.

Гепатопанкреатический синдром можно объяснить общностью этиологических факторов и развитием вторичного панкреатита на фоне гипертензии двенадцатиперстной кишки с развитием дуоденопанкреатического рефлюкса с забросом инфицированного содержимого кишки и нарушением оттока панкреатических ферментов. Проявляется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (стеатореей, креатореей, амилореей), похуданием, снижением толерантности к глюкозе и гипергликемией.

Гепатокардиальный синдром проявляется самыми разнообразными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы – изменениями сократительной способности миокарда, повышением давления в правых камерах сердца с развитием правожелудочковой недостаточности, гемодинамическими нарушениями без четких признаков сердечной недостаточности, нарушениями ритма и проводимости вследствие дистрофических изменений миокарда.

К особенностям клинического течения ХГВ относится явление сероконверсии HBeAg : исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК < 105 копий/мл. Поэтому в зависимости от наличия или отсутствия в крови HBeAg различают хронический HBeAg-позитивный и хронический HBeAg-негативный гепатит. В динамике болезни возможна реверсия HBeAg – повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и анти-HBe-позитивных пациентов.

Имеют место различия в клинической картине HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита В: у больных с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В выявляется тенденция к более низкому содержанию HBV ДНК в сыворотке крови и более высокой вероятности волнообразного течения заболевания, характеризующегося постоянно повышенным или колеблющимся уровнем АЛТ в сыворотке крови. HBeAg-негативному хроническому гепатиту свойствен высокий уровень HBV ДНК в сыворотке крови и более высокая активность воспалительно-некротических процессов в печени. Это вариант встречается во всех странах мира, но наиболее широко распространен в Средиземноморском регионе и странах Азии. При этом большинство пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В инфицированы мутантными штаммами HBV (мутации в core promoter или precore участках генома). Мутации обычно характерны для генотипа D HBV, который преобладает в странах Средиземноморского региона.

Убольных HBeAg-пoзитивным вариантом ХГВ наряду с персистенцией НВsAg и HBcAg

вгепатоцитах обнаруживают дистрофию и некроз нескольких групп печеночных клеток, умеренную активацию ретикулоэндотелиальной системы, незначительный фиброз и гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов. Эти изменения характеризуют хронический минимальный гепатит с активной репликацией вируса.

Как и при любом хроническом процессе, при хроническом гепатите В периодически наблюдаются обострения и рецидивы, лабораторным маркером которых служит периодическое повышение активности печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.

Помимо острого и хронического гепатита В выделяют так называемое носительство HBsAg: выявление в сыворотке крови пациента HBsAg на протяжении как минимум 6 мес., хотя в отдельных случаях процесс элиминации HBsAg из организма после перенесенной острой инфекции может затягиваться и занимать промежуток времени, на несколько месяцев больший.

«Носительство HBsAg», по сути, это персистирующая HBV-инфекция без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. Но при этом возможна реактивация гепатита В, т. е. развитие воспалительно-некротического процесса у лиц, находившихся в фазе «носительства НBsAg». Реактивация возможна и у лиц, перенесших в прошлом гепатит В.

Элиминация HBsAg из крови ежегодно регистрируется приблизительно у 0,5 % «носителей HBsAg». Но у 50 % этих пациентов после исчезновения HBsAg в крови могут обнаруживаться низкие уровни HBV ДНК, определяемые только методом ПЦР.

Прогноз . Хронический гепатит В в фазе интеграции, как правило, имеет доброкачественное течение. Напротив, 30 – 40 % всех случаев хронического гепатита В в фазе

репликации заканчиваются циррозом и/или развитием первичной гепатоцеллюлярной карциномы. HBV-цирроз может стать непосредственным исходом острого гепатита и проявляться спустя 2 – 15 лет после него. Пятилетняя выживаемость при HBV-циррозе составляет около 55 %, а в случаях бессимптомного малоактивного течения может превышать 70 %. У большинства больных причиной смерти становится профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или печеночная кома.

Диагностика. Скринингу на хронический гепатит В подлежат беременные, медицинские работники, пациенты и сотрудники медицинских учреждений, больные «на хроническом гемодиализе», реципиенты препаратов крови, лица, находящиеся в бытовых и сексуальных контактах с инфицированными HBV, больные наркоманией, лица, длительно находившиеся в заключении, лица с измененными функциональными печеночными тестами, причина которых не установлена, лица, инфицированные HCV, ВИЧ.

Диагностика ХГВ базируется в том числе на показателях лабораторных исследований:

–скрининг-тестов: ИФА (HBsAg и HBcorAb);

–маркеров репликации HBV (наличие высоких титров HBsAg, HBсоrAg класса IgM, HBeAg, а также ДНК-полимеразы и ДНК HBV);

–маркеров сероконверсии (наличие антител к структурам вируса: HBs-антител, HBcor антител класса IgG, HBe-антител и исчезновение HBV-DNA в сыворотке крови);

–маркеров цитолиза (АЛТ);

–характеристик гепатодепрессивного синдрома (снижение в сыворотке крови холинэстеразы, альбумина, протромбина, фибриногена) и мезенхимально-воспалительного синдрома (увеличение содержания в сыворотке крови β2и γ-глобулинов);

–маркеров изменения осадочных проб печени (увеличение тимоловой и снижение сулемовой проб);

–ускорения СОЭ;

–увеличения титров IgA, IgM, IgG, IgD, ЦИК, наличия антител к тканевым и клеточным антигенам (антинуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные антитела, LE-клетки, ревматоидный фактор);

–характеристик холестатического синдрома (увеличение в сыворотке крови щелочной фосфатазы, γ-глутаматтранспептидазы, холестерина и α-липопротеидов, появление билирубина

вмоче и уменьшение или исчезновение стеркобилина в кале), синдрома желтухи (гипербилирубинемия за счет прямой конъюгированной фракции более 50 %, отсутствие стеркобилина в кале, появление уробилина в моче);

–маркеров аутоиммунных поражений печени (антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела, антитела к печеночно-специфическому липопротеину и к антигенам мембраны печени, аутоантитела к микросомальным антигенам почек, поджелудочной железы).

Инструментальная диагностика . Для подтверждения физикальных данных применяют методики УЗИ и КТГ, позволяющие определить размеры и структуру печени и селезенки. Все шире в практику входит эластография печени с использованием аппарата «Фиброскан». Реже используются допплеровская сонография, реография сосудов печени. Но ведущим в диагностике и дифференциальной диагностике ХГ является проведение пункционной биопсии печени с гистологической оценкой (биопсия печени – «золотой стандарт» в оценке стадии повреждения печени) и/или эластография. Последняя, в отличие от диагностики заболеваний печени с помощью ультразвука, основывается на сканировании паренхимы печени с установлением степени ее плотности. Эластография печени дает возможность оценить степень выраженности фиброза (тканевой перестройки в печени, в ходе которой нормальная печеночная ткань сменяется соединительной тканью). Данная информация, необходимая для адекватной постановки диагноза, обладает точностью в интервале 88,6 – 99,0 %. При этом процедура занимает 5 – 15 мин и не причиняет пациенту никакого дискомфорта.

О полном выздоровлении от ХГВ можно говорить в случае полного прекращения репликации вируса, когда в сыворотке крови определяются анти-НВs, анти-НВе и анти-НВс IgG, а в ткани печени отсутствуют ДНК НВV и антигены вируса.

Дифференциальная диагностика . Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится

дифференцировать от: так называемых остаточных явлений острого гепатита; наследственных пигментных гепатозов; болезни Вильсона – Коновалова и других наследственно обусловленных болезней обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.); фиброхолангиокистоза, или врожденного фиброза; аутоиммунного гепатита; гепатитов-синдромов; алкогольного гепатита; жирового гепатоза (стеатоза печени).

Необходимо дифференцировать хронический гепатит В, носительство HBsAg и разрешающийся гепатит, т. е. перенесенный острый или хронический гепатит в анамнезе.

О носительстве HBsAg свидетельствуют наличие в крови HBsAg в течение более чем 6 мес., уровень HBV ДНК в сыворотке крови менее 105 копий/мл, нормальные показатели активности АЛТ в сыворотке крови, отсутствие гистологической картины гепатита по данным исследования биоптатов печени.

Основные отличия разрешающегося гепатита от ХГВ – отсутствие в крови HBsAg, отсутствие в сыворотке крови HBV ДНК и нормальный уровень АЛТ.

Лечение. При хроническом гепатите В в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Но необходимо рекомендовать соблюдение пациентом режима и диеты. С целью профилактики обострений можно периодически назначать прием гепатопротекторов, поливитаминов и желчегонных средств. При обострении хронического гепатита больной подлежит госпитализации в стационар для проведения адекватной терапии.

Базисная терапия включает: диету (стол № 5) с индивидуальными модификациями и ограничением поваренной соли, курсовой прием минеральной воды; средние дозы витаминов С, Р, Е; показаны средства, нормализующие биоценоз кишечника (лакто– и колибактерии, бификол и др.). Оправдано назначение энтеродеза, энтерола, при необходимости – панкреатина, энзистала, фестала и других полиферментных препаратов, показаны гепатопротекторы, настои трав со слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием.

Холестатический синдром купируют назначением адсорбентов желчных кислот (препаратов ненасыщенных жирных кислот). При выявлении аутоиммунного синдрома показаны иммунодепрессанты, азатиоприн, делагил, глюкокортикоиды, а также плазмосорбция.

Показанием к назначению противовирусных препаратов является наличие в сыворотке крови HBeAg и ДНК вируса гепатита В (HBV-DNA), ДНК-полимеразы и ДНК вируса гепатита В (т. е. активная вирусная репликация). При решении вопроса о назначении противовирусной терапии учитывают ее ожидаемую эффективность, предикторами которой являются: небольшая длительность инфекционного процесса, молодой возраст, пациенты женского пола, неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, наркомания, иммунодефицитные, аутоиммунные и сопутствующие хронические заболевания), отсутствие микст-гепатита, признаков выраженного холестаза, цирроза печени, а также побочного действия интерферона, значительное повышение активности АЛТ, исходно невысокие показатели ДНК HBV.

Комбинированная этиотропная терапия при хроническом гепатите В включает ИФН-α (предпочтение отдается пегилированному ИФН-α в дозе 1,5 мкг/кг массы тела 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно) в сочетании с ламивудином (150 – 300 мг/сут ежедневно) или другими синтетическими нуклеозидами (фамцикловир – 750 мг/сут, азидотимидин – 600 мг/сут, зальцитабин – 2,25 мг/сут).

Продолжительность лечения для HBeAg-позитивных пациентов с гепатитом составляет 16 нед., для HBeAg-негативных пациентов – 12 мес. Длительность терапии может быть увеличена у пациентов, у которых не произошла сероконверсия HBeAg. Однако оптимальная длительность терапии больных ХГВ до настоящего времени окончательно не установлена.

Оценку эффективности этиотропной терапии осуществляют на основании следующих критериев – достижение клинической ремиссии, нормализация (снижение) АЛТ, исчезновение маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, появление анти-НВе), снижение концентрации (элиминация) HBsAg и «морфологическое» улучшение. Больных, у которых в процессе лечения не наблюдается клинико-лабораторных изменений, расценивают как не ответивших на терапию. Клинико-лабораторную ремиссию по окончании терапии считают первичной. Она может быть частичной (неполный, транзиторный ответ) – клинико-лабораторное обострение после окончания терапии и стабильной (полный, постоянный ответ) – сохранение ремиссии через 6 мес. после завершения терапии.