5 курс-20251107T185252Z-1-001 / инфекции / Uchebnik_Infektsionnye_bolezni

иммуноглобулины (высокотитрованные иммуноглобулины А и G, специфический антиреспираторно-синцитиального вируса иммуноглобулин), интерфероны (рекомбинантный, лейкинферон, человеческий лимфоцитарный интерферон), индукторы интерферона (кагоцел, амиксин, левомакс).

При бактериальных осложнениях применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Профилактика. Специфическая профилактика пока отсутствует. Неспецифическая профилактика аналогична разработанной для других ОРВИ.

8.5. Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция – острое респираторное заболевание, проявляющееся выраженным поражением слизистой оболочки носа и слабыми симптомами интоксикации.

Исторические сведения . Впервые вирусная природа болезни была установлена в 1914 г. W. Kruss при интраназальном заражении добровольцев фильтратами носовой слизи больных так называемыми простудными заболеваниями. В 1960 г. D. А. Tyrrel в лаборатории C. H. Andrewes выделил группу вирусов, получивших наименование риновирусы.

Этиология. Возбудители инфекции относятся к роду Rhinovirus , семейству Picornaviridae, имеют размер 25 – 30 нм. Их геном представлен РНК. Известны две группы риновирусов – НиМ.Риновирусы не имеют группового антигена. Каждый из 113 выделенных серотипов обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязывающим антигеном. Риновирусы хорошо переносят низкие температуры, но быстро инактивируются при нагревании, высыхании и при воздействии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек, у которого вирус содержится в носовом секрете в конце инкубационного и в острый период. Путь передачи – воздушно-капельный. Восприимчивость высокая, заболевают все возрастные группы. Повторные случаи обусловлены различными серотипами вируса.

Риновирусная инфекция встречается в странах с холодным и умеренным климатом, преимущественно в осенне-весеннее время года, в виде спорадических заболеваний и небольших вспышек в семьях и замкнутых коллективах.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Попадая в верхние дыхательные пути,

возбудитель размножается в эпителиоцитах слизистой оболочки носа, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией. Гистологически определяется катаральное воспаление с полнокровием и расширением сосудов, десквамацией эпителия, умеренной инфильтрацией лимфоцитами и моноцитами. У детей воспалительный процесс может наблюдаться в гортани, трахее, бронхах.

Клиническая картина . Инкубационный период – 1 – 6 дней (в среднем 2 – 3 дня). Болезнь начинается внезапно, иногда после познабливания. Развиваются недомогание, тяжесть в голове, заложенность носа, ощущение сухости, саднение в носоглотке. Вскоре появляются обильные серозные, а затем слизистые выделения из носа, чиханье, реже сухой кашель. Температура нормальная или субфебрильная. Общее состояние мало нарушено.

Объективно определяются гиперемия и набухание слизистой оболочки носа, обильная ринорея. У носовых отверстий кожа мацерирована. Иногда наблюдаются инъекция сосудов конъюнктив и склер, слезотечение. Позже развивается herpes labialis et nasalis .

В гемограмме нормальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, СОЭ не повышена. Заболевание длится в среднем 6 – 7 дней.

Осложнения. Встречаются редко и связаны с обострением хронической или присоединением вторичной бактериальной инфекции (гайморит, фронтит, этмоидит, отит, ангина, реже пневмония). У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, с выраженной интоксикацией, более частыми осложнениями.

Прогноз. Благоприятный.

Диагностика. Клинический диагноз устанавливается при наличии выраженного ринита и умеренной интоксикации. Этиологическая диагностика базируется на выявлении вируса методом ОТ-ПЦР или ИФА в назальных смывах или серологическим методом (РСК, ИФА) в

парных сыворотках с использованием в качестве тест-систем набора смеси серотипов вируса, первую сыворотку берут до 5-го дня от начала болезни, вторую – через 2 – 3 нед.

Лечение. Принцип лечения аналогичен терапии других ОРВИ. Этиологическое лечение при доказанной этиологии – дезоксирил интраназально или ингаляционно (препятствует взаимодействию вирусов с клеточными рецепторами) или плеканорил (блокирует риновирусный рецепторсвязывающий домен) внутрь по 200 мг 3 раза в день). При их отсутствии – препараты интерферона, человеческий нормальный иммуноглобулин.

Патогенетическая терапия преследует уменьшение ринореи и отека, также применяют физиотерапевтические методы.

Профилактика. Изоляция больного в домашних условиях. Срок изоляции – 5 дней. Контактным назначают интраназально оксолиновую мазь.

8.6. Реовирусная инфекция

Реовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся поражением верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Изучение реовирусной инфекции (приставка «рео» происходит от слов respiratory enteric orphans ) начато сравнительно недавно. В самостоятельную группу вирусы выделены в 1959 г.

Этиология. Реовирусы относятся к семейству Reoviridae . Они имеют цилиндрическую форму, размер 70 – 80 нм, содержат РНК. Выделенные у людей реовирусы подразделяются на 3 серотипа.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. Путь распространения – воздушно-капельный. Иногда наблюдается фекально-оральный механизм заражения. Восприимчивость к заболеванию более выражена у детей. Обычно реовирусная инфекция встречается спорадически или в виде локальных вспышек в детских коллективах.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 5 дней. Заболевание сопровождается умеренной интоксикацией, сильнее проявляющейся у детей.

Больные отмечают слабость, познабливание, умеренную головную боль, насморк и кашель. У некоторых из них (чаще у детей) появляются рвота и диарея, боли в животе. Температура субфебрильная, реже достигает 38 – 39 °C.

При осмотре определяются инъекция сосудов склер и конъюнктив, диффузная гиперемия зева. У части больных наблюдается полиморфная экзантема. В легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отмечаются урчание, иногда болезненность в правой подвздошной области. Нередко наблюдается увеличение печени.

В гемограмме иногда умеренная лейкопения или лейкоцитоз, СОЭ не повышена. Прогноз. Благоприятный.

Диагностика. Для постановки клинического диагноза обращают внимание на сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Без лабораторных исследований диагностировать реовирусную инфекцию сложно. Специфическая диагностика основана на выделении вируса из слизи носоглотки, фекалий, спинномозговой жидкости в культуре клеток, а также на установлении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках в РТГА и РСК.

Дифференциальная диагностика. Реовирусную инфекцию дифференцируют с ОРВИ другой этиологии, энтеровирусными заболеваниями, микоплазменной инфекцией.

Лечение в основном симптоматическое. Антибиотики назначают только в случаях развития бактериальных осложнений.

Профилактика. Общие меры профилактики аналогичны проводимым при других острых респираторных заболеваниях.

8.7. Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция – зоонозное острое вирусное заболевание, клинически характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, поражением респираторного тракта и

кишечника.

Исторические сведения. Впервые коронавирусы были открыты в 1965 г. D. Tyrrel и M. Bynoe от больного, страдавшего острой респираторной инфекцией. Но в течение 1/3 века новая этиологическая форма респираторной инфекции не привлекала особого внимания со стороны здравоохранения, пока в Южном Китае с ноября 2002 по июль 2003 г. не была зафиксирована вспышка атипичной пневмонии. Новое заболевание получило название тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) или Severe acute respiratory syndrome (SARS). В течение недель ТОРС распространился из Гонконга к началу 2003 г. в 37 стран и, по данным ВОЗ, стал причиной 8273 случаев заболеваний и 775 смертей (летальность – 9,6 %).

Сотрудники CDC (США) изолировали вирус, вызывающий ТОРС из мокроты двух больных атипичной пневмонией, установили схожесть полученного изолята с вирусами семейства Coronaviridae . Серологические методы также подтвердили наличие антител к вирусам этой группы. Возбудитель получил название SARS-связанный коронавирус. Правда, изучение генома вируса показало, что он только частично связан с известными коронавирусами (последовательности нуклеотидов идентичны лишь в 50 – 60 %). Вирус получил название

SARS-CoV.

Всредине 2003 г. экспертами ВОЗ было объявлено о прекращении распространения ТОРС (SARS) в Тайване, остававшемся последним в списке регионов с продолжающейся передачей вируса. Пандемия ТОРС была взята под контроль ценой исключительных по строгости противоэпидемических мер в условиях недостаточного знания о природе заболевания, отсутствия вакцины и эффективных схем этиотропной терапии.

История эпидемии ТОРС и расшифровки ее этиологии свидетельствует, каких успехов в короткий срок можно достичь при целенаправленной комплексной работе ученых мира.

Виюне 2012 г. был выделен новый коронавирус, получивший название MERS-CoV

(Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, или в переводе – средневосточный респираторный синдром коронавирус), так как вирус выявлен как возбудитель респираторных инфекций на Ближнем Востоке. Первый заболевший в июне 2012 г. мужчина из Саудовской Аравии вскоре умер от острой пневмонии и почечной недостаточности. На середину 2013 г. общее число лабораторно подтвержденных случаев инфицирования MERS-CoV достигло 44, включая 22 смертельных. Наибольшее число случаев зафиксировано в Саудовской Аравии, десять из них закончились смертью больных. Распространение вируса затронуло и другие страны Ближнего Востока – Иорданию, Катар, Объединенные Арабские Эмираты, страны Европы – Германию, Великобританию и Францию, а также Тунис. Как отмечает ВОЗ, все европейские случаи заражения прямо или косвенно связаны с посещением стран Ближнего Востока. Из числа зарегистрированных случаев инфекция протекала у некоторых больных в легкой форме, но у большинства пациентов развивалось тяжелое острое респираторное заболевание с высокой температурой, требующее госпитализации и в половине случаев приведшее к смертельному исходу.

В2013 г. ВОЗ экстренно созывает комитет, цель которого определить, представляет ли новый коронавирус, появившийся в 2012 г. на Ближнем Востоке, серьезную опасность для глобального общественного здоровья. Последний раз подобный комитет созывался ВОЗ в 2009 г. для борьбы с пандемией гриппа H1N1.

Коронавирус был обнаружен у 79 жителей стран Ближнего Востока, 42 из них скончались.

В2013 г. заболеваемость вирусом MERS-СoV неуклонно растет. Эксперты отмечают, что большинство зараженных не контактировали друг с другом. Следовательно, резервуаром вируса может являться какое-либо животное, либо вирус способен передаваться от человека к человеку каким-то пока не изученным путем.

Этиология. Коронавирусы – это семейство РНК-содержащих вирусов средней величины (размер вириона составляет от 80 до 220 нм), подразделяемых в зависимости от генетических свойств на 3 группы:

– коронавирусы человека 229Е (HСоV-229E);

– коронавирусы человека OC43 (HCoV-OC43), HL63 (HСоV-HL63), кишечные коронавирусы человека (HECoV – human enteric coronavirus), SARS-CoV (ТОРС-коронавирус человека), MERS-CoV (СВРС-коронавирус человека);

– торавирусы человека (HNoV).

Название семейство получило по той причине, что ворсинки на оболочке вируса по форме напоминают солнечную корону во время затмения. Типовым видом коронавирусов считают вирус инфекционного бронхита птиц, но в семейство входят также коронавирусы человека.

Коронавирусы размножаются в цитоплазме инфицированных клеток, при этом дочерние вирионы появляются через 4 – 6 ч после инфицирования.

Во внешней среде коронавирусы нестойки, разрушаются при температуре 56 °C за 10 – 15 мин.

Коронавирусы преимущественно вызывают респираторные инфекции, у взрослых это инфекции верхних дыхательных путей, у детей могут поражаться бронхи и легкие. Некоторые коронавирусы выделены из фекалий детей с проявлением гастроэнтерита, что свидетельствует о возможности вирусов поражать желудочно-кишечный тракт. Имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.

Точное число вирусов, способных вызывать заболевание у человека, пока неизвестно, так как многие коронавирусы не культивируются в культуре ткани. Репликационный процесс осуществляется в цитоплазме и проходит весьма медленно.

К настоящему времени ученым нескольких исследовательских лабораторий Америки, Голландии и Германии независимо друг от друга удалось полностью расшифровать геном вируса, открытого в 2003 г. и вызывающего ТОРС. Геном вируса представлен полиаденилированной РНК. Гены, кодирующие структурные белки (S – шипа, E – оболочки, M

– мембраны и N – нуклеокапсида), являются характерными для всех коронавирусов. Сравнительный анализ нуклеотидных последовательностей, кодирующих ферменты и структурные белки вируса ТОРС и других коронавирусов, указывает на высокую гомологию данных участков геномов. Вместе с тем различия в соответствующих нуклеотидных последовательностях позволяют провести четкую границу между вирусом ТОРС и другими коронавирусами. Эти различия более характерны для структурных белков, нежели для ферментов, и в целом полученные данные позволяют сделать вывод о возникновении новой группы в составе рода коронавирусов.

Следовательно, вирус ТОРС несет в себе черты рода коронавирусов и в то же время отличается от всех известных представителей этой группы. Несмотря на известную нуклеотидную последовательность генома вируса ТОРС, вопрос о его происхождения до сих пор остается открытым и потенциальный предшественник данного вируса среди коронавирусов животных еще не известен.

Хотя вирус ТОРС продолжают изучать, сегодня установлена его исключительная по сравнению с другими коронавирусами устойчивость к действию факторов окружающей среды. При комнатной температуре вирус способен сохранять жизнеспособность на пластиковых поверхностях до 72 ч, в фекалиях – более 2 сут, а при повышении pH последних (например, при диарее) – до 4 сут. Моча больного ТОРС может содержать живой вирус на протяжении по крайней мере 24 ч. Причем вирус в сроки до 96 ч, находясь вне организма больного, способен вызывать заболевание.

Установлено, что вирус ТОРС является комбинацией птичьих коронавирусов и возбудителей болезней млекопитающих. Вирус сделался опасным для человека за три мутации: первая мутация позволила вирусу перейти с животных на людей, вторая мутация позволила ему передаваться от человека к человеку, третья мутация позволила коронавирусу стабилизироваться и привыкнуть к новому типу носителя. Благодаря генам вируса млекопитающих гибридный возбудитель может заражать людей, а благодаря птичьим – вызывать у них тяжелые заболевания. По-видимому, в случаях, когда таким путем появлялись вирусы гриппа, на Земле возникали самые тяжелые эпидемии (пандемии) в истории человечества.

Вирус чувствителен к ультрафиолетовому излучению, к действию высоких температур: при температуре 56 °C инактивация вируса происходит через 15 мин. Вирус чувствителен к дезинфектантам, он погибает через 5 мин под действием 10 % раствора гипохлорита натрия, формальдегида, 75 % раствора этилового спирта, 2 % раствора фенола.

Новый коронавирус, открытый в 2012 г. и получивший название MERS-CoV, пока изучен

слабо. Специалисты из Боннского медицинского центра в Германии установили, что коронавирус MERS-CoV имеет родственные связи с вирусом SARS и вызывает заболевание со сходной клинической картиной.

Полагают, что новый коронавирус и SARS используют разные рецепторы, но MERS-CoV может использовать рецепторы на поверхности клеток легких человека, что делает его более инфекционным, чем SARS. MERS-CoV легко поражает клетки дыхательного эпителия и размножается в них быстрее, чем вирус SARS. Вирусологи выяснили, что вскоре после того, как MERS-CoV внедряется в клетки легких, он, так же как и вирус SARS, вызывает изменения в регуляции клеточных генов, но делает это в больших масштабах. Врожденный иммунитет слабо отвечает как на тот, так и на другой вирус, однако MERS-CoV оказался чувствителен к интерферону – фактору приобретенного иммунитета.

Эпидемиология. Коронавирусы – давно известное семейство вирусов, подразделяющееся на три группы. Представители первой (возбудители перитонита собак, кошек, инфекционного гастроэнтерита свиней, человеческий коронавирус 229E и др.) и второй (возбудители гепатита кошек, собак, человеческий коронавирус OC43 и др.) вызывают заболевания у млекопитающих, а третьей – только у птиц. У человека до появления вируса ТОРС представители этого семейства (человеческие коронавирусы 229E, OC43) считались возбудителями нетяжелых респираторных вирусных заболеваний.

Источником инфекции HCoV является больной человек, SARS-CoV – обезьяны, включая гималайских пальмовых циметин, реже – птицы и ряд домашних и диких животных, источник MERS-CoV пока не уточнен. Механизм передачи – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой и фекально-оральный. К факторам передачи относятся выделения носоглотки, рвотных масс, фекалий больного, фекалии птиц и животных. Вызываемые коронавирусами HСоV-229E, HCoV-OC43, HСоV-HL63, HECoV (human enteric coronavirus)

заболевания распространены повсеместно. ТОРС в основном был распространен в Юго-Восточной Азии, MERS-CoV – в Средне-Восточной Азии (Аравийский полуостров).

Этапы эпидемии ТОРС: а) ноябрь 2002 г. – диагностированы первые случаи среди людей; б) март 2003 г. – ВОЗ была объявлена «глобальная тревога» в связи с распространением атипичной пневмонии; в) апрель 2003 г. – ВОЗ было объявлено, что этиологическим агентом «атипичной пневмонии» является вирус SARS, относящийся к семейству коронавирусов, но не родственный ни одному из известных штаммов этого вируса.

Первые случаи ТОРС были выявлены в южнокитайской провинции Гуандун (Китай), заболевание распространялось от больного к членам семьи и среди медработников, обслуживающих больных и членов семьи. За короткий срок (с 16 ноября 2002 г. по 9 февраля 2003 г.) было зарегистрировано 305 случаев заболевания, из них 5 с летальным исходом. При этом около 30 % заболевших составлял персонал клиник, в которых находились на лечении больные новым инфекционным заболеванием. Затем заболевание из первичного очага распространилось на Вьетнам, Сингапур, Таиланд, Гонконг, Канаду, Tайвань, Соединенные Штаты. Наибольший рост количества заболевших происходит в апреле 2003 г., когда было зарегистрировано более 4000 новых случаев на территории 29 стран, в том числе Африки и Южной Америки.

В начале 2003 г. исследователи из Гонконга выделили от больных ТОРС вирус из семейства Coronaviridae. Аналогичные данные были получены лабораториями США и Германии. Через месяц М. Смит завершил секвенирование РНК вируса, а ВОЗ подтверждает роль новой разновидности коронавируса как возбудителя ТОРС.

Эксперты по глобальным эпидемиям призвали мировые правительства предпринять все возможное, чтобы не допустить распространения угрозы, которую представляет собой ТОРС, допуская, что болезнь может быть гораздо опаснее СПИДа ввиду того, что она распространяется чрезвычайно быстро.

Основной способ распространения ТОРС связан с контактом с респираторными секретами больного ТОРС. На основании полученных тест-систем в ПЦР было установлено, что вирус постоянно присутствует у больных ТОРС и его нет у здоровых лиц. У больных наибольшая концентрация вирусной РНК (до 100 млн молекул в мл) обнаружена в слюне и весьма низкий ее уровень определяется в плазме крови в течение острой стадии и в испражнениях в стадии

выздоровления. Наличие вируса в высоких концентрациях в слюне соответствует высокому уровню контагиозности болезни и объясняет основной путь передачи. Обнаружение вируса в испражнениях в стадии реконвалесценции сближает этот вирус с другими представителями группы кишечных коронавирусов. Кроме того, сравнительная устойчивость вируса во внешней среде допускает фекально-оральный механизм передачи, хотя этот механизм передачи не играет ключевой роли.

Вопрос о роли животных в распространении ТОРС, как и о происхождении первого случая заболевания, по-прежнему остается открытым. Полагают, что инфицированный человек на протяжении инкубационного периода не представляет опасности для окружающих, он становится источником инфекции при наличии клиники болезни.

Факторами риска развития ТОРС являются:

–работа в медицинском учреждении;

–близкий и/или продолжительный контакт с больным ТОРС, с его респираторными секретами, фекалиями или биологическими жидкостями;

–пожилой возраст;

–мужской пол;

–наличие сопутствующих заболеваний.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Болезни, вызываемые коронавирусами,

включают:

–инфекции дыхательных путей;

–инфекции желудочно-кишечного тракта, встречающиеся главным образом у детей моложе 12 мес.;

–некоторые неврологические синдромы.

У человека доминирует респираторный вариант коронавирусной инфекции. Механизм развития патологического процесса при ТОРС схематически представлен на рис. 17.

Клиника. Клиническая картина при коронавирусной инфекции, вызванной коронавирусами HCoV-229E и HCoV-OS43, не отличается от других ОРВИ.

Инкубационный период болезни длится от 2 до 10 дней (в отдельных случаях до 16 сут и более). Для клиники характерны лихорадка, сухой кашель, одышка, головная боль, явления гипоксии. В крови выявляется лейкопения, лимфопения, умеренное повышение активности АЛТ (последнее свидетельствует, что репликация вируса осуществляется не только в ткани легких).

Почти у всех больных заболевание начинается с лихорадки (98 %). Кашель и миалгия выявляются у половины больных, ринорея – у каждого четвертого, в 20 % случаев больные жалуются на боль в горле, в 10 % – нарасстройство стула.

Особенности коронавирусного заболевания, вызванного SARS-CoV. Заболевание начинается остро по гриппоподобному типу: высокая температура, головная боль, кашель, артралгии, миалгии. Первая фаза может длиться от 3 до 7 сут. Заболевания средней тяжести и тяжелые формы связаны с развитием коронавирусной пневмонии. Процесс быстро поражает нижний отдел респираторного тракта и характеризуется развитием долевой, многоочаговой или сливной пневмонии. Состояние больного ухудшается, температура снижается до субфебрильных цифр, потом резко повышается до 39 – 40 °C, появляются упорный непродуктивный кашель, затруднение дыхания, прогрессирующе нарастают симптомы дыхательной недостаточности. Иногда физикальные изменения не определяются, но могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы и определяться участки притупления перкуторного звука. У большинства больных дальнейшее состояние улучшается и наступает выздоровление, но в 10 – 20 % болезнь прогрессирует с развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Для SARS не характерны реакция корней легких, увеличение медиастинальных лимфатических узлов, выпот в плевральную полость и распад легочной ткани. В табл. 24 представлена частота основных симптомов ТОРС.

Рис. 17 . Механизм развития патологического процесса при ТОРС

Таблица 24

Частота наиболее характерных симптомов ТОРС

При аускультации у 1/3 больных выслушиваются в легких хрипы и, как характерно для атипичных пневмоний, у всех больных воспаление легких подтверждается рентгенологически.

Наличие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки является типичным для ТОРС уже в острой лихорадочной фазе болезни и отмечается в 70 – 80 % случаев.

Вначале появляется небольшое негомогенное затемнение, одно– или двустороннее. Через 1 – 2 дня инфильтрация легочной ткани может приобрести генерализованный (очагово-сливной) характер. Но для ТОРС не характерно развитие плеврального выпота, деструкции легочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии.

Четкие рентгенологические изменения могут не соответствовать умеренно выраженной клинике и/или акустической симптоматике.

Иногда рентгенологические изменения в легких на момент появления лихорадки могут отсутствовать, описаны случаи ТОРС без рентгенологических признаков легочной инфильтрации на протяжении всего заболевания.

Примерно у половины инфицированных коронавирус вызывает отчетливо выраженное заболевание. У 10 % пациентов заболевание протекает в очень тяжелой форме и приводит к

летальному исходу.

Условно выделяют три фазы болезни. Первая фаза, или период продрома, продолжается 3

– 7 сут и характеризуется лихорадкой, мышечными болями, зачастую ознобом, непродуктивным кашлем, головной болью и оглушенностью. В этот период респираторные симптомы выражены слабо. Обычно на 2 – 7-е сутки появляется непродуктивный кашель. При проведении адекватной терапии, рекомендуемой экспертами ВОЗ, у части пациентов к концу первой недели все симптомы заболевания разрешаются полностью.

При прогрессировании болезни спустя 3 – 7 дней от ее начала процесс переходит во вторую фазу заболевания, характеризующуюся нарастанием выраженности респираторных симптомов: у больных усиливается кашель, появляются затрудненное дыхание и одышка. В 80 % случаев появляются или прогрессируют рентгенологические изменения в легких. Иногда у больных появляется диарея.

На 10 – 15-е сутки после появления симптомов наблюдается сероконверсия. У 10 – 20 % больных возникает необходимость проведения интенсивной терапии. У половины таких пациентов развивается тяжелая острая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

Третья фаза начинается на 7 – 8-й день болезни и в 85 % случаев характеризуется новым пиком лихорадки. У 80 % пациентов отмечается ухудшение рентгенологической картины, у 45 % – прогрессирование респираторных симптомов. Лабораторное обследование выявляет лейкопению (у каждого четвертого больного), лимфопению (в 40 – 70 %), тромбоцитопению (в 40 %), повышение активности трансфераз (у 1/3 больных).

Та же клиника во многом характерна для заболевания, вызванного вирусом MERS-СoV, но в более тяжелой форме. У большинства людей, которые были инфицированы вирусом, вызывающим MERS-CoV, развилось тяжелое острое респираторное заболевание с симптомами лихорадки, кашля и недостаточности дыхания. Половина из них умерла. Небольшое число больных имели среднюю степень поражения респираторного тракта. На май 2013 г. из 50 выявленных в мире больных умерло 27, в том числе 38 заболевших приходится на Саудовскую Аравию, из которых умер 21 больной.

Таким образом, SARS – тип коронавируса, выделенного в 2003 г., отдаленно связан с новым вирусом, MERS-CoV. Вирусы одного семейства, вызывают тяжелые симптомы, но SARS характеризуется еще мышечными болями и ознобом. Главная разница между двумя вирусами состоит в том, что MERS-CoV не передается так же легко, как вирус SARS.

Диагностика. Клиническая диагностика коронавирусной инфекции затруднена, так как отсутствуют какие-либо симптомы, отличные от других ОРВИ. Диагностировать SARS и MERS-CoV помогает эпидемиологический анамнез (пребывание в регионе их распространения) и тяжелое течение с клиникой острого респираторного синдрома, выраженной интоксикацией, гиперпирической лихорадкой, признаками интерстициального отека легких, полиорганной недостаточностью.

Этиологическая диагностика коронавирусной инфекции базируется на ОТ-ПЦР и ИФА, материалом для исследования служат слизь из зева, мокрота, кровь, моча и кал.

Серологическая диагностика имеет ретроспективное значение, при этом используют следующие методы исследования: ИФА (позволяет определять наличие IgM и IgG, достоверные положительные результаты отмечаются в среднем через 21 день после появления симптоматики болезни), РСК, РНГА (диагностические титры антител появляются с 5-го дня от начала болезни).

Появление антител к коронавирусу в динамике наблюдения свидетельствует о перенесенном или переносимом заболевании, а отсутствие антител через 21 сут после появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не переносил коронавирусную инфекцию.

Лечение. Современная терапия легкого и средней тяжести течения коронавирусной инфекции не отличается от принципов терапии других ОРВИ. Но остается проблемой терапия

SARS и MERS-CoV.

Лечение тяжелых форм коронавирусных заболеваний, включая SARS, основано на использовании противовирусных препаратов: рибавирина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов (плазма крови людей, переболевших SARS); для предупреждения

бактериальных осложнений применяются антибиотики (бета-лактамные, фторхинолоны, цефалоспорины, тетрациклины). В качестве основного противовирусного препарата для лечения ТОРС (SARS) используется рибавирин, обладающий противовирусной активностью, в том числе и по отношению к коронавирусам. Его назначают в дозе 10 мг/кг через 8 ч во внутрь (или внутривенно) в течение 7 – 10 дней. Чаще рибавирин сочетают с α-интерфероном и нередко в комплексе со стероидными гормонами.

За рубежом принята схема лечения: рибавирин в дозе 8 мг/кг через каждые 8 ч в вену в течение 10 дней и гидрокортизон по 100 мг через каждые 6 ч.

Показанием к включению в терапию кортикостероидов являются:

–прогрессивное ухудшение клинических симптомов;

–прогрессивное ухудшение рентгенологических данных;

–снижение насыщения крови кислородом;

–длительная лимфопения.

ВКитае хорошие результаты получены при введении тяжелым больным плазмы от переболевших атипичной пневмонией.

Впоследнее время усиленно исследуется эффективность глицирризина (glycyrrhizin ) – вещества, выделенного из корня солодки (Glycyrrhiza glabra ). Препарат обладает доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Эффективность глицирризина при СПИДе, вирусных гепатитах В и С, а также многих других вирусных инфекциях была продемонстрирована в ряде исследований. Немецкие ученые, изучая эффективность различных

противовирусных препаратов против ТОРС in vitro (6-азауридин, пиразофурин, микофеноловая кислота, рибавирин и глицирризин), нашли, что в наибольшей степени репликацию вируса угнетал глицирризин, и не выявили какого-либо эффекта рибавирина.

Прогноз. По расчетам экспертов ВОЗ, летальность при SARS в среднем составляет 15 % с колебаниями в различных возрастных группах от 0 до 50 %, при MERS-CoV – cвыше 50 % от всех заболевших.

Погибают больные на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. Факторами риска и показателями возможного тяжелого течения и осложнений, требующих интенсивной терапии и вентиляционной поддержки, являются:

–пожилой возраст;

–выраженная лимфопения;

–повышение активности АЛТ;

–позднее начало лечения стероидами.

Профилактика. Экспертами ВОЗ были разработаны основные принципы профилактики ТОРС:

–запрещение для посещения регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции;

–строгий противоэпидемический контроль лиц, возвращающихся из регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции (выявление лиц с повышением температуры, признаками инфекции дыхательных путей и пищеварительного тракта, обработка транспортных средств дезинфекционными средствами);

–использование индивидуальных масок однократного применения в случае необходимости контакта с лицами, подозрительными в отношении развития инфекции.

Каждый прибывший из неблагополучных по ТОРС регионов в случае повышения температуры тела и появления симптомов респираторной инфекции в течение 10 дней (максимальный срок инкубационного периода) должен обратиться к врачу для своевременной диагностики болезни и лечения.

Как отмечает ВОЗ, основной вывод по профилактике MERS-CoV – нельзя путешествовать

внекоторые страны, связанные с этим заболеванием.

Министерство здравоохранения Саудовской Аравии предостерегает пожилых и больных мусульман воздержаться от участия в хадже, а причина этой рекомендации – распространение нового коронавируса MERS-CoV: на территории королевства на июль 2013 г. выявлено 65 случаев заболевания, 38 из них закончились летальным исходом.

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1.Для каких нозологических форм ОРВИ характерно сочетание следующих симптомов: а) высокая температура, головная боль, миалгия, трахеит, непродуктивный насморк; б) субфебрильная температура, ларингит, ринит; в) высокая температура, увеличение миндалин, лимфатических узлов, фарингит?

2.Какие симптомы не характерны для аденовирусной инфекции: а) высокая температура; б) фарингит; в) ринит; г) лимфаденопатия; д) артриты?

3.При какой ОРВИ назначают ремантадин: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция?

4.Для какой ОРВИ характерен трахеит: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция; д) респираторно-синцитиальная инфекция?

5.Проведите дифференциальную диагностику между аденовирусной инфекцией и дифтерией.

6.При какой ОРВИ наблюдается осложнение ложный круп: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция?

7.Какой симптом не характерен для парагриппа: а) лимфаденопатия; б) кашель; в) насморк; г) осиплость голоса; д) повышение температуры тела?

8.Наиболее характерный симптом для риновирусной инфекции: а) обильные водянистые выделения из носа, чихание; б) пленки в носу; в) гипертермия; г) ложный груп; д) трахеит?

9.Перечислите нозологические формы, относящиеся к ОРВИ, и укажите locus minoris для каждой из них.

10.Что понимается под названием «птичий грипп»?

11.В чем различие понятий «ОРЗ» и «ОРВИ»?

12.Опишите клинику ТОРС.

Глава 9. ВИРУСНЫЕ И ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

9.1. Полиомиелит

Полиомиелит (Poliomyelitis : polios – серый, myelos – спинной мозг) (син.: болезнь Гейне – Медина, детский церебральный паралич) – острая энтеровирусная инфекция, которая варьирует по тяжести клинических проявлений от легкого заболевания без какой-либо симптоматики до тяжелых параличей с развитием инвалидности. До конца 50-х гг. ХХ в. полиомиелит был грозной болезнью, эпидемии которой в разных странах уносили многие тысячи жизней. Из числа заболевших около 10 % погибали, а еще 40 % становились инвалидами.

Исторические сведения. Полиомиелит в виде спорадических случаев известен с древних времен. С середины XIX в. отмечались локализованные вспышки в отдельных странах (Швеция, США, Дания, Германия), а с середины XX в. полиомиелит стал грозной эпидемической болезнью, охватившей американский и европейский континенты. Систематическое описание полиомиелита приведено немецким ортопедом Я. Гейном, который в 1840 г. описал «детский спинальный паралич». В 1887 г. шведский врач К. О. Медин наблюдал вспышку «эпидемического детского полиомиелита» в Стокгольме. За выделение вируса полиомиелита Д. Эндерс, Т. Уэллер и Ф. Робинс получили Нобелевскую премию в 1949 г. В 1952 г. Д. Солк создал первую в мире инактивированную вакцину, а А. Сэбин в 1955 г. – живую аттенуированную вакцину, после чего началась повсеместная иммунизация населения. Это привело к прекращению эпидемий полиомиелита. В 1977 г. Д. Солк в содружестве с Голландским королевским институтом вакцин и Институтом Мерье (Франция) создал новый, усиленный вариант инактивированной вакцины.

Этиология. Возбудитель полиомиелита относится семейству Picornaviridae , роду Enterovirus и представлен I – III серотипами. Вирус устойчив во внешней среде, длительно (до