53. Эхокардиография как метод оценки функционального состояния сердца. Фракция выброса левого желудочка в норме.

Эхокардиография (ЭХОКГ) - метод визуализации полостей и внутрисердечных структур сердца с помощью отраженных ультразвуковых волн. Среди современных методов исследования сердечно-сосудистой системы эхокардиография занимает особое место благодаря безопасности, относительной простоте, доступности и большой информативности.

В настоящее время используют три основных режима: одномерный, двухмерный и допплеровский, которые взаимно дополняют друг друга и применяются, как правило, в комплексе. Двухмерный режим позволяет получить изображение сердца в разрезе и визуально оценить внутреннее строение его. Одномерный режим способен показать быстрые движения различных структур сердца, прежде всего, клапанов. Допплеровский режим отображает движение внутрисердечных потоков крови.

В основе эхокардиографического метода лежит ультразвуковая локация, т.е. восприятие внутренними структурами сердца отраженных ультразвуковых импульсов. Для исследования сердца у взрослых людей обычно применяется ультразвук с частотой колебаний 2,25-3,5 МГц. При таких частотах обеспечивается хорошая фокусировка ультразвукового луча, а также оптимальное отражение его от исследуемых структур.

Порядок проведения эхокардиографии: исследование проводят в положении больного на спине или левом боку, ультразвуковой датчик располагают в 3-5 м/реберье по левому краю грудины. В М - режиме используют четыре стандартные позиции датчика. Методика УЗ - исследования

Во время проведения эхокардиографии больной находится в горизонтальном положении на спине с приподнятым изголовьем или на левом боку. Для обеспечения безвоздушного контакта между датчиком и поверхностью кожи применяют ультразвуковой гель, глицерин или вазелиновое масло.

При одномерной ЭХОКГ датчик устанавливают в 3 - 5 межреберье у левого края грудины в области «акустического окна». При этом ультразвуковой луч из одной и той же точки локации последовательно направляется на различные структуры сердца. Положение внутрисердечных структур определяет ту или иную стандартную позицию.

Первая стандартная позиция: в зону локации попадает часть правого желудочка (ПЖ) и полость левого желудочка (ЛЖ) на уровне хорд митрального клапана (МК).

Вторая стандартная позиция: в зоне локации - ЛЖ на уровне створок МК и часть ПЖ.

Третья стандартная позиция: регистрируются полость ПЖ, МЖП, основание передней створки МК и часть полости левого предсердия (ЛП).

Четвертая стандартная позиция: луч проходит через выходной тракт ПЖ, корень аорты (Ао), аортальный клапан (АК) и полость ЛП.

Постепенный переход датчика от 1 к 4 позиции (от верхушки к основанию сердца) называется М-сканированием

Нормальные значения фракции выброса левого желудочка равняются: для мужчин – 52-72%, для женщин – 54-74%; незначительное снижение фракции выброса: 41-51 % для мужчин и 41-53 % для женщин

54. Интракардиальная регуляция нагнетательной функции сердца. Регуляция межклеточных взаимодействий. Внутрисердечные периферические рефлексы.

Интракадиальная регуляция работы сердца (саморегуляция работы cor)

Осуществляется при изменении состояния сердечной мышцы:

Миогенные регуляторные механизмы: 1 – гетерометрическая регуляция; 2 – гомеометрическая регуляция.

1 – увеличение исходной длины волокон миокарда без изменения напряжения сопровождается увеличением силы их сокращения. Это явление открыто Франком-Старлингом и формулируется как закон Франка-Старлинга или «закон сердца». В условиях целого органа – растяжение стенки полости сердца в диастолу дополнительным объемом крови увеличивает силу последующего сокращения. Механизм: чем больше растянут миокард, тем больше в каждой миофибрилле выдвинуты актиновые нити из промежутков между миозиновыми, тем больше освобождается активных актиновых центров для последующего образования актомиозинового комплекса – т.е. расстояние «вдвижения» будет увеличиваться. При этом в артериальную систему перекачивается то количество крови, которое притекает к нему в диастолу. Кроме этого, постоянная тренировка сердца увеличенным притоком крови (у спортсменов в условиях тренировок) изменяет скорость метаболических процессов – происходит усиленный синтез сократительных белков параллельно с интенсивностью их расходования. Это приводит к физиологическому разрастанию миокарда – рабочая гипертрофия сердца. Описанный механизм регуляции работы сердца является гетерометрическим. Процесс же разрастания сердца в условиях длительных физических нагрузок – внутриклеточными механизмами регуляции.

2 – Если миокард «нагружать» повышенным давлением в дуге аорты, то без изменения исходной длины кардиомиоцитов возникает дополнительное напряжение в них для преодоления дополнительного сопротивления при выходе из сердца в большой круг кровообращения. В результате возникает усиление мышечного сокращения – эффект Анрепа – а в основе его лежит гомеометрическая регуляция работы сердца: сила сокращения миокарда желудочков возрастает пропорционально повышению сопротивления в артериальной системе (давлению крови). Усиление сердечных сокращений по механизму гомеометрической регуляции происходит и под влиянием катехоламинов – НА и А. Эти гормоны улучшают селективную проницаемость кардиомиоцитов для ионов кальция, в результате количество образующихся актомиозиновых комплексов в условиях сокращения миокарда возрастает, что увеличивает силу сердечных сокращений.

Независимо от исходной длины кардиомиоцитов, при нарушении креаторных связей (межклеточные нексусные связи и связи между соединительнотканными клетками миокарда и рабочими миоцитами – межклеточные взаимодействия) нарушается синхронное вовлечение в сокращение миокарда предсердий или желудочков. Возникают сердечные аритмии, в условиях которых не достигается оптимального уровня кровенаполнения артериальной системы.

Описанные гетерометрический и гомеометрический механизмы регуляции работы сердца всегда приводят к усилению силы сердечного сокращения и не предохраняют артериальную систему от внезапного увеличения давления крови. В действительности же такая защита возникает в условиях внутрисердечных периферических рефлексов

Внутрисердечные периферические рефлексы осуществляются на основе внутрисердечных рефлекторных дуг: центры этих рефлексов находятся в интрамуральных ганглиях сердца. Они представляют совокупность тел эфферентных, афферентных и вставочных нейронов. Дендриты афферентных нейронов образуют в своих окончаниях рецепторы растяжения, которые находятся в кардиомиоцитах и в стенках коронарных сосудов. Аксоны эфферентных нейронов иннервируют сократительный аппарат миокарда и гладкомышечные элементы стенок коронарных сосудов.

Регуляция работы сердца на основе внутрисердечных периферических рефлексов обеспечивает изменение сердечной деятельности в условиях:

а) незначительного повышения кровенаполнения одного из отделов сердца. Согласно закону «сердца» в этих условиях должно произойти усиление сокращения миокарда этого же отдела сердца. В действительности, рефлекторно происходит усиление мышечного сокращения миокарда и соседнего отдела. Например: увеличение кровенаполнения полости правого предсердия приводит к увеличению силы сокращения не только правого предсердия, но и к усилению сокращения левого желудочка. Это «освобождает» место для притекающей крови из малого круга кровообращения в «левое сердце» и ускоряет ее выброс в большой круг кровообращения.

б) в условиях переполнения камер сердца в диастолу сила сердечного выброса уменьшается. Это предотвращает мощный «удар» давления в артериальной системе (расчетное – до 400 мм рт.ст.), при этом происходит задержка части крови в сердце, что уменьшает последующий венозный приток крови к сердцу. В результате давление в артериальной системе нормализуется и происходит оптимальное кровоснабжение органов по большому и малому кругам кровообращения.