Синдром нарушения проводимости.

Критерий

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокада)

Внутрижелудочковые блокады

Дисфункция синусового узла

Классификация

По степени: • 1 ст. (PQ>200 мс) • 2 ст. тип I Мобитц (прогрессирующее удлинение PQ) • 2 ст. тип II Мобитц (внезапные выпадения QRS без удлинения) • 3 ст. (полная диссоциация)

По анатомии: • Однопучковые (БПНПГ/БЛНПГ) блокада правой и левой ножек пучка гиса • Двухпучковые (БПНПГ+Левой ножки) • Трехпучковые По длительности: • Постоянные • Преходящие По выраженности: • Неполные • Полные

Основные формы: • Синусовая брадикардия (<50 уд/мин) • СА-блокада (I-III ст.) • Остановка СУ (>3 сек) • Бради-тахисиндром Варианты: • Хронотропная недостаточность • Посттахикарди- тическая пауза

Этиология

Обратимые: • Гиперкалиемия (>5.5 ммоль/л) • Ишемия миокарда (нижний ИМ) • Лекарства (β-блокаторы, верапамил) Органические: • Идиопатический фиброз • Кальциноз фиброзного кольца • Врожденные аномалии

Структурные: • ИБС (особенно передний ИМ) • Гипертрофия ЛЖ (>14 мм) • Кардиомиопатии Функциональные: • Гиперкалиемия • Блокада натриевых каналов (прием антиаритмиков I класса)

Первичные: • Дегенерация СУ (старческий фиброз) • Ишемия (ПКА) Вторичные: • Гипотиреоз (ТТГ>10 мЕд/л) • Гипотермия (<35°C) • Гиперкапния (pCO2>50 мм рт.ст.) • Лекарства (дигоксин при уровне >2 нг/мл)

Диагностика

ЭКГ-критерии: • 1 ст.: PQ>200 мс без выпадений • 2 ст. тип I: нарастание PQ до выпадения QRS • 2 ст. тип II: фиксированный PQ с внезапными выпадениями • 3 ст.: полная диссоциация P и QRS (ЧСС предсердий > желудочков) Дополнительно: • ЭФИ (удлинение AH-интервала) • ЭхоКГ (структурные изменения)

ЭКГ-признаки БПНПГ: • QRS≥120 мс • RSR' в V1-V2 • Депрессия ST в V1-V3 БЛНПГ: • Широкие зубцы R в I, aVL, V5-V6 • Депрессия ST в левых отведениях Важные нюансы: • Альтернирующая блокада - маркер тяжелого поражения • Преходящая блокада при тахикардии - феномен Ашмана

Критерии СССУ: • Паузы >3 сек (при холтере) • Макс. ЧСС на нагрузке <100 уд/мин • Время восстановления СУ >1500 мс Методы: • Суточное мониторирование (обязательно!) • Проба с атропином (патологично если ЧСС<80 после 0.04 мг/кг) • ЭФИ: корригированное время восстановления СУ>550 мс

Клинические проявления

1 ст.: обычно бессимптомно 2 ст.: тип I: может проявляться слабостью 2 ст.: тип II и 3 ст.: • Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (внезапная потеря сознания) • СН (при ЧЖС<40 уд/мин) • Олигурия (из-за снижения сердечного выброса)

Изолированные блокады: • Часто бессимптомны • Могут выявляться случайно на ЭКГ Трехпучковые: • Головокружения • Синкопальные состояния • Признаки СН (одышка, отеки) Особый случай: • Блокада левой ножки + АВБ 1 ст. = высокий риск полной блокады

Типичные симптомы: • Церебральные (головокружение, синкопе) • Кардиальные (одышка, слабость) • Аритмические (ощущение перебоев) Опасные проявления: • Синкопе с травмами • Остановка сердца при паузах >6 сек • Тромбоэмболия на фоне бради-тахисиндрома

Лечебная тактика

1 ст.: • Наблюдение • Отмена провоцирующих препаратов 2 ст. тип II и 3 ст.: • Экстренная временная ЭКС при ЧЖС<40 с симптомами • Плановая имплантация постоянного ЭКС (электрокардиостимулятор) (класс I показаний) Важно! • Атропин 0.5-1 мг в/в (только при узловых блокадах) • Изопреналин (бета-адреномиметик) 2-20 мкг/мин как "мост" до ЭКС

Тактика зависит от типа: • Изолированные - лечение основного заболевания • Двухпучковые + синкопе - рассмотреть ЭКС • Альтернирующие (перемежающиеся) - показание к ЭКС Важные нюансы: • БПНПГ + отклонение ЭОС влево = эквивалент двухпучковой

Консервативное: • Отмена "брадикардических" препаратов • Лечение основного заболевания Хирургическое: • Постоянная ЭКС при: - Синкопе/пресинкопе - Паузы >3 сек - Хронотропная некомпетентность Особые случаи: • При бради- тахисиндроме: ЭКС + антиаритмики • Двухкамерная стимуляция предпочтительнее однокамерной