Вопросы для экзамена по пропедевтики внутренних болезней

для лечебного факультета

«ПРОПЕД НА НОЧЬ» или краткий курс пропеда

Создано энтузиастами-студентами

Тужилкиным А.Ю

При поддержке

Владыкина Д.Н, Логово пимузавра

ссылка на Логово

Нижний Новгород 2025 г.

©VertParisien, 2025

Общие вопросы

1. Анамнез как метод исследования. Роль Захарьина, Понятие о деонтологии.

Анамнез

Анамнезом называют метод получения данных о больном путем расспроса, дословно переводится «назад к памяти, через память»; опуская детали – «анамнез» можно перевести как «воспоминание».

Правила сбора анамнеза

1. Сначала дать возможность рассказать историю заболевания самому больному и внимательно выслушать больного.

2. Затем детализировать жалобы больного, но не ставить прямых вопросов.

3. Разговаривать на доступном больному языке.

4. Интимные сведения собирать наедине с больным.

План сбора анамнеза

1. Жалобы больного (основные и второстепенные)

2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

3. Перенесенные заболевания

4. Аллергологический анамнез

5. Семейный анамнез и наследственность

6. История жизни больного (anamnesis vitae)

Очень важно, особенно вначале, чтобы больной свободно высказался обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения больным жалоб может дать очень важные диагностические сведения. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности. От этого может зависеть и то, как врач будет оценивать жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.

Следует помнить, что сбор анамнеза – это изначально врачебная деятельность и она не может быть передоверена кому или чему-либо, т.е. возложена на вспомогательный персонал или осуществлена путем заполнения трафаретного опросника.

Жалобы больного необходимо подразделять на основные и второстепенные.

К основным жалобам относятся те, которые наиболее типичны для данного заболевания, обычно это те жалобы, которые привели больного к врачу. Они являются субъективными признаками данной болезни. Однако у больного могут быть и второстепенные жалобы, отражающие нарушение общего состояния или свойственные сопутствующему заболеванию (не тому, которое в настоящее время привело больного к врачу). Следует отметить, что жалобы, классифицированные в настоящее время как второстепенные, через какое-то время могут стать главными. Так, при госпитализации больного по поводу пневмонии, характерные для нее жалобы, естественно, рассматриваются как главные, а, скажем, имеющиеся также нарушение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области, вероятно, как второстепенные. Однако после выздоровления от пневмонии при последующем выявлении у этого же больного рака желудка те же самые жалобы на нарушение аппетита и дискомфорт в эпигастрии становятся уже главными жалобами, так как являются симптомами другого заболевания.

Жалобы должны быть тщательно детализированны. Под детализацией подразумеваюся подробная характеристика жалоб. Это касается как основных, так и второстепенных жалоб, но в первую очередь и максимально подробно должны быть детализированы основные жалобы. Детализация осуществляется путем задавания вопросов. Эти вопросы могут быть прямыми и косвенными наводящими.

Так, при детализации кардиалгии (боли в области сердца) выясняют следующее:

1. локализация боли

2. характер боли

3. иррадиация боли

4. продолжительность боли

5. чем провоцируется боль

6. что купирует боль

7. чем боль сопровождается.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.

При истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) обращают внимание на причину болезни. При этом надо постараться выяснить, с чем сам больной связывает свое заболевание.

Завершать раздел «История настоящего заболевания» надо всегда описанием настоящего ухудшения состояния больного, тем, что его сейчас привело в клинику, как сейчас он был доставлен в больницу.

В разделе «история жизни больного» (anamnesis vitae) выясняют следующее:

1. младенчество, детство, юность

2. бытовой анамнез

3. трудовой анамнез

4. половой анамнез

5. вредные привычки (привычные интоксикации).

Роль Г.А. Захарьина

-Захарьин строил сбор анамнеза не как свободный рассказ больного, а как целеустремлённый расспрос в виде ряда чётко задаваемых вопросов.

-Подчёркивал ведущую роль анамнеза в диагностике, считал, что 50% диагноза можно поставить на основе опроса.

- Подчеркивал необходимость выявления связи между условиями жизни и заболеванием

- Ввел понятие "захарьинские зоны" - участки кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов

Деонтология

(в дословном переводе означает «учение о долге») — это комплекс этических норм и принципов, которыми руководствуется медицинский работник. Она включает в себя профессиональные, морально-этические и правовые принципы и правила, составляющие понятие «долг медицинского работника».

1. Основные принципы:

- Медицинская конфиденциальность

- Информированное согласие

- Приоритет интересов пациента

2. Особенности врачебной этики:

- Правила общения с умирающими больными

- Тактика ведения пациентов с ВИЧ, онкологическими заболеваниями

- Этика взаимоотношений в медицинском коллективе

2. Осмотр больного. Сознание больного и виды его нарушения. Положение больного - активное, пассивное, вынужденное, виды вынужденных положений. Телосложение, типы конституции. Ожирение и похудание, причины. Изменения роста. Изменения окраски кожных покровов, видимых слизистых при различных заболеваниях (бледная, красная, синюшная, желтушная, бронзовая и др., кожные высыпания). Осмотр головы, лица, ротовой полости и зева, шеи, грудной клетки, живота, конечностей.

Сознание и его нарушения:

Обнубиляция — лёгкое нарушение сознания, когда на несколько секунд или минут сознание как бы затуманивается, но ориентировка в окружающем и собственной личности не нарушается.

Сомноленция — более длительное (часы, реже дни) состояние, напоминающее дремоту, при этом ориентировка не нарушена.

Оглушение — повышение порога чувствительности для всех внешних раздражений, восприятие и переработка информации затруднены, больные равнодушны к окружающему, обычно неподвижны.

Сопор — глубокая степень оглушения, больной обездвижен, у него не удаётся вызвать ответных реакций, за исключением болевой, реакции зрачков на свет, конъюнктивальных и корнеальных рефлексов (рефлекс смыкания век при легком прикосновении (мягкой бумажкой или ватой) к роговице глаза.)

Кома — полное выключение сознания, глубокая степень расстройства сознания, больные не реагируют на окружающее, даже на болевые раздражители, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, нередко появляются патологические рефлексы.

Нарушения сознания (по степени угнетения):

1. Оглушение (умеренное и глубокое)

2. Сопор (реакция только на сильные раздражители)

3. Кома (шкала Глазго):

- Умеренная (8-10 баллов)

- Глубокая (5-7 баллов)

- Терминальная (3-4 балла)

Сознание – это способность человека адекватно воспринимать окружающую среду, собственное состояние и реагировать на внешние раздражители.

Вид нарушения сознания	Характеристика	Состояния
Ясное	Полная ориентация, месте и времени, адекватные реакции, сохранные рефлексы.	Норма, легкие соматические заболевания.
Ступор	Заторможенность, замедленная реакция на раздражители.	Интоксикации, ЧМТ, инфекции.
Сопор	Реакция только на сильные раздражители (боль, громкий звук).	Тяжелые инфекции, инсульт, кома I стадии.
Кома	Полное отсутствие сознания и реакций.	Диабетическая кома (гипо- или гипергликемическая), травмы, кровоизлияния в мозг, печеночная/уремическая кома.
Делирий	Галлюцинации, возбуждение, дезориентация.	Алкогольный абстинентный синдром, лихорадка.
Аменция	Синдром помрачения сознания, при котором преобладают растерянность, бессвязность мышления и речи, хаотичность движений.	Тяжелые инфекции (сепсис), энцефалопатии.
Сумеречное состояние	Внезапная и краткосрочная потеря ясности сознания. В этот период человек полностью отрешается от всего, что его окружает, или воспринимает мир искажённо.	Эпилепсия, органические поражения мозга (Энцефалопатии)

Положение больного - активное, пассивное, вынужденное, виды вынужденных положений.

Тип положения	Описание	Примеры заболеваний
Активное	Больной свободно передвигается, меняет позу.	Легкие формы ОРВИ, хронические болезни вне обострения.
Пассивное	Больной не может самостоятельно изменить позу.	Кома, параличи, сильное истощение.
Вынужденное	Поза, облегчающая состояние при заболевании:
Ортопноэ- одышка, возникающая при лежании плашмя, в результате чего человеку приходится спать, приподнявшись в кровати или сидя на стуле.	Сидя с опорой на руки. (уменьшает венозный возврат к сердцу).	Сердечная астма, ХОБЛ, отек легких, БА
На боку	-Лежа на пораженной стороне. - На здоровом боку	-Плеврит, пневмония - При переломе ребер.
С согнутыми ногами «Эмбриона»	Лежа на спине с подтянутыми к животу коленями. (уменьшает натяжение брюшины).	Перитонит, колика
«Менингеальная»	Запрокинутая голова, поза «легавой собаки».	Менингит, субарахноидальное кровоизлияние.

Телосложение, типы конституции.

Конституция – совокупность анатомо-физиологических особенностей организма, влияющих на реактивность и предрасположенность к болезням.

Типы конституции по Черноруцкому

Тип	Антропометрические признаки	Характерные заболевания
Астенический	Высокий рост, худощавость, узкие плечи, длинная шея, гипотрофия мышц.	Язвенная болезнь, туберкулез, неврозы, гипотония.
Нормостенический	Пропорциональное телосложение, развитая мускулатура, широкая грудная клетка.	Нет специфической склонности.
Гиперстенический	Низкий рост, коренастость, избыточное отложение жира, короткая шея.	Гипертония, атеросклероз, желчнокаменная болезнь, диабет 2 типа.

Ожирение и похудание, причины.

Ожирение (ИМТ ≥ 30 I ст.)

Алиментарное – избыточное потребление калорий.

Эндокринное – гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга (гиперфункция коры надпочечников, связанное с гиперсекрецией АКТГ), гипогонадизм.

Церебральное – поражение гипоталамуса (опухоли, травмы).

Типы по распределению жира:

Андроидное (мужское) – жир на животе (риск сердечно-сосудистых заболеваний).

Гиноидное (женское) – жир на бедрах и ягодицах.

Похудание

Причины:

Кахексия – онкология, туберкулез, СПИД.

Эндокринные нарушения – тиреотоксикоз, диабет 1 типа (характеризуется недостатком инсулина, что может приводить к разложению жиров и белков для получения энергии, что в свою очередь может вызвать потерю веса.).

Психические расстройства – нервная анорексия

Изменения роста.

Тип нарушения роста	Основные причины	Характерные признаки	Диагностические методы
Задержка роста	- Эндокринные: дефицит гормона роста, гипотиреоз, гипокортицизм - Генетические: синдром Шерешевского-Тернера, синдром Нунан - Хронические заболевания: почечная недостаточность, целиакия, пороки сердца - Социально-бытовые: недоедание, психосоциальная депривация	- Отставание в росте от возрастной нормы - Замедление скорости роста (<4 см/год у детей) - Пропорциональное или диспропорциональное телосложение	- Оценка костного возраста - Анализ на гормоны (СТГ, ИФР-1 -инсулинподобный фактор роста, ТТГ, кортизол) - Генетическое тестирование - Исключение хронических заболеваний
Ускоренный рост	- Эндокринные: гиперсекреция гормона роста, преждевременное половое развитие - Генетические: синдром Марфана, синдром Клайнфельтера - Конституциональные особенности: семейная высокая ростность	- Опережение роста сверстников - Ускоренное созревание скелета - Признаки раннего полового развития (при ППР)	- Оценка костного возраста - Гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, тестостерон/ эстрадиол) - МРТ гипофиза/ гипоталамуса
Диспропорцио- нальный рост	- Скелетные дисплазии: ахондроплазия, гипохондроплазия - Рахит - Врожденные нарушения обмена: мукополисахаридозы	- Укорочение конечностей относительно туловища - Деформации костей - Характерные черты лица (при генетических синдромах)	- Рентгенография длинных костей - Молекулярно- генетические исследования - Биохимия крови (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза)

Изменения окраски кожных покровов, видимых слизистых при различных заболеваниях (бледная, красная, синюшная, желтушная, бронзовая и др., кожные высыпания).

Признак	Патофизиология	Диагностическое значение
Бледность	Спазм сосудов или снижение гемоглобина.	Анемия, шок, обморок.
Цианоз	Накопление восстановленного гемоглобина (>50 г/л).	ХОБЛ, сердечная недостаточность, отравления.
Желтуха	Гипербилирубинемия (общий билирубин>35 мкмоль/л).	Гепатит, гемолиз, обструкция желчных путей.
Гиперемия Эритема ограниченное интенсивное покраснение кожи, обусловленное расширением сосудов дермы.	Дилатация поверхностных сосудов.	Лихорадка, эритремия (истинная полицитемия), отравление угарным газом.
Бронзовая кожа	Отложение меланина в дерме.	Болезнь Аддисона (недостаточной выработкой надпочечниками глюкокортикоидного гормона кортизола и минералокортикоидного гормона альдостерона), гемохроматоз.

Осмотр головы, лица, ротовой полости и зева, шеи, грудной клетки, живота, конечностей.

Голова и лицо

Гидроцефальная форма – увеличение лобных бугров (при рахите у детей).

«Луноподобное лицо» – при синдроме Иценко-Кушинга.

Маскообразность – при паркинсонизме.

Шея

Увеличение щитовидной железы (зоб) – при гипотиреозе, Базедовой болезни.

Набухание яремных вен – правожелудочковая недостаточность.

Грудная клетка

Бочкообразная – при эмфиземе. Паралитическая – ХОБЛ

Кифосколиоз – при рахите, туберкулезе позвоночника.

Живот

«Лягушачий» – при асците.

Втянутый – истощение.

Конечности

Отеки – сердечные (постепенно, на нижних конечностях, симметричные, малоподвижные), почечные (утренние, на лице, веках, мягкие, подвижные).

Акроцианоз – при хронической гипоксии.