90. Понятие о гемостазе. Процесс свертывания и его фазы. Факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови.

Гемостаз — остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда, которая является результатом спазма кровеносных сосудов и формирова-ния кровяного сгустка.

Система гемостаза включает в себя форменные элементы крови (глав-ным образом тромбоциты), сосудистую стенку, плазменные факторы свер¬тывания и противосвертывания. Важная роль в свертывании крови принад¬лежит биологически активным веществам, способствующим свертыванию крови, препятствующим свертыванию крови и разжижающим уже свернув¬шуюся кровь. Эти вещества содержатся в плазме и форменных элементах крови, а также в тканях, в том числе сосудистой стенки.

В системе свертывания крови различают сосудисто-тромбоцитарный (первичный) и коагуляционный (вторичный) механизмы гемостаза.

Cосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Остановка кровотечения начинается с первичной реакции крови на травму ткани и сосуда, важнейшая роль в которой принадлежит тромбоцитам.

Роль тромбоцитов в первичном гемостазе определяется их способностью прилипать к поверхности сосудистой стенки у места повреждения (адгезия), подвергаться биохимическим и структурным изменениям, высвобождать содержимое своих гранул (реакция освобождения) и склеиваться друг с другом (агрегация).

1 этап – кратковременный, рефлекторный (10 сек) – спазм поврежденных сосудов (связан с болевой реакцией) – медиаторы с альфа-адренорецепторами артериол, в дальнейшем вторичный спазм – выделение веществ из тромбоцитов.

2 этап (3-10 сек) – рецепторы тромбоцитов с соединительной тканью (коллаген, фибронектин) - > механизм адгезии. (звездчатая форма тромбоцитов). Связана с наличием дзена-потенциала тромбоцитов (группа сиаловых кислот реагируют с аминогруппами коллагена сосудистой стенки). + роль играют двухвалентные катионы и фактор Виллебранда.

3 этап – агрегация и аккумуляция (скучивание) – связан с АДФ. => рыхлая тромбоцитарная пробка, пропускающая плазму.

4 этап – необратимая агрегация тромбоцитов - > непроницаемая тромбоцитарная пробка. Важный в\фактор – тромбин. (АДФ способствует уплотнению).

Препятствуют агрегации тромбоцитов – повышение цАМФ, простогландины Е1 и Д2. Способствуют – Е2, Ф2 и адреналин. Тромбоксан А2.

5 этап – ретракция тромбоцитарной пробки. Новые порции тромбоцитов соприкасаются с тробоцитами, начинается агрегация вновь принесенных кровью клеток, все это усиливает сегрегацию новой партии тромбоцитов. Тромб уплотняется и сокращается. Его формирование усиливается образованием фибрина вследствие активации системы свертывания крови. (изменение при обязательном участии белка тромбостенина)

Высвобождаются клеточные факторы свертывания, затем начинается коагуляционный гемостаз.

Фаза первая: образование тканевой и кровяной протромбиназы. Два пути.

Внешний путь: тканевая протромбиназа (5-10 сек). Запускается фактором три – тканевой тромбопластин, который высвобождается в плазму из поврежденных клеток. Вместе с 7 фактором (проконвертин) в присутствии кальция действует на фактор 10, активируя его.

(фактор 10+фактор 5 (проакцелерин), фосфолипидный фактор 3 тромбоцитов, кальций = тканевая протромбиназа)

Внутренний путь: 5-10 мин. кровяная протромбиназа. Последовательная активация факторов – каскад свертывания. Контакт крови с коллагеном активируют фактор 12 (фактор Хагемана). Активированный фактор Хагемана превращается прекаллекреин (фактор Флетчера) в каллекреин. Последний переводит кининогены в кинины. (Фактор Фитцджеральда). В присутствии кининов фактор Хагемана действует на 11 фактор и при взаимодействии с тромбоцитарным фактором 3 превращается его в фактор 11а.

Активированный фактор 11а взаимодействует с фактором 9 (антигемофильный глобулин В), который в присутствии фосфолипидного фактора тромбоцитов и фактора 8 (антигемофильный глобулин А) активирует фактор 10.

Активированный фактор 10 образуется с фосфолипидом, фактором 5, тромб/ф 3 и кальцием кровяную протромбиназу, которая участвует в превращении протромбина.

Фаза вторая: протромбин -> тромбин

Расщепление протромбина на фракции, одна из которых и переводится протромбиназой (10а) в тромбин. (в присутствии кальция, факторов 5, 4, 10, 1 и 2 тромбоцитов. (2-5 сек)

Фаза третья: превращение фибриногена в фибрин. (под действием тробина)

1 этап: от фибриногена отщепляются пептиды => желеобразный фибрин-мономер

2 этап: кальция – фибрин-полимер (растворимый)

3 этап: при участии 8 фактора и фибриназы – нерастворимый фибрин-полимер

Фибриназа (фактор 11 тромбоцитов) формирует прочные пептидные связи.

Сначала рыхлый тромб, далее – ретракция сгустка – тромб уплотняется, следствие выдавливания из него сыворотка. (тромбостенин и кальция) – края сближаются, возникают условия заживления

Условно в организме человека выделяют первую и вторую противосвертывающие системы.

Первая поддерживает кровь в жидком состоянии и препятствует спонтанному тромбообразованию (антитромбин III, гепарин, а2-макроглобу-лин, ai-антитрипсин).

Вторая активируется в процессе свертывания крови, ограничивая его участком повреждения (нити фибрина, протеины S, С).

Патологическая противосвертывающая система, представленная иммунными ингибиторами отдельных фаз свертывания (парапротеины, макро- и криоглобулины), появляется при некоторых заболеваниях и как осложнение лекарственной терапии.

Фибринолитическая система крови. Фибринолиз — растворение фибрина — имеет огромное физиологичес¬кое значение. Благодаря ему из кровотока удаляется фибрин, рассасываю¬тся тромбы, образуются высокоактивные антикоагулянты и антиагреганты.

Фибринолитической активностью обладают многие ткани и органы, в том числе легкие.

Фибринолиз осуществляется протеолитической ферментной системой крови плазминоген — плазмин.