48. Распространение возбуждения по сердцу. Экг и её клиническое значение.

При возбуждении сердечной мышцы на её поверхности электрические потенциалы создают в окружающих тканях динамическое электрическое поле, которое может быть зарегистрировано с поверхности тела. Регистрация биопотенциалов, возникающих при возбуждении, получила название электрокардиографии, а её графическое выражение – электрокардиограмма. Для регистрации ЭКГ у человека применяют три стандартных биполярных отведения — расположение электродов на поверхности тела. Первое отведение — на правой и левой руках, второе — на правой руке и левой ноге, третье — на левой руке и левой ноге.

В норме на ЭКГ регистрируются 6 различных зубцов: Р, Q, R, S, T, U.

Деполяризация предсердий (0,11 с) . волна возбуждения в норме распространяется сверху вниз из области синусного узла к АВ-узлу. Вначале – правое предсердие, затем – левое. Регистрируется в виде зубца Р.

Реполяризация предсердий – не имеет отражения, т.к наслаивается на время диастолы желудочков.

Атриовентрикулярная задержка 0,12 – 0,2 с. Из предсердий в АВ-узел, где замедление его распространения. Затем возбуждается пучок Гиса, его ножки, ветви и волокна Пуркинье. Записывается на ЭКГ в виде изоэлектрического сегмента РQ.

Деполяризация желудочков регистрируется в виде QRS комплекса. Сначала – межжелудочковая перегородка и сосочковые мышцы (Q), затем – стенки левого и правого желудочков и верхушка (R). Волна деполяризации при этом вниз направо и затем вниз влево, после, «отразившись» от верхушки, ретроградно вверх – до основания желудочков. Последними – базальные отделы межжелудочковой перегородки, миокарда правого и левого желудочков. (зубец S).

Полный охват возбуждением и реполяризация желудочков. Во время полного охвата возбуждения разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ – изоэлектрическая линия – ST. Процесс быстрой конечной реполяризации – зубец Т.

За Т – изоэлектрический интервал Т-Р – время, когда все сердце в состоянии покоя – общая диастола. Зубец U – через 0,01-0,04 с после Т, та же полярность, что и Т. продолжительность – 0,16 с.

Интервал Q-T – от начала зубца Q до конца зубца Т – соответствует электрической систоле желудочков. Его длительность зависит от ЧСС.

Клиническое значение ЭКГ: ЭКГ позволяет установить: частоту сердечных сокращений, нарушение ритма сердца, локализацию очага возбуждения, нарушение проведения, направление электрической оси сердца, поражение сердца в результате инфаркта, скорость проведения возбуждения, нарушение кровообращения миокарда, локализацию патологического процесса.

49. Анализ одиночного сердечного цикла; изменение возбудимости в различные фазы.

В норме сердце человека совершает в среднем 70 уд/мин. Это означает, что сердечный цикл длится 0,8 с. В процесс сокращения вовлекаются кардиомиоциты правого и левого предсердия. В результате сжимаются устья полых вен, повышается внутрипредсердное давление – в левом – 5-8, в правом – 4-6. В резульатте вся кровь, которая накопилась за время диастолы – в желудочки. За всю систолу П (0,1 с) в желудочки входит 40 мл крови, т.е около 30% конечно-диастолического объема. Возрастает кровенаполнения желудочков и создается сила, которая вызывает дополнительное растяжение кардиомиоцитов желудочков. Остальные 0,7 с П с состоянии диастолы и наполняются кровью. ДАЛЬШЕ СЮДА МАТЕРИАЛ ИЗ 47 ВОПРОСА, Т.К АНАЛИЗ – ЭТО И ЕСТЬ ВСЕ ФАЗЫ.

Возбудимость сердца, т.е его способность отвечать на раздражение возбуждением. (генерацией ПД) сопряжена с силой раздражителя и фазой сердечного цикла.

Раздражитель может иметь пороговую, подпороговую, надпороговую силу.

• Если ПД при действии порогового – возбудимость нормальная.

• Если ПД – при действии подпорогового – повышенная (супернормальная).

• Если ПД – при действии надпорогового – сниженная (субнормальная)

• В определенных случаях полностью утрачивает способность генерировать ПД в ответ на раздражение (даже сверпороговое) – абсолютная рефрактерность.

Изменение возбудимости в одиночном цикле возбуждения:

• В состоянии статистической поляризации – кардиомиоциты имеют нормальную возбудимость. ПД при действии порогового раздражителя.

• Во время быстрой деполяризации (большая часть пика ПД – 240-300 мс) – абсолютно невозбудимы (абсолютная рефрактерность). Даже самый сильный не может вызвать ПД (инактивация токов натрия и кальция)

• За периодом абсолютной рефрактерности следует период сниженной возбудимости (относительной – 0,5 с). По мере восстановления после инактивации кальциевых и натриевых токов кардиомиоциты вновь способны генерировать ПД, но только при действии надпорогового раздражителя.

• В самом конце фазы реполяризации сердце очень короткое время (0,03 с) – в состояние супернормальной возбудимости – отвечает генерацией ПД на действие подпороговых раздражителей. (наиболее «уязвимый» период. Если в этот момент в сердце возникнет гетеротопный источник возбуждения или слабое раздражение придет извне, его ритмическая работа нарушится. Сердце ответит экстрасистолой или более серьезным нарушением ритма.

Большую часть систолы желудочков (0,33с) – в состоянии абсолютной рефрактерности (0,27с) – никакое сверхпороговое раздражение не вызовет сокращения. В конце систолы – возбудимость до исходного уровня, но определенное время остается еще сниженной - относительная рефрактерность – 0,03с, соответствует протодиастолическому периоду, после чего – возбудимость к исходному уровню и остается нормальной в течение всего периода диастолы.