2.4. Геморрагический синдром при гемофилии

Геморрагический синдром при гемофилии – повышенная кровоточивость со склонностью к длительным, упорным кровотечениям и кровоизлияниям, обусловленный наследственным дефицитом одного из плазменных факторов свёртывания крови.

Гемофилия – наследственная болезнь, обусловленная нарушением свёртываемости крови в результате генетического дефекта синтеза или молекулярными аномалиями плазменных факторов свёртывания (VIII, IX, ХI): гемофилия А – дефицит активности VIII фактора свёртывания крови; гемофилия В – дефицит активности IX фактора; гемофилия С – дефицит активности XI фактора.

Болезнь передается по рецессивному типу, сцепленная с Х-хромосомой, характеризуется резко замедленной свёртываемостью крови и повышенной кровоточивостью. Болеют лица мужского пола, наследующие аномальную Х-хромосому от своих «матерей-кондукторов», у которых симптомы заболевания отсутствуют.

Наследственную природу гемофилии удается установить в 70-75 % случаев, остальные (25-30 %) – спорадические случаи, обусловлены новыми мутациями.

Клиника

Геморрагический синдром при гемофилии характеризуется гематомным типом кровоточивости, для которого характерны:

1. Гемартрозы – кровоизлияния в крупные суставы нижних и верхних конечностей, реже в мелкие суставы кистей и стоп, межпозвоночные суставы. Чаще поражаются коленные суставы, за ними следуют локтевые и голеностопные. Возникает острая боль в суставе, больные занимают вынужденное положение. Сустав увеличивается в размере, кожа под ним становится напряжённой, блестящей, гиперемированной, горячей на ощупь. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Гемофильные артропатии сопровождаются синовитом, затем фиброзом и гемосидерозом синовиальных оболочек и околосуставных мягких тканей, что приводит в дальнейшем к контрактурам и замене суставного хряща фиброзной тканью.

2. Гематомы – массивные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, нарастающие после травмы (они глубокие, напряжённые, резко болезненные).

3. Обильные кровотечения после нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обычно отсроченные (через 1-24 часа), но очень упорные, длительные, анемизирующие.

4. Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, гематомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения при оперативных вмешательствах и др.

5. Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки почти всегда связаны с травмами и могут привести к летальному исходу.

Для гемофилии характерны очень длительные, повторно возобновляющиеся, опасные для жизни кровотечения при травмах и операциях. Поэтому любые хирургические вмешательства у больных гемофилией должны проводиться только под достаточной защитой антигемофильных препаратов.

Неотложная помощь при гемофилии

1. Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить госпитализацию ребёнка.

2. Проведение заместительной терапии антигемофильными препаратами. Парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены. Противопоказаны катетеризация центральных вен и внутримышечные инъекции.

Основным гемопрепаратом в нашей стране является криопреципитат, который готовится путём быстрого замораживания свежесобранной плазмы (не позже чем через 4 часа после венепункции). Криопреципитат богат фактором VIII, фактором Виллебранда и фибриногеном. Содержание фактора VIII в 4-8 раз больше, а фибриногена – в 3-11 раз больше, чем в исходной плазме. Криопреципитат не содержит IX фактора и не может использоваться для лечения гемофилии В. Хранится в холодильнике при температуре -20-30˚С в течение 3-х месяцев. Активность VIII фактора 80-90 МЕ в 1 дозе (по ВОЗ не менее 80 МЕ в 1 дозе), содержащейся в одной упаковке (20 мл) криопреципитата.

Лиофилизированные (высушенные) концентраты VIII фактора (Октанат, Эмоклот Д.И., Коате-НР и др.) и IX фактора (Аимафикс Д.И., Агемфил В и др.) могут храниться при температуре окружающей среды и использоваться при лечении в домашних условиях сразу же после травмы или при возникновении спонтанных геморрагий.

Концентраты VIII (Иммунат, Гемофил М, Эмоклот Д.Д.) и IX факторов (Иммунин, Октанайн, Аимафикс Д.И.) приготовленные из плазмы доноров с высокой степенью очистки, вирусинактивированные, содержат в 10-15 раз больше фактора свёртывания, чем в криопреципитате.

Рекомбинантные факторы VIII (Kogenate, Pefakto), IX, VIIа (Ново Сэвен) и препарат ФЕЙБА созданы путём генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК технологии. Однако они не содержат фактор Виллибранда. Используются для лечения ингибиторной формы гемофилии.

Антигемофильные препараты вводят внутривенно только струйно, инфузии повторяют через 8-12 ч (столько составляет период полужизни фактора VIII). Современные концентрированные препараты фактора VIII или IX позволяют ограничиться одним внутривенным введением их в сутки. При контроле за трансфузионной терапией ориентируются на количественное определение уровня фактора VIII в плазме крови.

С целью купирования умеренных геморрагий необходимо повысить уровень в плазме фактора VIII до 15-20 %, для чего в вену вводят антигемофильную плазму в дозе 10-15 мл/кг или 10-20 ЕД/кг/сут криопреципитата.

Более тяжёлые кровотечения требуют поддержания уровня фактора VIII выше 30 %, что достигается введением криопреципитата или других концентратов фактора VIII по 20-30 ЕД/кг/сут.

Кровотечения при больших травмах, макрогематурии, желудочно-кишечном кровотечении, при операциях на лёгких, печени, тонзиллэктомии требуют фактора VIII или IX 10-60 %, поэтому суточная доза антигемофилических препаратов должна составлять 60-100 ЕД/кг.

При наружных геморрагиях из участков повреждённой кожи и слизистых оболочек наряду с трансфузионной терапией применяют местные воздействия: обработку кровоточащих участков тромбопластином, тромбином, охлажденной ε-аминокапроновой кислотой (5-6 % раствор).

Осумкованные гематомы удаляют хирургически. Одновременно проводят интенсивную терапию концентратами антигемофилических факторов. Желудочно-кишечные кровотечения купируют большими дозами антигемофилического концентрата в сочетании с ε-аминокапроновой кислотой.

При отсутствии указанных выше антигемофильных препаратов в исключительных случаях (!) по жизненным показаниям допустимо провести прямую трансфузию крови в объеме 5-10 мл/кг. Не рекомендуется в качестве донора использовать мать (уровень фактора у неё обычно снижен на 25-30%).

При ингибиторных формах гемофилии необходимо увеличить дозу и кратность введения заместительных препаратов в 1,5 раза на фоне приёма преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут. в дни введения с его быстрой отменой; или рекомбинантный фактор VIIa – Ново Сэвен в дозе от 60 до 120 мкг/кг.

При развитии тяжёлой (Нв < 60-70 г/л) постгеморрагической анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы в дозе 10-15 мл/кг.