Nasonov_E.L._Антифосфолипидный синдром_(Literra,2004)-1

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 301

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

составила 0,0001%, а при СКВ за этот же период времени была в 5 раз выше — 0,0005%31. Возраст женщин с ИМ в популяции варьиро вал от 65 до 74 лет, в то время как у пациенток с СКВ ИМ развивал ся в среднем в 49 лет.

В недавних исследованиях было показано, что относительный риск развития атеросклероза при СКВ составляет 4,8, если критери ем атеросклероза считали выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью ультразвукового исследования)35, и 9,8, если оценивали содержание кальция в коронарных артериях с помо щью ЭЛКТ36.

Таблица 12.2. Частота сердечноBсосудистых заболеваний при СКВ по данным проспективных исследований

По данным эпидемиологических исследований, у пациентов с СКВ существенно возрастает риск развития сердечно сосудистой патологии

(таблица 12.3).

301

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 302

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

12.3. Риск сердечноBсосудистой патологии при СКВ по данным исследований

риска сердечно-сосудистых осложнений

СКВ

сожалению, большинство исследований, касающихся вклада отдель риска в развитие сердечно сосудистых осложнений при СКВ, на небольшом клиническом материале, причем нередко ретро

. Условно выделяют стандартные и специфические (связанные с факторы риска развития атеросклероза при СКВ (таблица 12.4).

12.4. Факторы риска развития атеросклероза и "протективные" при СКВ

302

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 303

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

* SLEICCDI — Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index

По крайней мере 3 "классических" фактора риска из 4 (адинамия, ги перлипидемия, избыточный вес и курение) выявляют у половины боль ных СКВ31. По данным I.N. Bruce и соавт.45, которые наблюдали 250 па циентов с СКВ (по сравнению с 250 лицами в контрольной группе), та кие факторы риска, как сахарный диабет и артериальная гипертония, до стоверно чаще отмечены у больных СКВ. Примечательно то, что, хотя среднее число факторов риска у пациентов с СКВ было выше, чем в кон трольной группе, 10 летний риск возникновения сердечно сосудистых осложнений в сравниваемых группах был одинаковым (3,2%).

Гиперлипидемия

Дислипопротеинемия — весьма частое лабораторное нарушение, вы являемое при СКВ47 52. Те или иные нарушения липидного обмена выяв ляются более чем у 50% пациентов СКВ, а у сходных по полу и возрасту лиц без СКВ — только в 30% случаев52.

При этом чаще всего обнаруживают 2 типа дислипопротеинемии, при чем оба относятся к атерогенным. Один из них развивается уже в дебюте за болеваний у лиц молодого возраста и даже у детей до назначения ГК, ассо циируется с воспалительной активностью болезни и проявляется увеличе нием уровня ТГ, ХС ЛПОНП, снижением уровня ХС ЛВП и аполипопро теина А1 (апоА1)47, 48. При этом была обнаружена достоверная положитель ная корреляция активности СКВ (индекс SLEDAI) с концентрациями ХС ЛПОНП и ТГ и отрицательная — с концентрациями ХС, ХС ЛВП43. По дан ным E.F. Borba и соавт.48, у пациентов СКВ, не получавших ГК, наблюдалось снижение катаболизма искусственно приготовленных хиломикронов с ме чеными ТГ и эфирами ХС по сравнению с нормой. Этот дефект сочетался со снижением активности липопротеинлипазы (ЛПЛ). Предполагается, что

одной из причин изменений липидного спектра на фоне высокой активно

303

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 304

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

процесса может быть гиперпродукция остро белков, которые могут взаимодействовать с ЛП и нарушать их ме

. Однако для СКВ развитие "острофазового ответа" не характерно. вероятно, что липидные нарушения связаны с аутоиммунными меха

развития болезни, которые будут рассмотрены ниже.

тип дислипопротеинемии, характеризующийся увеличением ХС, ХС ЛПОНП, может быть частично связан с длительным лечением

. Он часто сочетается с другими факторами риска развития атероскле вес и повышение АД и др.)43. Обладают ли ГК прямым или (за счет стандартных факторов риска) атерогенным действи

неясным. Полагают, что одним из механизмов дислипопротеине фоне лечения ГК может быть гиперинсулинемия, которая стимулиру синтез ХС ЛПОНП и снижает рецепторзависимый транспорт

.Хотя ГК могут вызывать возрастание синтеза антиатерогенного распределение ЛВП по подклассам нарушается (увеличивается

ХС ЛВП1 и снижается уровень ХС ЛВП253, что также может увеличи сердечно сосудистых осложнений54. По данным F. Formiga и со у больных СКВ, получавших ГК, наблюдалось достоверное увеличение ТГ (по сравнению с пациентами, не принимавшими ГК). При ГК коррелировала с уровнем ТГ (р=0,04), ХС (р=0,01) и ХС ЛНП

.В то же время нельзя полностью исключить, что прием пациента

—косвенный показатель более тяжелого течения заболевания, которое риск дислипопротеинемии. Описано несколько пациентов СКВ, ГК, но имевших необычно высокий уровень ТГ и сниженную

липопротеинлипазы. В сыворотке больных СКВ выявлено отно увеличение концентрации небольших плотных частиц ЛНП, кото

наиболее выраженной атерогенной активностью55.

E.Svenungsson и соавт.56 включало пациенток с СКВ и сер осложнениями (ССО) в анамнезе (n=25, группа ССО),

сСКВ и без сердечно сосудистых осложнений (n=26, группа без

и26 здоровых женщин в качестве контроля. Установлено, что частота факторов риска (курение, артериальное давление, высокий

сахарный диабет) а также длительность заболевания в сравниваемых

пациентов СКВ была сходной. Хотя суммарная доза ГК (преднизо

304

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 305

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

лон) в группе больных СКВ с ССО была выше, чем в группе больных СКВ без ССО (р=0,05), это, по мнению авторов, отражает, скорее, высокую актив ность и частые обострения заболевания в основной группе, чем негативное влияние самих ГК. У больных СКВ с ССО отмечено более выраженное уве личение уровня ТГ (р<0,001), апо А (p=0,002) и снижение концентрации ХС ЛВП (р=0,03), чем у больных СКВ без ССО. По данным I.N. Bruce и соавт.44, в целом гиперхолестеринемия развивается у 75% пациентов с СКВ (у 40% — стойкая и у 35% — преходящая), причем в большинстве случаев (75%) сер дечно сосудистые осложнения (ОР=4,2) и более высокая летальность на блюдаются у пациентов со стойкими нарушениями липидного обмена.

Нами (З.С. Алекберович, Т.В. Попкова) обследовано 60 больных и 35 здоровых доноров51 (таблица 12.5).

Таблица 12.5. Уровень липидов у больных СКВ и у доноров

Как видно из таблицы 12.5, у больных СКВ отмечено увеличение кон центрации ТГ и снижение концентрации ХС ЛВП по сравнению с кон трольной группой.

В таблице 12.6 показано, что больные СКВ с различной степенью активно сти не различались по уровню ХС и ХС ЛНП в крови. Концентрация ТГ ока залась более высокой, а концентрация ХС ЛВП — более низкой у больных с III степенью активности СКВ по сравнению с больными, имеющими II и I сте

пени активности заболевания. При этом у больных с высокой активностью бо

305

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 306

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

лезни наблюдалось увеличение концентрации апо В и снижение — апо А1 по сравнению с больными, имеющими низкую или умеренную активность СКВ.

Таблица 12.6. Концентрация липидов в крови больных СКВ в зависимости от активности заболевания

Как видно из таблицы 12.7, лечение ГК сопровождалось увеличением концентрации ХС и ХС ЛНП, а также антиатерогенного ХС ЛВП, что со ответствует представленным выше данным других авторов.

Таблица 12.7. Уровень липидов у больных СКВ на фоне лечения ГК

306

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 307

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

К числу важных маркеров (а возможно, и медиаторов) атеротромбоза относят Лп(а)57, увеличение уровня которого в сыворотке обнаружено при СКВ58, а также при первичном и вторичном АФС59 62. При СКВ вы сокая концентрация Лп(а) особенно часто наблюдается при нефротичес ком синдроме и связана с повышенным риском ИМ61.

По нашим данным62, при СКВ увеличение уровня Лп(а) более 30 мг/% отмечается у 6 (25%) из 24 больных. При этом тромботические осложнения достоверно (р=0,02) чаще наблюдались в группе больных с повышенным, а не с нормальным уровнем Лп(а) (р=0,02). Примечательно, что поражение коронарных артерий (ИБС — у 2 больных и ИМ — у одного больного) на блюдалось только у больных с повышенным уровнем Лп(а) (р=0,009).

Поражение почек

Важный фактор риска дислипопротеинемии и сердечно сосудистых ос ложнений при СКВ — поражение почек63 65. Полагают, что при волчаноч ном нефрите наблюдаются наиболее тяжелые иммуновоспалительные и коагуляционные нарушения, в частности, гиперпродукция иммунных ком плексов (ИК), способных повреждать эндотелий, и гиперфибриногенемия (мощный фактор риска атеросклеротического поражения сосудов)66. По данным J. Font и соавт.63, у пациентов с волчаночным нефритом частота ги перлипидемии (p<0,001), АГ (p<0,001), и аФЛ (p<0,01) была достоверно выше, чем у пациентов без поражения почек. При этом установлена связь увеличения летальности с наличием АФС (p=0,03) и гиперлипидемией (p=0,03) в дебюте заболевания, а основной причиной смерти пациентов с волчаночным нефритом была не почечная недостаточность, а сердечно со

судистые и цереброваскулярные осложнения.

307

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 308

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

красная волчанка как фактор риска -сосудистых осложнений

у больных стандартных факторов риска и почечной пато не может объяснить разительное увеличение частоты сосудис СКВ. Имеются данные о том, что при СКВ стандарт риска могут встречаться даже реже, чем в популяции (то

сходных по возрасту женщин без СКВ)67. Так, сравнение 35 боль СКВ и подтвержденной с помощью коронароангиографии ИБС пациентами контрольной группы (соотношение женщин к муж и средний возраст в группах были примерно одинаковыми) по что больные СКВ имели на один фактор риска сердечно сосу заболеваний меньше, чем лица в контрольной группе (соответ 2,0 vs 2,9 фактора риска у женщин и 1,87 vs 2,73 фактора рис

.

данным J.M. Esdale и соавт.68, при СКВ риск сердечно сосудистых был существенно выше, чем в популяции с поправкой на (Framingham) факторы риска (возраст, пол, артериальная гипергликемия, гиперлипидемия, курение, гипертрофия ле

(таблица 12.8).

12.8. Относительный риск сердечноBсосудистых осложнений при сравнению с ожидаемым (на основании модели Framingham)68

Наблюдаемое Ожидаемое Соотношение Доверительный число число наблюдаемого интервал 95%

осложнений осложнений и ожидаемого числа

осложнений

Font и соавт.69 продемонстрировали связь между сердечно сосудис осложнениями и суммарным индексом повреждения (SLICC), но

факторами риска.

308

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 309

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

Принципиальное значение имеет тот факт, что атеросклеротическое поражение сосудов при СКВ развивалось раньше (в 4 раза чаще у жен щин до 50 лет), чем в популяции.

Совсем недавно M.J. Roman и соавт.35 представили результаты иссле дования "случай контроль", в котором участвовали 197 пациентов с СКВ и 197 соответствующих по возрасту и полу здоровых лиц. Установлено, что сравниваемые группы пациентов не различались по частоте традици онных факторов риска, но атеросклеротические бляшки в сонных артери ях достоверно чаще обнаруживали при СКВ (37,1%), по сравнению с кон тролем (13,2%, p<0,001). Результаты многофакторного анализа свидетель ствовали о том, что наряду с более пожилым возрастом, длительностью болезни и гиперхолестеринемией, наличие СКВ являлось основным фак тором атеросклероза (ОР=4,8, 95% ДИ 2,6—8,7). Кроме того, развитие атеросклеротических бляшек коррелировало с индексом SLEICCDI, от ражающим тяжесть необратимого повреждения внутренних органов. Это дает основание предположить, что именно факторы, связанные с самим заболеванием, играют ведущую роль в развитии раннего атеросклероти ческого поражения сосудов при СКВ. Очевидно, что первичная профи лактика связанных с атеросклерозом сердечно сосудистых факторов рис ка при СКВ не может основываться только на коррекции традиционных (Фремингемских) факторов риска45, 69.

Инструментальные методы диагностики атеросклероза при СКВ

Для выявления атеросклеротического поражения сосудов использует ся широкий спектр методов (таблица 12.9), каждый из которых имеет свои достоинства, недостатки и ограничения.

Таблица 12.9. Общая характеристика основных методов выявления атероскB леротического поражения сосудов

309

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 310

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

-тесты

стресс тесты имеют ограниченное клиническое значение и бывают положительными при снижении коронарного кровотока 70%, а отрицательный результат не исключает развитие неокклю атеросклеротического поражения сосудов70, 71, тем не менее исследования коронарных сосудов при СКВ представляют не интерес. Результаты ЭКГ и сцинтиграфии с таллием 201 поз выявить бессимптомное поражение коронарных артерий пример

женщин с СКВ72 75. По данным J.D. Hosenpud и соавт.72, обсле

310