Для лечения системных микозов 371

АМФОТЕРИЦИН В (AMPHOTERICIN В).Амбизом (Ambisome), Амфолип (Ampholip), Амфоцил (Amphocil), Фунгизон (Fungizone), Фунгилин (Fungilin).

Сост. и ф.Амфотерицин В. Сухое вещество для инъекций(в 1 флаконе – 50 мг). Фарм. д.Противогрибковый антибиотик. Оказывает фунгицидное действие, которое связано с нарушением проницаемости цитоплазматической мембраны грибов. Активен в отношении многих патогенных грибов. Высокоэффективен при системных и глубоких микозах. Показ.Системные микозы: кандидамикоз, аспергиллез, гистоплазмоз, криптококкоз, кокцидиомикоз, бластомикоз, легочные микозы, циститы. Прим.Препарат назначают в/в, ингаляционно и местно. В/в начальная доза (для определения переносимости) составляет 100 мкг/кг. Средняя доза – 250 мкг/кг. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 1 мг/кг. Препарат назначают через день или 2 раза в неделю. В процессе лечения препаратом необходим систематический контроль функции почек, печени, состава крови и содержания ионов калия в крови. Поб. д.Тошнота, рвота, диарея, озноб, головная боль, изменения ЭКГ, неврологические нарушения, снижение гемоглобина, тромбоцитопения, гипокалиемия, нефротоксичность, гепатотоксичность, возможен тромбофлебит в месте инъекции. Против.Нарушения функции печени и почек, заболевания СК, СД, гиперчувствительность к препарату.

ВОРИКОНАЗОЛ (VORICONAZOLE). Вифенд (Vfend).

Сост. и ф.Вориконазол. Таблетки, покрытые оболочкой (50 мг, 200 мг); лиофилизат для приготовления раствора для инфузий(в 1 флаконе – 200 мг). Фарм. д. Противогрибковый препарат широкого спектра действия из группы триазолов. Показ. Инвазивный аспергиллез; тяжелые инвазивные формы кандидозных инфекций (включая Candida krusei); кандидоз пищевода; тяжелые грибковые инфекции, вызванные Scedosporium spp. и Fusarium spp.; тяжелые грибковые инфекции при непереносимости или рефрактерности к другим ЛС; профилактика прорывных грибковых инфекций у пациентов с лихорадкой из групп высокого риска (реципиенты аллогенного костного мозга, больные с рецидивом лейкоза). Прим. Препарат принимают внутрь за 1 ч или через 1 ч после еды. Парентерально вводят только в виде инфузии со скоростью не более 3 мг/кг/ч в течение 1–2 ч. Раствор нельзя вводить в/в струйно. Взрослым назначают в первые сутки в рекомендуемой насыщающей дозе: внутрь по 400 мг каждые 12 ч (при массе тела менее 40 кг – по 200 мг каждые 12 час) или в/в в дозе 6 мг/кг каждые 12 час, чтобы в первый день терапии добиться концентрации вориконазола в плазме крови, близкой к равновесной. Учитывая высокую биодоступность препарата при приеме внутрь (96 %), при наличии клинических показаний возможен переход с парентерального введения на прием внутрь. Поддерживающие дозы (после первых 24 ч) для профилактики прорывных инфекцийв/в 3 мг/кг каждые 12 ч или внутрь 200 мг каждые 12 ч. При тяжелой инвазивной кандидозной инфекции, устойчивой к флуконазолу; инфекции, вызванной Scedosporium и Fusarium, и других серьезных инфекциях, вызванных плесневыми грибами, препарат назначают в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или 200 мг каждые 12 ч, пациентам с массой тела до 40 кг – по100 мг каждые 12 ч. При недостаточной эффективности проводимой терапии поддерживающая доза для приема внутрь может быть увеличена до 300 мг каждые 12 ч, а у пациентов с массой тела до 40 кг дозу можно увеличить до 150 мг каждые 12 ч. При непереносимости препарата в этой более высокой дозе ее снижают: по 50 мг до достижения дозы 200 мг каждые 12 ч внутрь (или 100 мг каждые 12 ч для пациентов с массой тела менее 40 кг). При одновременном применении с фенитоином поддерживающую дозу препарата для приема внутрь увеличивают с 200 до 400 мг каждые 12 ч (со 100 мг до 200 мг каждые 12 ч у пациентов с массой тела менее 40 кг). Длительность терапии зависит от клинического эффекта и результатов микологического исследования. Коррекции режима дозирования у лиц пожилого возраста не требуется. При гемодиализе с клиренсом 121 мл/мин, остром повреждении печени с повышением активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) коррекции дозы препарата не требуется. Пациентам с выраженными нарушениями функции печени препарат можно назначать только в тех случаях, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск. Поб. д. На организм в целом: лихорадка, периферические отеки, ознобы, астения, боль в груди, реакции и воспаление в месте инъекции, гриппоподобный синдром. На ССС: снижение АД, тромбофлебит, флебит; редко – предсердные аритмии, брадикардия, тахикардия, желудочковые аритмии, наджелудочковая тахикардия, полная AV‑блокада, блокада ножки пучка Гиса, узловые аритмии, желудочковая тахикардия (включая трепетание желудочков), удлинение интервала Q‑T, фибрилляция желудочков. На ПС: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТ и уровня билирубина в плазме крови, желтуха, хейлит, холестаз, холецистит, ЖКБ, запор, дуоденит, диспепсия, увеличение печени, гингивит, глоссит, гепатит, печеночная недостаточность, панкреатит, отек языка, перитонит, псевдомембранозный колит, печеночная кома. На ЭС: недостаточность коры надпочечников, гипертиреоз, гипотиреоз. АР: аллергические и анафилактоидные реакции. На СК: тромбоцитопения, анемия, лейкопения, панцитопения, лимфаденопатия, агранулоцитоз, эозинофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, угнетение костномозгового кроветворения; очень редко – лимфангит. На обмен веществ: гипокалиемия, гипогликемия; редко – гипохолестеринемия. На ОДС: боль в спине; редко – артрит. На НС: головная боль, головокружение, галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, тревога, тремор, ажитация, парестезии; редко – атаксия, отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, гипостезия, нистагм, головокружение, обморок; очень редко – синдром Гийенна – Барре, окуломоторный криз, эсктрапирамидный синдром. На ДС: респираторный дистресс‑синдром, отек легких, синусит. На кожу: сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь, фотосенсибилизация, алопеция, эксфолиативный дерматит, отек лица, пурпура; редко – токсический эпидермальный некролиз, экзема, псориаз, синдром Стивенса – Джонсона, крапивница, ангионевротический отек, дискоидная красная волчанка, мультиформная эритема. На органы чувств: зрительные нарушения (включая нарушение/усиление зрительного восприятия, туман перед глазами, изменение цветового восприятия, фотофобию); редко – блефарит, неврит зрительного нерва, отек соска зрительного нерва, склерит, нарушение вкусового восприятия, диплопия, кровоизлияние в сетчатку, помутнение роговицы, атрофия зрительного нерва. На МС: повышение уровня креатинина в сыворотке крови, острая ПН, гематурия; редко – повышение остаточного азота мочевины, альбуминурия, нефрит, некроз почечных канальцев. Против. Гиперчувствительность к компонентам препарата, беременность, лактация.

КАСПОФУНГИН (CASPOFUNGIN). Кансидас (Can‑cidas).

Сост. и ф.Каспофунгина ацетат. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (в 1 флаконе – 55,5 мг, что соответствует содержанию каспофунгина – 50 мг; 77,7 мг, что соответствует содержанию каспофунгина – 70 мг). Фарм. д.Противогрибковый препарат для системного применения. Каспофунгин ингибирует синтез b‑(1,3)‑D‑глюкана – важнейшего компонента клеточной стенки многих рифомицетов и дрожжей. In vitro каспофунгин активен в отношении различных патогенных грибов рода Aspergillus и Candida. Каспофунгин проявляет высокую активность при профилактике и лечении легочных аспергиллезов, что выявлено при исследовании на моделях летальных легочных инфекций in vivo. Каспофунгин активен в отношении штаммов грибов Candida, резистентных к флуконазолу, амфотерицину В или флуцитозину, имеющих другой механизм действия. У некоторых пациентов в процессе лечения препаратом выделяются разновидности грибов Candida со сниженной чувствительностью к каспофунгину. Лекарственной устойчивости к препарату у пациентов с инвазивным аспергиллезом не отмечается. Показ.Эмпирическая терапия у пациентов с фебрильной нейтропенией при подозрении на грибковую инфекцию; инвазивный кандидоз (в т. ч. кандидемия) у пациентов с нейтропенией и без нее; инвазивный аспергиллез (у пациентов, рефрактерных к другой терапии или не переносящих ее); эзофагеальный кандидоз; орофарингеальный кандидоз. Прим.Суточную дозу препарата вводят путем медленной в/в инфузии 1 р/сут. При эмпирической терапии в первый день вводят разовую нагрузочную дозу 70 мг, во второй и последующие дни лечения суточная доза составляет 50 мг/сут. Продолжительность лечения зависит от клинической и микробиологической эффективности препарата. Эмпирическая терапия должна проводиться до полного разрешения нейтропении. При подтверждении грибковой инфекции больные должны получать препарат не менее 14 суток; терапию следует продолжать не менее 7 сут после исчезновения клинических проявлений как грибковой инфекции, так и нейтропении. Пациентам пожилого возраста (65 лет и старше), пациентам со снижением функции почек, с легкой печеночной недостаточностью коррекции дозы не требуется. При умеренной печеночной недостаточности поддерживающая суточная доза уменьшается до 35 мг/сут, но при соответствующих показаниях сохраняется нагрузочная доза 70 мг в первые сутки терапии. Клинического опыта применения препарата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью нет. Поб. д. На организм в целом: гипертермия, головная боль, боль в животе, ощущение озноба. На ПС: тошнота, диарея, рвота, повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ), увеличение концентрации прямого и общего билирубина. На МС: повышение уровня креатинина в сыворотке крови микрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия. На СК: анемия (снижение гемоглобина и гематокрита) лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, эозинофилия, увеличение частичного тромбопластинового и протромбинового времени. На ССС: тахикардия, флебит/тромбофлебит, венозные постинфузионные осложнения, покраснение лица, припухлость и периферический отек. На ДС: одышка. На лабораторные показатели: гиперкальциемия, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия. На кожу: сыпь, зуд, повышенная потливость. АР: редко – сыпь, отек лица, зуд, чувство жара или бронхоспазм. Известны случаи развития анафилаксии. Против.Гиперчувствительность к компонентам препарата, беременность, лактация, возраст до 18 лет.

КЕТОКОНАЗОЛ (KETOCONAZOLE).Бризорал (Bri‑zorale), Ветозорал (Vetozoral), Ливарол (Livarole), Микозорал (Mycozoral), Низорал (Nizoral), Ороназол (Oronazol), Перхотал (Perchotal), Состатин (Sostatin).

Сост. и ф.Кетоконазол. Таблетки с надписью «п» на одной стороне(200 мг); свечи вагинальные(в 1 свече – 400 мг); крем(в 1 г – 20 мг); шампунь(в 1 мл – 20 мг). Фарм. д.Противогрибковый препарат. Обладает фунгицидной и фунгистатической активностью в отношении возбудителя разноцветного лишая Pityrosporum orbiculare, возбудителей некоторых дерматомикозов (Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum, Microsporum spp.), возбудителей кандидоза (Candida spp.), а также возбудителей системных микозов (Cryptococcus spp.). Активен также в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.). Механизм действия заключается в ингибировании синтеза эргостерола и изменении липидного состава мембраны. Показ.Грибковые инфекции ПС, половых органов, кожи, волос (в том числе себорейный дерматит), ногтей, вызванные чувствительными к препарату возбудителями. Системные микозы. Профилактика грибковых поражений у пациентов с повышенным риском их развития. Прим.Внутрь взрослым и детямс массой тела более 30 кг препарат назначают в дозе 200–400 мг/сут. Детям с массой тела менее 30 кг – 4–8 мг/кг/сут. Препарат обычно принимают 1 р/сут во время еды. Кремнаносят 1 р/сут на пораженный участок и на 2 см здорового участка; лечение продолжают еще несколько дней после исчезновения симптомов заболевания. Шампуньнаносят на пораженные участки кожи волосистой части головы и через 3–5 мин промывают волосы. Свечи вагинальныеприменяют по 400 мг (1 свеча) в сутки в течение 3–5 сут. При необходимости такие курсы лечения можно проводить на протяжении нескольких месяцев с перерывами. Препарат можно применять одновременно внутрь и интравагинально. Длительность лечения определяется индивидуально. Во время лечения препаратом необходимо регулярно контролировать картину периферической крови, функциональное состояние печени и почек. Если для лечения кожных поражений применяли ГКС, то кетоконазол следует назначать не ранее чем через 2 нед. Поб. д.В редких случаях возможны тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, расстройства сна, фотофобия, парестезии, тромбоцитопения, экзантема. Очень редко – выпадение волос, АР в виде крапивницы, кожной сыпи, гинекомастия, снижение либидо, олигоспермия, артралгии, лихорадка. При применении свечей в первые дни лечения возможно ощущение жжения. Против.Нарушения функции печени и почек, беременность, лактация, гиперчувствительность к препарату.

ФЛУКОНАЗОЛ (FLUCONAZOLE).Дифлазон (Difla‑zon), Дифлюкан (Diflucan), Медофлюкон (Medoflucon), Микомакс (Mycomax), Микосист (Mycosyst), Микофлюкан (Micoflucan), Проканазол (Procanazol), Флузол (Flusol), Флукозан (Flucosan), Флукомицид седико (Flucomicid cedico), Флукорал седико (Flucoral sedico), Флукорик (Flucoric), Флунол (Flunol), Флюмикон (Flumicon), Форкан (Forkan), Флузон (Fluzon), Флусенил (Flusenil), Флюкостат (Flucostat), Фунголон (Fungoion), Цискан (Syscan).

Сост. и ф.Флуконазол. Капсулы(50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг); раствор для в/в инфузий(в 1 мл – 2 мг); сухое вещество для приготовления суспензии для приема внутрь(в 5 мл готовой суспензии – 50 мг, 200 мг). Фарм. д.Противогрибковый препарат из группы производных триазола. Оказывает противогрибковое действие, специфически ингибирует синтез грибковых стеролов. Эффективен при микозах, вызванных Candida spp., Microsporum spp., Cryptococcus neoformans. Показ.Криптококкоз, системный кандидоз, кандидозы слизистых оболочек, вагинальный кандидоз, профилактика грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом. Прим.Препарат назначают внутрь и в/в.

В зависимости от показаний суточная доза может составлять от 50 до 400 мг, кратность применения – 1 р/сут. При нарушении функции почек дозу препарата следует уменьшить. Препарат следует с осторожностью применять у больных с нарушениями функции печени. Поб. д.Возможны гепатотоксическое действие, АР. Против.Беременность, лактация, возраст до 1 года, гиперчувствительность к триазольным соединениям.

ФЛУЦИТОЗИН (FLUCYTOSINE).Анкотил (Ancotil).

Сост. и ф.Флуцитозин. Раствор для инфузий(в 1 мл – 10 мг). Фарм. д.Противогрибковый препарат для

в/в введения. Эффективен в отношении дрожжевых грибов (рода Candida), Cryptococcus neoformans, а также возбудителей хромобластомикоза. Активное вещество – флуцитозин – является фторированным пиримидином. Клетки чувствительных возбудителей поглощают флутоцитозин и дезаминируют его (посредством специфической цитозидезаминазы) во фторурацил. Встраивание последнего в рибонуклеиновые кислоты возбудителя количественно определяет фунгистатическую активность препарата. МПК колеблется от 0,03 до 12,5 мкг/мл. Показ.Генерализованный кандидоз, криптоккоз и хромобластомикоз; генерализованный аспергиллез (только в комбинации с амфотерицином В). Прим.Препарат в дозе 37,5‑50 мг/кг вводят путем короткой в/в инфузии (в течение 20–40 мин). При нормальной функции почек инфузии повторяют с интервалами в 6 ч (суточная доза препарата составляет 150–200 мг/кг). Для лечения кандидоза мочевых путейможет оказаться достаточной доза, составляющая 100 мг/кг. Длительность лечения острого кандидозного сепсисасоставляет, как правило, 2–4 нед. Подострые и хронические грибковые инфекции обычно требуют более длительного лечения. При необходимости длительного лечения рекомендуют назначать препарат в комбинации с амфотерицином В. Комбинация этих двух препаратов особенно показана при криптококкозе, а также при подострых и хронических грибковых инфекциях головного мозга и его оболочек, эндокарда, сосудистой оболочки глаз. При одновременном применении флуцитозина и амфотерицина В в случае криптококкоза ЦНСсуточная доза флуцитозина (при нормальной функции почек) составляет 150 мг/кг. Амфотерицин В вводят в дозе 0,3 мг/кг/сут (достижение этой суточной дозы может проводиться постепенно) в течение 3–4 ч. В первый день вводят 1 мг амфотерицина В, затем в течение 3 ч после введения проводят контроль температуры тела, пульса, частоты дыхания и АД. В случае отсутствия побочных реакций вводят оставшуюся часть суточной дозы. При возникновении слабо выраженных побочных реакций в 1‑й день вводят 0,3 мг/кг флуцитозина и 25 мг гидрокортизона. При отчетливо выраженной реакции дозу увеличивают постепенно: в 1‑й день препарат вводят в суточной дозе 0,1 мг/кг, во 2‑й день – 0,2 мг/кг и в 3‑й день – 0,3 мг/кг. Одновременно каждый раз вводят 50 мг гидрокортизона. При первой возможности дозу гидрокортизона следует уменьшить или вообще его отменить. В трудно поддающихся лечению случаях,особенно при аспергиллезе, дозу амфотерицина В можно увеличить до 0,5–0,6 мг/кг. В зависимости от показаний и переносимости комбинированное лечение может продолжаться до 6 нед, а в отдельных случаях – и дольше. Следует регулярно контролировать КК, так как одновременное назначение амфотерицина В может снижать этот показатель даже у пациентов с нормальной функцией почек. В этом случае дозу флуцитозина следует снижать в зависимости от значения КК. При нарушениях функции почек интервал между применением разовой дозы, равной 50 мг/кг, зависит от величины КК: при КК более 40 мл/мин интервал составляет 6 ч, при КК от 40 до 20 мл/мин – 12 ч, при КК от 20 до 10 мл/мин – 24 ч. Если КК менее 10 мл/мин, через 12 ч после введения первой дозы препарата определяют концентрацию флуцитозина в сыворотке крови; дальнейшее введение препарата осуществляют так, чтобы концентрации активного вещества в плазме были в пределах от 25 до 50 мкг/мл. Необходим также контроль картины периферической крови и функции печени (в начале лечения ежедневно, затем 2 р/нед). Безопасность применения препарата в период беременности изучена недостаточно, поэтому его следует назначать только после тщательной оценки соотношения между ожидаемым лечебным эффектом для матери и возможным отрицательным действием на плод. При лечении флуцитозином может развиться устойчивость первоначально чувствительных к нему возбудителей, поэтому до и во время лечения нужно определять чувствительность к препарату. Поб. д.На ПС:тошнота, рвота, диарея; повышение активности печеночных ферментов в сыворотке крови. На кожу:сыпь. На СК:лейкопения и тромбоцитопения. Против.Гиперчувствительность к препарату.