1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 18. Низкая самооценка | 347

вопросах. Затем найдите время, чтобы ответить спокойно, четко изло­ жив свою точку зрения.

Ключевые моменты

К низкой самооценке предрасполагает опыт раннего детства (жестокое

обращение, пренебрежение, критическое воспитание, отвержение или

запугивание).

Социальные факторы или проблемы в окружающей среде подрывают

самооценку (отношения, работа или финансовые проблемы, хронический

стресс или физические заболевания).

•Люди с низкой самооценкой считают себя малоценными или малозначи­ мыми как личности. Однако внешне очень успешные люди все равно мо­ гут страдать от заниженной самооценки.

•Если вести себя так, словно ваши убеждения о собственной никчемности, глупости или неполноценности по сравнению с другими людьми правди­ вы, это снизит вашу самооценку и запустит ее негативный цикл.

•Поощряйте клиентов развивать рациональный и сострадательный взгляд на себя и принимать, что быть несовершенным и ошибаться — нормаль­ ная человеческая черта.

https://t.me/medicina_free

348| Глава 18. Низкая самооценка

•Стратегии повышения самооценки на консультации врача общей прак­ тики включают в себя ведение журнала позитивных событий, в который следует ежедневно записывать свидетельства личных качеств и дости­ жений человека.

•Изменение поведения также важно. Заполните таблицу мониторинга по­ ведения или попросите клиента вести журнал для записи вредных и по­ лезных моделей поведения. Запланируйте поведенческий эксперимент, чтобы попробовать альтернативное поведение, способное повысить са­ мооценку.

https://t.me/medicina_free

Глава 19

Сложные клиенты

Что такое “сложность”

Это субъективная негативная реакция медицинского работника при столкновении с конкретным клиентом, ситуацией или даже с колле­ гой. Врач может чувствовать себя подавленным, депрессивным, трево­ жным, сердитым, разочарованным или виноватым.

Врачи общей практики описывают удивительно широкий спектр групп клиентов, которые ассоциируются у них со “сложностями”

(заметка 19.1). Однако реальность такова, что разные врачи испыта­ ют сложности в разных ситуациях. В то время как некоторые группы клиентов, несомненно, более сложны для ведения в первичном звене, сложность зависит от реакции конкретного врача-терапевта на данно­

го человека или на ситуацию, а не является неотъемлемой характери­ стикой любого конкретного клиента.

Термин “сложный клиент” широко используется, но он неточен и может восприниматься клиентами как уничижительный. Обвинение

клиента в проблеме может помешать медицинским работникам в поис­ ке более эффективных личных стратегий управления ситуацией.

Заметка 19.1. Группы “сложных клиентов" [Steinmetz & Tabenkin, 2001]

•Жестокие, агрессивные или оскорбляющие словесно.

•Жалующиеся, никогда не удовлетворенные, требовательные.

•Манипулятивные, лживые.

•Не уважающие знания/опыт врача.

•Неизлечимые.

•Любители спорить.

•Несогласные с рекомендованным лечением или предложени­ ями.

•Имеющие нереалистичные ожидания от врачей или лечебного учреждения.

https://t.me/medicina_free

350| Глава 19. Сложные клиенты

•Неразрешенные, повторяющиеся жалобы или презентации ("часто посещающие").

•Многочисленные жалобы — представляющие "список симпто­ мов".

•Сложные или неясные презентации, например, все болит или постоянно устал.

•Болтливый, бессвязный разговор — "плохие рассказчики".

•Высокий уровень тревожности, сложные психиатрические слу­ чаи.

•Люди, зависимые от психоактивных веществ.

У кого возникают сложности

Определенные факторы (заметка 19.2) и черты характера (замет­ ка 19.3) врачей-терапевтов связаны с более частым возникновением

сложностей на консультациях.

Заметка 19.2. Факторы, обусловливающие большее количество “сложных клиентов" у врачей общей практики [Butler & Evans, 1999;

Mathers et al, 1995]

•Менее опытные врачи.

•Необученные навыкам общения.

•Более низкая удовлетворенность работой.

•Большая нагрузка.

•Отсутствие последипломного образования.

•Основные личные эмоциональные проблемы (депрессия или тревожность).

Заметка 19.3. Черты личности и связанные с ними убеждения, из-за

которых увеличивается количество “сложных клиентов"

•Сильно критический, осуждающий или нетерпимый (к себе или к другим) характер:

-люди должны приходить только с "настоящими" медицин­ скими проблемами;

-этот человек просто ипохондрик, ищущий внимания.

https://t.me/medicina_free

Глава 19. Сложные клиенты | 351

•Высокий уровень личной тревожности и трудности в преодоле­ нии неопределенности:

-я должен быть на 100% уверен, что не пропустил ничего се­ рьезного, прежде чем смогу расслабиться;

-"любая ошибка — катастрофа".

•Чрезмерная любезность или потребность постоянно нравиться другим:

-"я должен нравиться всем моим клиентам, иначе я не буду хорошим врачом";

-"клиентам следует уделять столько времени, сколько им нужно".

Оборонительный характер личности или трудности с критикой:

-"я всегда должен быть прав";

-"клиенты должны приходить ко мне только в том случае, если будут следовать моим рекомендациям".

От теории Поразмышляйте о клиентах, которые, скорее всего, вызыва-

кпрактике... ют у вас сложности. Определите черты характера и связанные

сними группы убеждений, способные вызвать такую реакцию? Чем эти убеждения полезны для вас? Как они могут оказаться вредными или вызвать сложности?

Ответственность за реакции в отношении сложных клиентов

Общая практика предполагает работу с широким кругом людей с разнообразными потребностями в здравоохранении, охватывающими физические, психологические и социальные аспекты. У людей разные характеры, представления о здоровье, поведение и способы взаимодей­

ствия с медицинским персоналом, поэтому необходимо разработать эффективные стратегии, позволяющие справляться с клиентами и си­ туациями, которые могут казаться нам сложными.

Первый шаг — взять на себя ответственность за собственные реак­ ции. Невозможно напрямую изменить другого человека, но, изменив свои собственные нежелательные мысли или поведение, мы можем

https://t.me/medicina_free

352 | Глава 19. Сложные клиенты

повлиять на взаимодействие или отношения между врачом общей

практики и его клиентом. Это поможет лечащим врачам контролиро­ вать свои реакции и уменьшить тревожность и стресс.

КПМ в случае со сложными клиентами

КПМ обеспечивает полезную основу для понимания реакций слож­ ных клиентов. Цель не в том, чтобы устранить негативные мысли или чувства в отношении отдельных людей, а в том, чтобы научиться более эффективно управлять этими реакциями, чтобы уход за клиентами не оказывал чрезмерного эмоционального воздействия, и предотвра­ тить развитие стресса, депрессии или выгорания. Управление реакци­ ями на “сложных клиентов” также улучшает клиническое ведение не­ которых людей, на которых могут негативно сказываться эмоции врача общей практики, такие как гнев или тревожность.

Чувства

Распространенные эмоции, возникающие при реакции на “сложных клиентов”, включают в себя чувство вины, гнев, разочарование, раз­ дражение, тревожность, печаль или депрессию. Помните, что увеличе­ ние количества “сложных клиентов” может быть признаком развития

у врача общей практики более серьезного основного эмоционального

расстройства, такого как тревожность или депрессия, которое следует лечить напрямую.

Мысли

Следующий шаг — определить мысли и убеждения, лежащие в ос­ нове негативных чувств при реакции на “сложных клиентов” (за­ метка 19.4).

Поведение

Наиболее эффективный метод улучшения реакции на “сложных клиентов” — понимание и изменение непродуктивного поведения (за­ метка 19.5).

https://t.me/medicina_free

Глава 19. Сложные клиенты | 353

Заметка 19.4. Вопросы для выявления негативных автоматических

мыслей

•0 чем я думаю, когда я сталкиваюсь с таким клиентом?

•Что худшее в этом?

•Что эта ситуация говорит обо мне как о враче или как о чело­ веке?

•Тревожусь ли я о том, что нечто может произойти? Что было бы хуже всего?

•Что, по моему мнению, клиент думал или чувствовал обо мне в этой ситуации?

•Что это значит для меня?

Заметка 19.5. Определение и понимание поведенческих реакций

•Определение полезного и вредного поведения.

•Как я реагирую на этого человека? Веду ли я себя с ним иначе, нежели с другими?

•Знаю ли я кого-нибудь, кто мог бы реагировать по-другому? Как бы они поступили?

•Понимание мыслей/убеждений, которые определяют поведе­ ние.

•Что заставляет меня реагировать таким образом? Что могло бы произойти, если бы я не реагировал так?

•Изучение влияния поведения.

•Как это поведение влияет на меня или других людей (клиентов, коллег, семью, друзей)?

•Каковы вероятные краткосрочные и долгосрочные послед­ ствия такого поведения?

Физические симптомы

Симптомы, такие как головные боли, усталость, вялость, боли в шее и спине, симптомы в животе, а также тревожность, бывают связаны со сложными клиентами. Существующие телесные проявления также могут ухудшаться из-за стресса, тревоги и плохого настроения. Важно

определить влияние этих физических реакций на повседневную жизнь врача.

https://t.me/medicina_free

354 | Глава 19. Сложные клиенты

Факторы окружающей среды

Данные факторы также играют важную роль в восприятии “слож­

ных клиентов”. К факторам окружающей среды относятся проблемы на работе, личные трудности и жизненные события, вызывающие эмо­ циональный дистресс (заметка 19.6).

Важный способ управления негативными эмоциями — внесение из­ менений в факторы окружающей среды. Например, работа в коллек­ тиве с поддерживающими коллегами или единомышленниками либо

сокращение рабочих часов может повысить удовлетворенность врача работой и снизить частоту возникновения реакций в виде “сложного клиента”. Однако некоторые стрессы окружающей среды бывает труд­ но или невозможно изменить, и в этом случае полезно разработать бо­ лее эффективные стратегии преодоления трудностей.

Заметка 19.6. Вопросы для изучения проблем в окружающей среде

•Довольны ли вы своей работой? Каковы основные трудности?

•Есть ли у вас достаточная поддержка на работе и дома?

•Поддерживаете ли вы здоровый баланс между работой и лич­ ной жизнью?

•Участвуете ли вы в приятных активностях вне работы?

•Ведете ли вы "здоровый образ жизни” (регулярные физические упражнения, здоровое питание и проч.)?

•Есть ли проблемы в важных личных отношениях (семья, дру­ зья)?

•У вас есть обязанности по дому (уход за детьми или членами семьи)?

•Есть ли другие трудности (финансовые проблемы, сложности в домашней обстановке, плохое самочувствие и т.д.)?

•Переживали ли вы или ожидаете ли серьезные жизненные из­ менения?

Случай из практики 19.1. КПМ при “сложном клиенте"

Ооктор Т. приходит на утренний прием. Просматривая список клиентов, она за­ мечает, что Элизабет записана на 10 утра. Элизабет 50 лет, она регулярно

приходит на прием с многочисленными меняющимися симптомами. Ее много раз

https://t.me/medicina_free

Глава 19. Сложные клиенты | 355

обследовали, но никогда не находили серьезных органических заболеваний. Она тре­

вожна и разговорчива, и доктору Т. трудно понять, как ей помочь.

Как только доктор Т. видит, что Элизабет в ее списке, она переживает реакцию на "сложного клиента", проявляя следующие мысли, чувства и поведение.

Изменение реакций на “сложных клиентов”

Оценка мыслей и рефрейминг нежелательного мышления

После того, как мы выявили основные мысли и глубинные убежде­ ния, связанные с нашими реакциями на “сложных клиентов”, следую­

щим этапом будет их оценка, чтобы определить и переформулировать любые вредные или негативные автоматические мысли и стили мыш­ ления.

https://t.me/medicina_free

356 | Глава 19. Сложные клиенты

Заметка 19.7. Контрольный список для оценки вредных мыслей или

убеждений

•Каковы доказательства в пользу этой мысли/убеждения? Есть ли доказательства против него?

•Это пример "вредного стиля мышления"?

•Является ли убеждение логичным или реалистичным? Справедливо ли оно? Есть ли другой способ взглянуть на ситу­ ацию?

•Помогает ли это мне выполнять мою работу?

•Каковы плюсы и минусы такого образа мышления?

•Какой совет я бы дал другому человеку в этой ситуации?

•Каков другой способ рассмотрения этой ситуации, учитываю­ щий новые доказательства?

Случай из практики 19.1. Продолжение: КПМ при реакции на “сложного клиента

Возвращаясь к реакции доктора Т. на прием Элизабет, полезно выбрать наиболее сильную или тревожную "горячую" мысль, которую можно рассмотреть внима­ тельнее.

(р нет, это Элизабет! Из-за нее я задержу прием следующего клиента^

Что ей нужно на этот раз?

С ней ъсе в порядке! Ее визиты — только трата моего времени.

Но что, если сейчас действительно что-то не так? Я могу допустить ошибку, и она подаст на меня в суд.

Можно проверить и оценить "горячие" мысли.

Мысль, которую нужно проверить: "С ней ьсе в порядке! Ее визиты — только трата моего времени".

Чувства, связанные с мыслью: гнев, разочарование.

https://t.me/medicina_free