1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера | 327

Управление тревогой о здоровье

Тревожным клиентам важно признать, что у них СРК, а не чтото более серьезное. Это важный первый шаг, который, скорее всего, снизит уровень тревожности и, следовательно, уменьшит симптомы. Стратегии управления тревогой по поводу возможного серьезного за­ болевания включают в себя круговые диаграммы тревоги о здоровье

иметод теорий А и Б (глава 15 “Тревога о здоровье и необъяснимые

смедицинской точки зрения симптомы”).

Ключевые моменты

Краткое изложение общей КПМ для функциональных соматических расстройств.

Страх и катастрофизация симптомов. Депрессия и плохое настроение.

Убеждения об "опасности" физической Тревожность.

Влияние симптомов (например, потеря работы/социального статуса,

финансовые трудности, стресс и давление на семью).

Развитие симптомов может быть связано с неблагоприятными жизненными

событиями.

Тип личности, скажем, перфекционист, трудоголик.

Соответствующий прошлый опыт болезни (у себя и у других), взаимоотношения

с медицинскими работниками.

https://t.me/medicina_free

328| Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера

•При ведении клиентов с функциональными соматическими расстрой­ ствами основной целью первичной медицинской помощи является улуч­ шение их повседневной жизнедеятельности путем повышения вовлечен­ ности в значимую и приятную деятельность.

•Зачастую полезнее сосредоточиться на поведении, а не акцентировать внимание на эмоциональных факторах. Спросите, как симптомы измени­ ли жизнь людей и чего они избегают из-за страха усугубить симптомы или вызвать тревогу. Ежедневно ведите журнал активности для отсле­ живания текущих полезных и вредных моделей поведения. Поощряйте клиента ставить перед собой достижимые цели в соответствии с его ин­ дивидуальными ценностями и важными сферами жизни.

•Важно поощрять физическую активность в определенном темпе и не допускать резких “взлетов и падений" в упражнениях. Установите дости­ жимый базовый уровень повседневной деятельности и постепенно повы­ шайте его. Помогите клиенту заранее спланировать, как он будет справ­ ляться с рецидивами или с другими потенциальными проблемами.

•Снизить фоновый стресс и облегчить преодоление сложных симптомов поможет обсуждение способов преодоления общего жизненного стресса с помощью техники решения проблем, обучению ассертивности (напри­ мер, говорить "нет" при чрезмерных требованиях), управление временем, расстановка приоритетов в деятельности, создание социальных связей и обращение за поддержкой.

https://t.me/medicina_free

Глава 18

Низкая самооценка

Что означает низкая самооценка

Люди с низкой самооценкой склонны считать себя малоценными или малозначимыми. Низкая самооценка также связана с рядом дру­ гих психологических трудностей и может быть симптомом депрессии.

Уверенность в себе означает убежденность людей в том, что они способны достичь различных целей, таких как успехи в учебе, работе или в отношениях с другими людьми. В отличие от этого, самооценка отражает общее представление людей о себе как о личности, которое не обязательно связано с уверенностью в себе или с успехом. Таким образом, низкая самооценка может возникать у людей, внешне кажу­ щихся успешными, и может подталкивать некоторых к постоянному стремлению достичь успеха, чтобы “компенсировать” недостаток само­ уважения.

КПМ при низкой самооценке

Мысли и убеждения

Люди с низкой самооценкой, как правило, очень самокритичны

иимеют ряд негативных убеждений, сильно влияющих на их жизнь

иотношения с другими людьми. К таким убеждениям относятся сле­ дующие.

Яничего не стою. Я нелюбим.

Яуступаю другим. Я слаб и глуп.

Непродуктивные стили мышления при низкой самооценке, как правило, включают в себя негативное или предвзятое представление

осебе.

•Игнорирование положительного или отрицание похвалы, успехов

или сильных сторон.

https://t.me/medicina_free

330| Глава 18. Низкая самооценка

•Негативный взгляд на себя: негативное отношение к себе, “самоо­

суждение”, концентрация на ошибках, слабостях и критике.

•“Чтение мыслей”: негативное восприятие мнения других и чрез­ мерная чувствительность к критике или к неодобрению со сторо­ ны других.

•Самобичевание: принятие чрезмерной личной ответственности, когда что-то идет не так.

Эти негативные мысли часто могут представлять собой глубинные убеждения и правила в отношении себя (главу 10 “Глубинные уровни: основополагающие убеждения и правила”).

Чувства

Низкая самооценка связана с различными негативными чувствами, в том числе с грустью и депрессией, тревогой, гневом, виной и стыдом.

Поведение

Люди с низкой самооценкой склонны вести себя, “как будто” их не­

гативные убеждения — абсолютный факт. Это деструктивное и само­

реализующееся поведение усугубляет заниженную самооценку, обра­ зуя негативный цикл, и может включать в себя:

•отсутствие ассертивности, чрезмерное стремление угодить дру­ гим, неумение говорить “нет” (я должен делать то, что хотят другие, иначе они меня отвергнут);

•низкая эффективность деятельности и избегание вызовов и воз­ можностей (нет смысла пытаться — я слишком глуп, чтобы до­ биться успеха);

•настраивание себя на неудачу (это доказывает, что я совершенно бесполезен);

•перфекционизм и переутомление (одна ошибка — ия неудачник);

•избегание близких отношений или отношения с абьюзером (я не­ любим);

•застенчивость, избегание социальных ситуаций (я скучный и не­ полноценный);

https://t.me/medicina_free

Глава 18. Низкая самооценка | 331

•трудности с принятием решений (я всегда поступаю неправиль­ но);

•плохая забота о себе, употребление наркотиков, ожирение (обо мне не стоит заботиться);

•чрезмерная забота о внешности (выглядеть привлекательно — единственный способ быть приемлемым для других).

Физические симптомы

Низкая самооценка и связанное с ней плохое настроение могут при­ вести к таким физическим симптомам, как мышечное напряжение,

усталость и вялость, проблемы со сном, изменения аппетита и веса.

Факторы окружающей среды и социальные факторы

Социальные или факторы окружающей среды, такие как проблемы в отношениях, финансовые или экономические трудности, хрониче­ ский стресс или физические заболевания, могут привести к чувству неполноценности, несостоятельности и низкой самооценке. В этой ситуации важная стратегия —решить основную проблему с помощью проблемно ориентированного метода (глава 9 “Преодоление преград: проблемно ориентированный подход”). Также полезно параллельно работать над повышением самооценки, чтобы помочь человеку решить его сложные жизненные проблемы.

Повышение самооценки

Негативные идеи и убеждения, связанные с низкой самооценкой, формируются на основе жизненного опыта людей, в том числе на ос­ нове трудностей детства и травматического опыта в зрелом возрасте (заметка 18.1). Эти переживания ведут к развитию низкой самооценки, если люди рассматривают их как признак личной неудачи или непол­ ноценности, а не просто как случайные события, которые могут про­ изойти с каждым. Дети особенно склонны винить себя в негативных жизненных обстоятельствах.

https://t.me/medicina_free

332 | Глава 18. Низкая самооценка

Заметка 18.1. Негативный жизненный опыт, связанный с низкой

самооценкой

Ранний или детский опыт.

•История жестокого обращения или пренебрежения (физиче­ ского, сексуального или эмоционального).

•Издевательства.

•Чрезмерная критика, отсутствие безопасной привязанности или похвалы; нереалистичные ожидания от родителей.

•Воспринимаемое отвержение или отличие от других.

•Заниженная самооценка, стресс или эмоциональное расстрой­ ство у родителей.

Более поздний опыт.

•Длительный стресс или трудности.

•Жестокие отношения.

•Издевательства на работе.

•Травмирующие события (тяжелые утраты, нападения, несчаст­ ные случаи).

•Потеря статуса или роли (безработица, инвалидность).

•Психологические или эмоциональные расстройства (депрес­ сия, панические атаки).

Случай из практики 18.1. Развитие низкой самооценки

История Ожеммы

Ожемма была дочерью 17-летней матери-одиночки с ограниченной социальной поддержкой. Мать Ожеммы любила свою дочь, но с трудом удовлетворяла потреб­ ности маленького ребенка, и Ожемму несколько раз отдавали в приемную семью. Она винила себя в том, что ее бросила мама, считая так: "Это моя вина, что она меня бросила, потому что я никчемна и нелюбима". Из-за постоянной смены района и школы Ожемма чувствовала себя неуверенно и эмоционально нестабильно, стала угрюмой и замкнутой. Она редко оставалась надолго в одной семье и винила себя за это: "Никто не хочет, чтобы я долго была с ними рядом — это должно означать, что я очень плохой человек" Когда в возрасте 11 лет Ожемма была удочерена, она с недоверием относилась к привязанности новой семьи и постоянно ожидала,

что ее снова отвергнут. Во взрослой жизни Ожемме было трудно доверять лю­ дям или чувствовать себя уверенно в романтических отношениях. Она выбирала

https://t.me/medicina_free

Глава 18. Низкая самооценка | 333

партнеров-, которые ее подводили и относились к ней без должной заботы и уваже­

ния. Раже когда люди заботились о Ожемме, ей было трудно доверять им.

История Бобби

Б детстве Бобби перенес менингит, у него развилась легкая потеря слуха, кото­ рую некоторое время не замечали. Он был шумным ребенком с большим количеством энергии. С трудом слыша учителей в школе, он компенсировал это тем, что на­ правлял свою энергию на буйное поведение. Его успеваемость снизилась по сравне­ нию с братьями, а учителя навесили на него ярлык "ленивого" и "ищущего внимания".

Родители Бобби были разочарованы его поведением, Бобби постоянно попадал в не­

приятности. "Какой смысл стараться", — думал он. — "Я просто глуп".

Преодоление низкой самооценки

Преодоление заниженной самооценки включает в себя развитие бо­ лее полезных установок и поведения:

•сбалансированное представление о себе, включающее как пози­ тивные, так и негативные аспекты, с более высоким уровнем са-

мопринятия (“все в порядке’’);

•повышение уверенности в себе и готовности пытаться и дости­ гать целей, улучшение представления о собственных навыках, качествах и способностях;

•повышение чувства собственного достоинства.

Обнаружение “внутреннего хулигана"

Негативные, самокритичные мысли при низкой самооценке можно сравнить со “внутренним хулиганом”. Как и ворчливого родителя, эти мысли можно рассматривать как попытку помочь и слежение за тем, чтобы человек не совершал ошибок. Однако постоянная критика, ско­ рее всего, будет иметь негативный эффект, подрывая уверенность и са­ мооценку человека.

Первый шаг в изменении ситуации — признать наличие таких мыс­ лей и их вред. Один из подходов заключается в создании образа кри­

тики, исходящей от третьего лица. Это помогает клиенту “избавиться” или дистанцироваться от мыслей, и не воспринимать их сразу как аб­ солютную истину.

https://t.me/medicina_free

334 | Глава 18. Низкая самооценка

От теории Попросите клиента с низкой самооценкой представить, что его

к практике... самокритичные мысли исходят от воображаемой фигуры извне.

Поощряйте его выбрать собственный образ, например, малень­

кое радио, гремлина или попугая, сидящего у них на плече на ухо

и выкрикивающего громкие критические замечания.

Какие вещи говорит это "существо"? Какой у него тон, голос или

громкость? Справедливо ли оно или реалистично?

Вы бы так разговаривали с другим человеком или ребенком?

Почему нет? Есть ли другой, более добрый и сострадательный,

способ донести ту же мысль?

Рациональное мышление

Мыслить рационально — значит рассматривать доказательства кон­ кретной мысли или убеждения, а не принимать их немедленно за истин­ ные или правильные. Вместо подверженности эмоциональным доказа­

тельствам или рассуждениям (кажется, это должно быть правдой), ра­ циональное мышление предполагает выделение времени на тщательное рассмотрение ситуации и избегание поспешных выводов (заметка 18.2), что включает в себя взвешивание всех “за” и “против” любой конкрет­ ной точки зрения или действия перед принятием решения, а также более широкий или долгосрочный взгляд на проблемы.

Заметка 18.2. Вопросы для развития рационального мышления

•Откуда я знаю, что это правда? Каковы доказательства за и против этой точки зрения?

•Как еще можно взглянуть на ситуацию?

•Чего бы я хотел достичь в долгосрочной перспективе?

•Какой вопрос для меня самый важный?

•Какой подход к этой ситуации был бы наиболее полезным?

Сострадательное мышление

Еще один ключевой подход к преодолению низкой самооценки — научиться относиться к себе с добротой и состраданием (заметка 18.3). Развитие сострадательного мышления помогает людям стать своими “лучшими друзьями”. Клиенты учатся поддерживать и успокаивать

https://t.me/medicina_free

(лава 18. Низкая самооценка | 335

себя, предлагать себе такое же доброе, заботливое отношение, которое

они часто проявляют к другим людям. Несмотря на то, что приятно

получать положительный оклик от других, для поддержания самоо­ ценки важно не зависеть от них полностью. Поэтому, помимо поддерж­ ки от других, людям также необходимо научиться “поглаживать” или “обнимать” себя изнутри.

Заметка 18.3. Вопросы для развития сострадательного мышления

•Что бы вы сказали близкому другу или члену семьи, если бы они оказались в такой же ситуации? Что бы они ответили вам?

•Если бы вы хотели быть добрым к кому-то в подобных обстоя­ тельствах, что бы вы сказали?

•Как бы вы могли посмотреть на ситуацию, не критикуя и не об­ виняя себя или других?

•Помните ли вы о своих достоинствах и достижениях, а также о негативе или неудачах?

•Ожидаете ли вы от себя совершенства? Справедливо ли это или реалистично?

Многие люди с заниженной самооценкой добрее, дипломатичнее и менее осуждающе относятся к другим, нежели к себе. Это означает, что люди уже способны проявлять поддержку и сострадание, им про­ сто нужно научиться направлять эти правила и стили общения и по отношению к себе.

Случай из практики 18.2. Развитие сострадательного мышления

Рвадцативосьмилетняя Ржессика крайте самокритична и считает себя непривле­ кательной и малоценной. В школе над ней издевались из-за лишнего веса. Прочтите следующий диалог между Ржессикой и ее лечащим врачом.

Ржессика. Конечно. На прошлой неделе я забыла записать любимую телепередачу своего парня. Он сказал, что в этом нет ничего страшного, но я чув­ ствовала себя так глупо.

https://t.me/medicina_free

336 | Глава 18. Низкая самооценка

Ржессика. Я не смогла справиться с даже таким простым делом. Чувствовала

Ржессика. Чувствую себя ужасно, подавленно и депрессивно.

Ржессика. Нет-нет, я бы никогда не сказала этого никому другому.

Ржессика. Это ранило бы ее чувства. Это было бы неприятно.

Врач. Что бы вы сказали ей вместо этого?

Ржессика. Я бы сказала, что это небольшая ошибка. Она не должна корить себя за это. Ее парень не переживает, так почему она должна беспокоиться?

Ржессика. Я бы сказала ей. что она замечательная и не должна думать о себе так плохо.

Как вы могли бы убедить ее в этом?

Ржессика. Я напомнила бы ей о том, как она поддерживала меня в прошлом.

Очень хорошо. Как вы думаете, это поможет, если сказать ей, что именно вам в ней нравится?

Ржессика. Я могу сказать, что с ней весело и она всегда рядом, когда мне это нужно.

Ржессика. Вижу, что отношусь к себе не так, как к другим.

Чтобы оказать себе такую же поддержку, как подруге, что бы вы могли сделать?

https://t.me/medicina_free