1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 16. Хронические заболевания | 297

Постепенно углубляя понимание своих проблем, Пжин смогла определить несколько

простых способов преодоления некоторых из них, в том числе:

•увеличение времени, потраченного на приятные занятия или хобби, несмотря на боль;

•постепенное увеличение щадящих физических упражнений, таких как плавание, которые не усиливают боль в колене:

•сосредоточение на здоровом питании, а не на ограничениях и экстремальных диетах;

•поощрение мужа брать на себя больше ответственности за работу по дому (после инфаркта ьажно набраться сил, а не постоянно отдыхать). Это может

повысить его самооценку и даст Ржин больше времени, чтобы сосредоточиться на себе.

Преодоление неопределенности

Неопределенность — неизбежная часть жизни человека почти с лю­

бым физическим заболеванием. Некоторые клиенты способны принять эту неопределенность как неизбежность. Они могут “жить настоящим”, концентрируясь на том, что они знают, вместо того чтобы постоянно беспокоиться о том, чего не знают и не могут контролировать. У других клиентов неопределенность ассоциируется с невыносимой тревогой,

https://t.me/medicina_free

298 | Глава 16. Хронические заболевания

безнадежностью и страхом. Они могут быть озабочены мыслями “что если” о том, что в будущем может пойти не так. Некоторые клиенты начинают жить так, будто худшее уже произошло.

Может оказаться полезным побудить клиентов, с трудом миря­ щихся с неопределенностью, взглянуть в лицо их страхам, деликатно и открыто обсуждая мысли, вызывающие тревогу. Например, клиент, который боится умереть, может опасаться возможной боли или волно­ ваться о благополучии близких после своей смерти.

Что именно в этом заставляет вас так тревожиться?

Если бы это случилось, что было бы для вас самым страшным?

Как вы представляете себе происходящее, вызывающее у вас такую тревогу?

Следующий этап — оценка того, насколько мысли реалистичны

и полезны, и поиск более сбалансированного взгляда на будущее.

Это наиболее вероятная или реалистичная возможность? Есть ли другой способ

взглянуть на ситуацию?

Стратегии преодоления неопределенности

Определите стратегии преодоления потенциальных проблем

Проведите время с клиентами, обсуждая и планируя, как они смо­

гут совладать с ситуацией, если худшее действительно произойдет. Спросите человека, как он справится с каждым из возможных вариан­ тов (переключите мысли “что если” на альтернативные планы).

Усильте чувство контроля клиента над жизнью

Поощряйте людей сосредоточиться на тех аспектах их жизни, кото­ рые они действительно могут изменить (например, то, как они прово­ дят время каждый день), вместо того чтобы постоянно фокусироваться на областях, которые они не в силах контролировать (что может слу­ читься в будущем). Это может быть увеличение времени, проводимого с семьей и близкими друзьями, или другая приятная или значимая де­

ятельность.

Принять неопределенность как нормальную часть жизни

Жизнь всегда полна неопределенности. Жизнь человека наполняет­ ся негативными мыслями, чувствами и непродуктивным поведением,

https://t.me/medicina_free

Глава 16. Хронические заболевания | 299

что только усугубляет его проблемы, если он сосредоточен на худшем возможном исходе и ведет себя так, как будто это наиболее вероятный исход или как будто худшее уже произошло.

Случай из практики 16.4. Преодоление неопределенности

У 45-летней Ванессы образовалась злокачественная опухоль молочной железы. Опухоль была успешно удалена, а последующие сканирования показали, что при­ знаков распространения заболевания нет. Год спустя Ванесса чувствует себя хорошо, признаков рецидива нет. Однако она по-прежнему боится, что рак может

вернуться.

Ванесса. Я не могу перестать волноваться о будущем. Я все время думаю: "Что если он вернется? Что если в следующий раз они не смогут его выле­ чить?". Знаю, что сейчас я здорова, и я очень благодарна, но я бы хотела

Ванесса. Da. хотя я знаю, что это невозможно. Никто никогда не может сказать

Ванесса. Я могла бы направить свои усилия на продолжение своей жизни, продол­ жать работать, проводить время с детьми.

Врач. Вы переживаете, что потеряете контроль над этими сферами своей жизни?

Ванесса. Когда мне очень тревожно, я просто думаю: "Я знаю, что все вернет­ ся", — и все время думаю о том, что потеряю".

Ванесса. Наверное, да. Я имею в виду, какой смысл прилагать усилия к работе или строить свою жизнь, если все это будет отнято у меня раком?

https://t.me/medicina_free

300 | Глава 16. Хронические заболевания

Врач. Ишак, вы говорите, что иногда беспокоитесь о своем будущем здоровье и думаете: "Я знаю, что рак. вернется", — что заставляет вас чувство­

вать себя очень тревожно. И вы реагируете на это сокращением неко­ торых видов деятельности, потому что вам кажется бессмысленным заниматься ими, если в будущем у вас разовьется рак. Так ли это?

Ванесса. Ра, это так. Раньше я об этом не задумывалась.

Ванесса. Ну да, потому что это означает, что я сокращаю ту деятельность,

Ванесса. Нет, совсем нет. Я бы, наверное, хотела думать, что наслаждалась своей жизнью. Я бы хотела проводить как можно больше времени со своей семь­

ей. Я бы не хотела тратить все свое время на беспокойство о будущем.

Врач. Что вы могли бы сделать по-другому, что помогло бы вам?

Ванесса. Румаю, я могла бы сосредоточиться на том, что действительно важно. Например, проводить время, играя с детьми и общаясь с мужем.

Изменения во внешности

Многие физические заболевания влекут за собой изменения во внешности, что вызывает сильные переживания у некоторых клиен­ тов. Если люди ассоциируют изменения во внешности с потерей соб­ ственной значимости или ценности, у них, скорее всего, снижается самооценка и ухудшается настроение. Негативное восприятие может быть следствием убежденности клиентов в том, что мнение окру­ жающих о них изменилось, или же следствием их взгляда на самих себя. Негативные представления человека о себе можно устранить с помощью методов когнитивной реструктуризации. Поведенческие эксперименты также эффективное средство укрепления новых, более полезных убеждений.

https://t.me/medicina_free

Глава 15. Хронические заболевания | 301

Случай из практики 16.5. Как справиться с изменениями во внешности

Реджинальд — 76-летний вдовец. проживающий в доме престарелых. Многие годы он страдает диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Недавно ему ампутировали ногу ниже колена. Реджинальд веселый человек, которого любят и с которым в доме престарелых все общаются. Однако после операции он стал очень угрюмым и замкнутым. Do время приема лечащий врач потратил несколько минут на обсуждение изменений в настроении Реджинальда.

Мысли. Я выгляжу ужасно, другие не захотят проводить со мной время. Они подумают, что я уже не тот человек, что я — "неполноценный".

Чувства. Грусть.

Поведение Избегание социальных ситуаций.

Проводит долгие часы в одиночестве в своей комнате.

Планирование поведенческого эксперимента для Реджинальда.

https://t.me/medicina_free

302 | Глава 16. Хронические заболевания

Что я узнал из этого эксперимента?

Люди не обязательно будут думать обо мне хуже из-за физических изменений. Каждый человек со временем меняется внешне по разным причинам. Это не меняет меня как личность.

Преодоление неприятных симптомов

У людей с хроническими заболеваниями встречаются самые разные

физические симптомы, в том числе боль, головокружение, шум в ушах, желудочно-кишечные симптомы, хронический кашель или одышка. Некоторые симптомы можно облегчить с помощью соответствующих

лекарств. Однако многие трудно устранить полностью, а другие сим­ птомы могут быть даже вызваны побочными эффектами лекарствен­ ной терапии.

Общие стратегии преодоления неприятных телесных ощущений.

•Снижение сосредоточенности на себе: сократите количество вни­ мания, направленного на внутренние телесные процессы. Это поможет сделать телесные ощущения и симптомы менее навязчи­ выми и неприятными.

•Отвлечение поможет отклонить внимание от сильных неприят­

ных физических или эмоциональных переживаний.

•Планирование деятельности: увеличьте количество занятий, ко­ торые приносят удовольствие или придают жизни смысл.

•Постепенная физическая нагрузка: повышайте уровень физиче­ ской нагрузки, чтобы улучшить физическую форму и настроение, преодолеть усталость и утомление.

•Релаксация: снижение фонового уровня тревоги и напряжения.

•Осознанность поможет уменьшить влияние неприятных теле­

сных проявлений, побуждая клиента рассматривать их как про­ сто одну из составляющих его переживаний.

•Выявление и лечение основных эмоциональных расстройств: на­ пример, депрессии, тревожности или панического расстройства.

https://t.me/medicina_free

Глава 16. Хронические заболевания | 303

Одышка при респираторных заболеваниях

При таких болезнях, как хроническое обструктивное легочное за­ болевание, одышка — распространенный симптом. Некоторые люди могут спокойно переносить это ощущение, в то время как другие нахо­

дят его чрезвычайно пугающим и неприятным. Клиенты могут сильно

волноваться и паниковать из-за затрудненного дыхания, и это может увеличить количество их обращений за медицинской помощью.

Стратегии преодоления одышки

•Выявление катастрофических мыслей об одышке (я задохнусь

иумру), поиск сбалансированной альтернативной перспективы

с помощью направляемого открытия или записи мыслей.

•Четкие объяснения тревоги и того, как она может вызывать ощу­

щение одышки, которое усугубляет тревогу, образуя негативный цикл.

•Составление списка успокаивающих утверждений (это пугает, но я уже много раз справлялся с этим).

•Улучшение физической формы и переносимости физических на­ грузок с помощью поэтапных тренировок или специальной про­ граммы реабилитации для людей с хроническим обструктивным

заболеванием легких.

•Снижение уровня защитного поведения, например, чрезмерного использования ингаляторов, когда в них нет необходимости.

•“Дыхание с поджатыми губами”: начните с расслабления мышц шеи и плеч. Затем сделайте обычный медленный вдох через нос

на два счета. И наконец, медленно выдохните через щелку в губах на четыре счета. Повторяйте несколько минут.

•Отвлечение.

•Увеличение позитивной и значимой деятельности и социального

взаимодействия.

https://t.me/medicina_free

304 | Глава 16. Хронические заболевания

Ключевые моменты

•Пять областей КПМ представляют собой полезную структуру для обсуж­ дения психологических, эмоциональных и поведенческих аспектов хро­ нического физического заболевания.

•Ваша цель — помочь клиенту лучше понять свое состояние и управлять им, а также улучшить качество жизни, самостоятельность и удоволь­ ствие, несмотря на физическое заболевания.

•Основное внимание уделяется повышению эффективности функциониро­ вания в ценностных сферах жизни. Поведенческая активация и планиро­ вание активностей — одни из самых эффективных и полезных способов улучшить настроение и уменьшить эмоциональный дистресс, связанный с проблемами физического здоровья.

•Усильте чувство контроля клиента, поощряя его к изменениям в тех сфе­ рах жизни, на которые он действительно может влиять.

•Старайтесь не слишком успокаивать тревожных клиентов. Преодоление неуверенности в будущем включает в себя эмпатическое слушание для выявления конкретных страхов человека, а затем поиск способов по­ мочь ему справиться с негативными мыслями, используя записи мыслей, а также поиск способов справиться с ситуацией, если худшее действи­ тельно произойдет (планирование альтернатив).

•Также поможет четкое объяснение всех симптомов, включая те, что вызва­ ны эмоциональными факторами, такими как тревожность. Предоставьте "расширяющее возможности" объяснение, включив в него информацию, которая поможет клиенту справиться с симптомом, когда он возникнет.

•Эффективные стратегии преодоления неприятных телесных ощущений:

отвлечение, планирование деятельности, осознанность, релаксация

и снижение концентрации внимания на внутренних ощущениях.

•Не забудьте провести обследование на наличие депрессии и тревожных расстройств, которые чаще встречаются у клиентов с физическими забо­ леваниями, но недостаточно диагностируются и недостаточно лечатся.

https://t.me/medicina_free

Глава 17

Функциональные расстройства соматического характера

Хроническая боль

Что такое хроническая боль

Это боль, которая сохраняется в течение как минимум трех месяцев после периода восстановления после болезни или травмы. Она может развиваться постепенно как часть хронического заболевания или мо­ жет быть спровоцирована острой травмой. Такая боль плохо поддается обычному лечению, причиняет огромные страдания и заметно ухудша­ ет самочувствие и качество жизни человека.

Хроническая боль — важная проблема первичной медицинской помо­

щи: 60% клиентов с хронической болью посещали своего врача 2-9 раз за предыдущие шесть месяцев, а 11% — не менее 10 раз [Breivik et al., 2006]. В первичном звене здравоохранения наиболее распространены причины хронической боли в связи с болезнями опорно-двигательного аппарата, но боль может быть вызвана многими другими заболеваниями.

Заметка 17.1. Общие состояния, связанные с хронической болью

• Заболеваний опорно-двигательного аппарата (артрит, боль

вшее и спине, переломы, растяжения и др.).

•Локализованные или региональные болевые проблемы (хрони­ ческая тазовая боль, простатит, некардиальная боль в груди).

•Распространенные болевые синдромы (фибромиалгия, воспа­ лительные или аутоиммунные заболевания).

•Нейропатическая боль (диабетическая нейропатия, постгерпе­ тическая невралгия, травма нерва, комплексный региональ­ ный болевой синдром).

•Неврологические заболевания и головная боль (мигрень, не­ вралгия тройничного нерва, головная боль напряжения).

•Другие физические состояния, вызывающие постоянную боль (сердечно-сосудистые заболевания, рак).

https://t.me/medicina_free

306 | Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера

У кого возникает хроническая боль

Определенные группы людей более склонны к развитию хрониче­ ской боли или инвалидности после острой травмы. Психосоциальные барьеры на пути к выздоровлению могут ассоциироваться с плохими результатами, в том числе с усилением боли, долгосрочной инвалидно­ сти и с безработицей [Hasenbring, 2012].

Заметка 17.2. Психосоциальные барьеры на пути к выздоровлению при острой боли в спине [Hasenbring et al., 2012]

•Неверное восприятие общего состояния здоровья.

•Убеждения в том, что боль и активность вредны и избегание активности поможет выздоровлению (избегание страха).

•Катастрофический стиль мышления и психологический дис­ тресс.

•Поведение, как у человека с болью или больного, например, длительный отдых.

•Депрессия, плохое настроение и социальная замкнутость.

•История боли в спине, отгулы; финансовые льготы.

•Факторы на рабочем месте, такие как стресс, физически тяже­ лая работа, отсутствие поддержки со стороны коллег, неудов­ летворенность работой и отношением работодателя.

•Стрессовые жизненные обстоятельства.

Развитие хронической боли

При хронической боли система боли организма может функцио­

нировать неправильно, что сохраняет боль, несмотря на отсутствие травмы или повреждения тканей. Это можно объяснить теорией бло­ каторов боли (заметка 17.3) и феноменом физического возбуждения (заметка 17.4).

Заметка 17.3. Теория блокаторов боли

Теория блокаторов (воротного контроля) боли [Melzack & l/1/all,

1965] предполагает, что на восприятие боли влияет взаимодей­

ствие между различными нейронами. Это объясняет, как эмоцио­

нальные и поведенческие факторы могут воздействовать на вос­

приятие боли.

https://t.me/medicina_free