1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 19. Сложные клиенты | 357

Есть ли доказательства против?

Она страдает от действительно мучительной боли и треьоги по поъоду своих симптомов.

Работа в первичном звене означает оказание помощи самым разным людям и решение разных проблем, а не только физических расстройств.

В следующей таблице приведены некоторые альтернативные, более сбалансированные мысли и точки зрения для распространенных нега­ тивных мыслей при встрече со “сложными клиентами”.

https://t.me/medicina_free

Глава 19. Сложные клиенты | 359

Быть ‘достаточно хорошим"

Врачам общей практики важно проявлять терпение и терпимость как к себе, так и к другим. Быть “достаточно хорошим” — ключевое понятие для формирования самооценки, оно применимо для многих

практикующих врачей, которые часто придерживаются перфекциони­ стских убеждений и с большим трудом справляются с предполагаемой

“неудачей”.

Раньше я была настоящим перфекционистом и очень строга к себе, если возникали даже незначительные проблемы. Я очень расстраивалась, если считала, что кли­ ент думает обо мне плохо. Сейчас я стараюсь придерживаться более решенной точки зрения и помнить, что у меня хорошие отношения с большинством клиен­ тов но невозможно сделать ьсе для ьсех. Это помогает мне справляться, когда дела идут не так гладко.

Заметка 19.8. Когнитивные факторы управления реакциями

на “сложных клиентов”

•Рациональное мышление; взгляд на общую картину.

•Повышение терпимости и терпения (принятие несовершенства себя и других).

•Умение управлять неопределенностью.

•Умение идти на компромиссы, когда это необходимо.

•Быть достаточно гибким, чтобы меняться и учиться у клиентов.

•Сохранение чувства юмора (требует гибкого подхода к си­ туации).

•Принятие того, что мы не можем всегда или всем нравиться.

•Фокусирование на долгосрочных и краткосрочных целях (ска­ жем, построение долгосрочных отношений с клиентами).

Взгляд на картину в целом: рассмотрение проблем в перспективе

Зачастую полезно представить проблемы в перспективе, подумав, действительно ли ситуация так плоха, какой кажется, или на самом деле все может быть гораздо хуже.

https://t.me/medicina_free

360 | Глава 19. Сложные клиенты

Случай из практики 19.2. Включение реакции на “сложного клиента" в контекст

Роктор Б. все больше разочаровывается в Роджере, одном из своих клиентов.

Роджеру 8>2 года, он страдает от остеоартрита коленей, который причиняет ему боль и ограничивает передвижение. Он также страдает гипертонией и избыточ­ ным весом. Он часто приходит на прием, но редко прислушивается к советам вра­ ча. Роджер говорит, что не может сбросить вес, и жалуется на побочные эффекты от большинства назначенных ему лекарств.

Всякий раз, когда доктор Б. замечает Роджера в своем списке, он волнуется и ду­ мает: "Этому человеку невозможно помочь. Он не слушает ничего из того, что я го­ ворю". Это делает его раздражительным по отношению к Роджеру и ухудшает их отношения.

Чтобы оценить свои трудности в отношениях с Роджером, доктор Б. пытается выполнить шутливое упражнение, в котором представляет себе наихудшее воз­ можное поведение, которое Роджер мог бы продемонстрировать на консультации. Например, Роджер может:

•физически напасть на доктора Б. или на персонал регистратуры;

•выбросить компьютер доктора Б. в окно;

•помочиться на одежду доктора Б. во время осмотра;

•бросать лекарства в других клиентов в приемной;

•блевать в ящик стола доктора Б, пока того нет в кабинете.

Это упражнение помогло доктору Б. увидеть Роджера с другой стороны. Роджер — сложная личность, с которой трудно иметь дело, но его поведение могло быть го­ раздо хуже! Боктору Б. также полезно посмотреть на свои собственные глубинные мысли и убеждения, которые могут быть причиной того, что он с трудом перено­ сит Роджера (если клиенты не следуют моим рекомендациям, значит, что они меня неуважают). Это убеждение можно проверить и оценить с помощью контрольного списка для оценки вредных мыслей или убеждений (заметка 19.7).

Управление неопределенностью

Умение справляться с неопределенностью — важный навык для всех медицинских работников, включающий в себя развитие и поддержание клинических знаний и опыта, чтобы гарантировать, что мы компетент­ ные практикующие врачи. Однако многие высокопрофессиональные

https://t.me/medicina_free

Глава 19. Сложные клиенты | 361

врачи-терапевты все еще не могут справиться с неопределенностью во

время консультаций.

Управление неопределенностью предполагает принятие того факта, что мы никогда не можем быть уверены в чем-либо на 100%. Хорошая клиническая помощь подразумевает управление вероятностями, а не уверенностью, и точную оценку ситуации. Процесс состоит из оцен­ ки вероятности конкретных рисков и соответствующего поведения.

Раньше мне было трудно справляться с неопределенностью. Я просыпалась по но­ чам. думая о конкретном клиенте или гадая, не упустила ли я что-то. Б конце концов я поняла, что не могу контролировать &се. Я могу сделать еюе возможное, но невозможно быть умеренным на 100°/>, что что-то не пойдет не так. Беспокой­ ство об этих клиентах по ночам мешает мне работать эффективно, потому что я устаю и чувствую стресс.

Конечно, однажды что-то может быть не так. но это касается любого е»рача. Луч­ ше справиться с этим, когда это действительно произойдет. Постоянно беспоко­ ясь. я проживаю худшие сценарии еще до того, как плохое произойдет.

От теории Есть ли у вас убеждения, затрудняющие преодоление неопреде­

к практике... ленности? Чтобы четко обозначить эти мысли, приведите пример

ситуации, которая показалась вам сложной.

Что полезного в вашем убеждении? Может быть, оно в чем-то

и вредно? Попробуйте заново оценить и переформулировать

убеждение, чтобы оно стало более реалистичным и полезным.

Изменение поведения

Изменение неэффективного поведения — хороший способ разорвать негативные циклы и добиться позитивных изменений при возникнове­ нии реакции на “сложного клиента”. Помните, что не обязательно чув­ ствовать себя лучше, чтобы вести себя наилучшим образом.

Заметка 19.9. Стратегии изменения поведения

•Внести изменения в поведение, несмотря на негативные мыс­

ли или чувства. Коной способ поведения в этой ситуации наи­

более полезен? Могу ли я вести себя тан, даже если у меня все еще есть негативные мысли или чувства?

https://t.me/medicina_free

362 | Глава 19. Сложные клиенты

•Вести себя "как если бы...". Как бы я хотел чувствовать себя в этой ситуации? Как бы я себя вел, если бы чувствовал себя так? Можно ли вести себя так в любом случае?”

•Моделирование поведения других. Знаю ли я кого-нибудь, кто

мог бы вести себя по-другому в этой ситуации? Как бы они поступили? Могу ли я попробовать так сделать?

КПМ для преподавания, обучения и наставничества

Подход КПМ можно использовать как индивидуальное саморефлексивное упражнение или вместе с тренером, наставником или коллегой. Подход можно применять для понимания сложной реакции на кон­

кретных клиентов, а также в других ситуациях, включающих в себя

стрессы, связанные с работой, и трудности в отношениях с коллегами. Рекомендации по использованию КПМ с коллегами.

1. Не предполагайте, что вы “знаете, что они чувствуют” (исполь­

зуйте когнитивную эмпатию).

Как наставник или тренер (если у вас был подобный опыт), вы должны избегать соблазна предположить, что знаете, как думает или что чувствует “ученик”. Его реакция может быть в чем-то по­

хожа на вашу, но, скорее всего, будет отличаться. Будьте искренне заинтересованы в обнаружении ключевых мыслей, чувств и по­ ведения, составляющих индивидуальную реакцию на проблему.

2. Не сосредоточивайтесь исключительно на клинических деталях.

Легко включиться в клиническую дискуссию о лечении конкрет­ ного заболевания, в то время как обучающемуся было бы полезнее выяснить, почему он считает этого клиента сложным, с помощью обсуждения его мыслей и поведения в данной ситуации.

3. Запишите ключевую информацию.

Возьмите чистый рабочий лист КПМ, чтобы записать ключевую информацию о мыслях, чувствах и поведении. Это помогает уче­ нику отстраниться от проблемы и способствует более гибкому взгляду на ситуацию.

https://t.me/medicina_free

Глава 19. Сложные клиенты | 363

4. Приводите специфичные и конкретные примеры.

Попросите привести конкретные недавние случаи, когда ученик

пережил непростые обстоятельства. Выясните, в чем именно за­ ключалась реакция и какие мысли лежали в ее основе.

5. Сотрудничайте и применяйте направляемое открытие.

Используйте четыре этапа направляемого открытия (замет­ ка 19.10), чтобы побудить ученика взять на себя ответственность за понимание своих трудностей и за поиск подходящих выполни­ мых решений. Особенно важно передать ответственность за обу­ чение в ходе обсуждения (подробнее о направляемом открытии см. главу 5 “Навыки общения, необходимые в КПТ”).

Заметка 19.10. Направляемое открытие в обучении

1.Задавайте информационные вопросы: используйте открытые вопросы, сфокусированные на конкретных областях проблемы.

Приведите пример ситуации, когда вы себя так чувствовали...

0 чем вы думали в этот момент?

2.Эмпатическое слушание и рефлексия: внимательно слушай­ те и проговаривайте эмпатические утверждения, если ученик описывает неприятные или тревожные мысли и чувства.

Хм, видимо, вам это было довольно трудно...

3.Краткое изложение: кратко пересказывайте услышанное, чтобы побудить ученика рассмотреть проблему с новой точки зрения.

Итак, клиент вел себя агрессивно. Вы напряглись, потому что подумали: “Он меня не уважает". В ответ вы стали за­ щищаться и отказались делать то, что он просил.

4.“Синтезирующие” вопросы: побуждают обучающегося само­ стоятельно разобраться в проблемах.

Как вы могли бы продвинуться вперед?

Можете ли вы предложить другой способ решения?

Что бы вы могли сказать коллеге или другу в таких же об­ стоятельствах?

https://t.me/medicina_free

364 | Глава 19. Сложные клиенты

Случай из практики 19.3. КПМ для обучения и преподавания

Следующий диалог демонстрирует, как тренер врача-терапевта применяет КПМ для обсуждения сложного клиента.

Тренер. Не могли бы вы начать с краткого описания клиента?

Обучающийся. Это женщина 35 лет, она несколько раз приходила с головными болями. У нее напряженная работа & банковской сфере. Головные боли — классические боли напряжения, в остальном она здорова. Но она приходит со всеми видами распечаток из Интернета о го­ ловных болях и просит направить ее к неврологу. Она может быть

довольно агрессивной и требовательной.

Обучающийся. Ра. я видел ее два дня назад.

Тренер. Я бы хотел поработать с диаграммой КПМ, чтобы лучше понять

вашу реакцию. В какой момент вы заметили негативные чувства?

Обучающийся. Как только увидел, что она в моем списке на прием.

Тренер. Что вы почувствовали в этот момент?

Обучающийся. Я чувствовал себя напряженным и подавленным.

Тренер. Запишем это. Какие мысли возникли, что заставило вас напрячься?

Обучающийся. Я думал: "Это будет еще одна сложная консультация. Она придет и выдвинет еще больше требований".

Тренер. Что в этом самое сложное? Что это значит для вас, если она при­ дет и будет выдвигать требования?

Обучающийся. Полагаю, это означает, что она не уважает меня как врача. Она видит во мне лишь "инструмент" для получения того, что хочет.

Тренер. И что в этом хуже ъсего? Что бы это значило для вас?

Обучающийся. Что моя роль не важна — или, может быть, что я не важен.

Тренер. И что вы при этом чувствуете?

Обучающийся. Наверное, я немного обижен.

Тренер. Ра, в этом есть смысл. Вы сказали, что, когда ждали на прием эту женщину, то подумали: "Это будет еще одна сложная консультация. Она придет и выдвинет еще больше требований. Она не уьажает

https://t.me/medicina_free

Глава 19. Сложные клиенты | 365

меня как врача. Она рассматривает меня как «инструмент», ко­ торый можно использовать, чтобы получить то, что хочет. А это значит, что моя роль или я не важны". И эти мысли заставляют вас чувствовать себя немного уязвленным. Так ли это?

Обучающийся. Da. это так.

С ней вы ведете себя иначе, чем с другими клиентами?

Обучающийся. Кажется, я использую защитное поведение и меньше прислушива­ юсь к ее точке зрения. Я нахожу себя в конфронтации с ней чаще, чем с другими людьми.

Как вы реагируете на ее требования?

Обучающийся. Обычно в конце концов я их выполняю. Я направил ее к неврологу, но был крайне раздражен из-за этого.

Ообавим это в таблицу. Что заставило вас раздражаться?

Обучающийся. Я чувствовал, что должен стоять на своем. Уступить ей озна­ чает, что я позволяю ей требовать и в некотором роде давить на меня.

Есть ли у вас какие-либо физические реакции на встречу с ней?

Обучающийся. Я всегда напрягаюсь, иногда болит голова.

Понятно. Есть ли в данный момент что-то еще, способное повли­ ять на все это?

Обучающийся. Я сейчас очень занят, готовлюсь к экзаменам, а также оттачиваю навыки консультирования, что дополнительно давит на меня, что­ бы я действительно хорошо консультировал.

Тренер. Ясно. Что ж, возможно, вы могли бы взглянуть на все, что мы запи­ сали. Скажите, что вы думаете об этом?

Обучающийся. Оумаю, что, вероятно, я чувствую себя хуже, чем следовало бы, изза того, как она меня воспринимает. Она не может думать обо мне слишком плохо, иначе вообще не приходила бы ко мне. И я также вижу, что, если буду защищаться и меньше слушать, это только

ухудшит ситуацию.

https://t.me/medicina_free

366 | Глава 19. Сложные клиенты

Ключевые моменты

Краткое изложение КПМ для врачей общей практики в случаях со "сложными кли­

ентами".

•Реакции на "сложных клиентов" — это неприятные негативные чувства, возникающие у медицинских работников при столкновении с определен­ ными клиентами или ситуациями.

•Среди врачей общей практики, чаще всего реагирующих на "сложных клиентов", есть те, кто не удовлетворен работой или нуждается в разви­ тии своих коммуникативных навыков. Так что, если вы замечаете у себя такую реакцию, это может указывать на то, что вам необходимо пройти обучение или изменить другие сферы вашей жизни либо работы.

https://t.me/medicina_free