1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 287

•Используйте осознанность, чтобы дистанцироваться от пугаю­ щих мыслей, сложных эмоций и неприятных симптомов (Заме­ чать свои мысли, не быть своими мыслями).

•Планируйте каждый день “время для тревог” (как при генерали­ зованном тревожном расстройстве, см. главу 14 “Тревожные рас­ стройства”).

Ключевые моменты

Краткое изложение когнитивно-поведенческой модели для лечения тревоги

о здоровье.

Вредные глубинные убеждения и правила о здоровье

Я уязвим для болезни.

Болезнь означает, что может случиться что-то плохое.

Если я не могу работать из-за плохого самочувствия, моя жизнь разрушено.

https://t.me/medicina_free

288 | Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Факторы окружающей среды

Чрезмерная опека со стороны матери, отсутствие родительской заботы

или безопасной привязанности, за исключением тех случаев, когда

люди нездоровы; прошлый опыт неудовлетворительного медицинского

обслуживания.

Критическая ситуация активирует тревогу о здоровье (например, неожиданное

собственное заболевание или болезнь близких).

•Тревога о здоровье возникает из-за постоянного страха серьезного за­ болевания. Клиенты переживают настоящие физические симптомы, но переоценивают серьезность их причины.

•Клиент с тревожным расстройством о здоровье будет волноваться, не­ смотря на отрицательные результаты обследований, анализов или на за­ верения врача, поэтому постарайтесь не расстраиваться, а рассматри­ вать это как понятную реакцию, основанную на психологической модели расстройства.

•Работайте над развитием эффективных и доверительных отношений между врачом и клиентом. Выслушайте и признайте реальность и трево­ жную природу симптомов.

•Постарайтесь не способствовать негативному циклу усугубления трево­ ги о здоровье неуместными исследованиями, неудовлетворительными объяснениями или чрезмерными заверениями. Рассмотрите возмож­ ность обращения к психологу.

•Будьте реалистичны в своих целях. Возможно, наиболее целесообразно стремиться к предотвращению дальнейшего ухудшения состояния или ятрогенного фактора.

•Основным направлением изменений должно быть улучшение функцио­ нирования и самочувствия человека, несмотря на симптомы. Поощряйте постепенное увеличение значимой и ценностной деятельности, в частно­ сти, физических упражнений и социального взаимодействия.

https://t.me/medicina_free

Глава 16

Хронические заболевания

Психологическое воздействие хронического заболевания

Эмоциональные расстройства часто встречаются у людей с физи­ ческими заболеваниями. Около 20-25% клиентов с хроническими медицинскими проблемами испытывают клинически значимые психо­

логические симптомы, такие как депрессия или тревожность [Craig & Boardman, 1997]. Однако медицинские работники уделяют основное

внимание физическому, а не эмоциональному здоровью клиентов

с хроническими заболеваниями, поэтому депрессию у таких людей чаще всего не замечают или игнорируют.

Развитие хронического заболевания или инвалидности, скорее всего, потребует серьезных изменений в отношениях и жизни людей. Клиенты должны научиться справляться со своим заболеванием, его сопутствующими симптомами и с любым влиянием на их обычное повседневное функционирование. Им может потребоваться психосо­

циальная адаптация, чтобы сохранить независимость и прежние роли на работе и в семье. Люди также должны научиться понимать свое состояние и управлять им. Некоторые методы лечения вызывают не­ приятные побочные эффекты или требуют нежелательных изменений

в жизни. Люди с хроническими заболеваниями также должны справ­ ляться с неопределенностью относительно возможного будущего или

прогноза болезни.

Роль убеждений о здоровье в адаптации к заболеванию

Убеждения людей относительно диагноза, симптомов, тяжести, продолжительности и причины их болезни, а также их взгляды на цен­

ность или роль медикаментозных или других методов лечения влияют на то, как люди воспринимают свою болезнь. Такие убеждения влияют на индивидуальные стратегии преодоления, поведенческие реакции

https://t.me/medicina_free

290 | Глава 15. Хронические заболевания

на заболевание, соблюдение режима лечения и эмоциональное воздей­ ствие проблем со здоровьем.

Определенные убеждения о болезни могут предрасполагать клиента к депрессии, тревоге или гневу перед лицом реальной или потенциаль­ ной болезни.

Если из-за плохого самочувствия я не могу работать, значит, мне нечего предло­ жить работодателям.

Окружающие думают обо мне хуже из-за того, что я болен.

Лекарства опасны, их следует избегать.

Ничто не может мне помочь. Все будет только хуже.

Я смогу почувствовать себя лучше, только если полностью избавлюсь от всех симптомов.

Негативные представления о здоровье приводят к неэффективным стратегиям преодоления трудностей и защитному поведению, такому как несоблюдение режима лечения, чрезмерное стремление к завере­ ниям и социальная замкнутость. Из-за таких поведенческих моделей ухудшается настроение, повышается тревожность и снижается самоо­

ценка.

Развитие более адаптивных убеждений о здоровье способно умень­ шить эмоциональный дистресс перед лицом физического заболевания.

Я достойный, ценный человек, несмотря на такие изменения в жизни, как отсут­ ствие работы.

Лекарства иногда необходимы, чтобы помочь моему организму справляться с бо­ лезнью.

Окружающие по-прежнему будут уважать и заботиться обо мне, если я заболею.

Худшее может не случиться.

Я могу справиться с проблемами, с которыми я сталкиваюсь.

Десятиминутная КПТ при физических заболеваниях и инвалидности

Цель управления хроническим заболеванием — способствовать не­ зависимости и комфортной жизни клиента, несмотря на наличие у него

физического заболевания. Для этого необходимо научиться принимать

https://t.me/medicina_free

Глава 16. Хронические заболевания | 291

изменения в функционировании организма, во внешнем виде и образе

жизни, не ассоциируя их с потерей личной значимости или ценности.

Важным аспектом подхода КПТ является повышение способности

клиента понимать и управлять своими физическими и эмоциональны­ ми симптомами (самоменеджмент и самоэффективность).

Выявление и последующее изменение неэффективных моделей по­ ведения — ключевая стратегия для осуществления перемен. Скажем,

иногда люди ведут себя так, “как будто” они более нездоровы или не­

трудоспособны, чем есть на самом деле, что ограничивает активность и может ухудшить настроение.

Психологические подходы

Специалисты первичной медико-санитарной помощи могут предло­ жить эмоциональную поддержку клиентам с физическими расстрой­ ствами, которые, возможно, не хотят обращаться в психологические службы. Вы можете заверить человека, что обсуждение психологиче­ ских или эмоциональных аспектов проблемы будет сочетаться со стан­ дартными медицинскими подходами и лечением его состояния.

Наряду с лечением вашего физического заболевания имеет смысл обсудить, как вы относитесь к своей болезни и как можно помочь вам чувствовать себя менее тревожно.

Многие люди считают, что физические симптомыухудшаются, если человек пода­ влен. Возможно, было бы полезно обсудить это?

Случай из практики 16.1. КПМ при диабете

Рональд — 56-летний декоратор с избыточным весом, у которого во время пла­ нового медицинского осмотра в прошлом году был диагностирован диабет II типа. Показатели сахара в крови свидетельствуют о том, что его диабет плохо кон­ тролируется, но Рональд не проявляет интереса к своей болезни. Лечащий врач Рональда подозревает, что тот нерегулярно принимает лекарства, потому что редко обращается за повторным рецептом. Но когда медсестра пытается рас­

сказать ему о диабете и убедить его принимать препараты, он раздражается

и становится агрессивным, говоря, что все это он уже слышал.

Лечащий врач Рональда решает использовать краткий подход КПТ. чтобы понять нежелание Рональда обсуждать диабет или принимать лекарства.

https://t.me/medicina_free

292 | Глава 16. Хронические заболевания

Мысли

Диабет означает, что я "болен", мое тело слабое и неуправляемое

Если я буду слишком много думать о диабете, он захватит мою жизнь — лучше не обращать на него внимания

Опасно принимать лекарства, мой дядя в прошлом годузаполучил язву от таблеток

/ \

Поведение

Дональду не очень нравится его работа:

"Ее хватает только на оплату коммунальных счетов"

Его друзья, в основном, встречаются в местном пабе: большинство из них сильно пьют

Его жена также имеет избыточный вес и склонна готовить богатую на углеводы и жирную пищу

Лучше понимая Рональда, его лечащий ьрач чуэсгшует себя менее потерянным и может выразить искреннее сочу&ст&ие к трудностям клиента. Это помогает улучшить их отношения и побуждает Рональда более регулярно посещать клинику, занимающуюся лечением диабета. Рональд и его в»рач обсуждают доказательства за и против его убеждении о диабете и вырабатывают альтернативные, более полезные мысли, такие как: "Прием лекарстъ может защитить меня от серьезных последствий диабета. Игнорирование проблем не поможет им исчезнуть".

Врач-терапе&т также использует методы постановки целей и мотивационного интервьюирования, чтобы помочь Рональду изменить образ жизни, например, уве­ личить физические нагрузки и снизить еес (глаеа 6 "Постановка целей и преодоле­ ние сопротивления переменам").

https://t.me/medicina_free

Глава 16. Хронические заболевания | 293

Случай из практики 16.2. Плохое настроение при рассеянном склерозе

У 45-летней Рианы рассеянный склероз. За последние пять лет ее физическая сила и подвижность постепенно уменьшались, и сейчас она, в основном, прикована к ин­ валидному креслу. Она замужем, у нее двое детей, она чувствует себя все более подавленной из-за потери независимости и трудностей с выполнением повседнев­ ных задач. Она больше не может играть с детьми в подвижные игры или поднимать младшего сына, четырехлетнего Ивана.

Стратегии, которые может использовать лечащий врач Рианы, чтобы помочь ей чувствовать себя менее подавленной:

•поведенческая активизация и планирование деятельности, увеличение позитив­ ной и значимой деятельности;

•увеличение социального взаимодействия и поощрение Рианы искать поддержку

удрузей и членов семьи;

•записывание мыслей для выявления и оценки негативных или вредных идей;

•журнал позитивных мыслей или составление списков личных качеств для повы­ шения самооценки, несмотря на наличие болезни.

https://t.me/medicina_free

294 | Глава 16. Хронические заболевания

Управление сложными физическими и эмоциональными проблемами

Список проблем

Клиенты с хроническими заболеваниями часто имеют сложное со­

четание физических и эмоциональных проблем, которые могут быть затруднительными для обоих, как для врача, так и для самого клиента. Составление списка — полезный способ осмысления сложных проблем. Он сделает трудности более преодолимыми и поможет клиенту опре­

делить приоритеты, на которых следует сосредоточиться в первую оче­ редь. Иногда люди осознают, что некоторые проблемы в списке связаны между собой и что их список трудностей не так велик, как они опасались.

Первый шаг — составить список всех проблем. Попросите клиента расставить приоритеты и определить, какие проблемы следует решить в первую очередь. Следующий шаг — более глубокое изучение клю­ чевых проблем. Этот процесс должен включать в себя оценку прак­

тических, физических, психологических и эмоциональных аспектов проблем. Попросите человека подумать о том, что его больше всего беспокоит в его проблемах или симптомах.

Заметка 16.1. Более глубокое изучение проблемных областей

•Что бы вы больше всего хотели изменить? Если бы мы могли поработать вместе, чтобы улучшить нечто, что бы вы улуч­ шили?

•Что делает это проблемой для вас? Что вас больше всего бес­ покоит?

•Можете ли вы привести мне недавний пример? Что произошло?

•Как вы думаете/чувствуете/реагируете? Как реагируют другие?

•Что делает это лучше/хуже? (Включите в список когнитивные/поведенческие/ситуационные факторы.)

•Происходит ли это в определенное время или в определенных ситуациях?

•Есть ли моменты, когда это менее проблематично для вас? Каковы они?

•Каковы конкретные убеждения клиента относительно себя,

своей болезни, медицинского персонала, возможно, связанные

с этой проблемой?

https://t.me/medicina_free

Глава 16. Хронические заболевания | 295

Случай из практики 16.3. Список проблем для клиента с хроническим заболеванием

Ржин 56 дет, она работает бухгалтером, у нее избыточный вес и гипертония, артрит коленных суставов и она ожидает замены сустава. Колени очень болят, и Ржин иногда принимает нестероидные противовоспалительные препараты, но возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Это ограничивает частоту приема лекарств. Вот список проблем Ржин.

1.Артрит коленных суставов.

2.Необходимость сбросить вес.

3.У мужа в прошлом году был сердечный приступ.

4.Проблемы на работе.

5.Подавленность и депрессия.

Вследующем диалоге Ржин и ее лечащий врач обсуждают влияние ухудшающегося

артрита на ее жизнь.

Ржин. Жизнь стала очень трудной теперь, когда артрит в моих коленях про­

https://t.me/medicina_free

296 | Глава 16. Хронические заболевания

Пжин и ее врач повторяли эту беседу несколько раз, чтобы составить следующую таблицу, показывающую самые важные проблемы Ржин.

https://t.me/medicina_free