1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 277

Вы упомянули, что, когда вы думаете, что это может быть рак, то чувствуете себя довольно тревожно.

После подведения итогов всегда задавайте вопрос, побуждающий клиента поразмышлять над ходом обсуждения.

Что вы думаете ио этому поводу? Можем ли мы как-то использовать эту инфор­ мацию, чтобы помочь вам?

Триггер: заметить уплотнение на шее

Повышенная сосредоточенность на себе (больше замечает симптомы)

неправильно истолкованы как дополнительные свидетельства плохого самочувствия)

Рис. 15.3. Негативный цикла у клиента с тревогой о здоровье

Дайте убедительные объяснения ключевых симптомов

Точные, конкретные и реальные объяснения симптомов помогут снизить уровень тревоги о здоровье. Избегайте врачебного жаргона

и связывайте свои объяснения с любыми конкретными страхами или убеждениями о здоровье, которых придерживается конкретный чело­ век. Если нет простого медицинского объяснения, дайте четкие причи­ ны, по которым симптомы не соответствуют чему-то серьезному.

Полезно предоставлять информацию в письменном виде, но про­ сто вручить человеку брошюру — это не полноценное объяснение!

Постарайтесь дать информацию в форме диалога, по ходу дела прове­

ряя понимание.

https://t.me/medicina_free

278 | Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Признайте, что симптомы клиента реальны, являются источником серьезного беспокойства и дистресса. Однако вы также можете подчер­ кнуть, что выраженность симптомов не обязательно показатель серьез­ ности основного заболевания.

Знаю, что &ы беспокоитесь, что е>аша боль вызвана проблемами с сердцем, но я считаю, что она исходит от мышц грудной стенки. Когда эти мышцы спазмиру­ ют, это может быть очень болезненно. Однако сильная боль не обязательно свиде­

тельствует о серьезной или опасной причине.

Если возможно, предоставьте человеку варианты самопомощи или самоконтроля симптомов.

Заметка 15.3. Объяснения симптомов

•Физическое напряжение или тревожность могут вызвать боль.

•Стресс в домашней обстановке вызывает напряжение в мыш­ цах спины, что может привести к боли.

•Депрессия снижает болевой порог и усиливает боль (глава 12 “Депрессия").

•Когда вам плохо или вы подавлены, ваше тело более чувстви­ тельно к боли, которая ощущается сильнее. Может, именно это и происходит с вами?

•Мысли о симптомах усугубляют их.

•Постоянные мысли о больном месте или прикосновения к нему усиливают ощущения.

Преодоление неопределенности

Тревожные клиенты часто говорят, что хотели бы быть на 100% уве­ рены в том, что у них нет ничего серьезного. Однако невозможно полно­ стью исключить риск развития любого заболевания, каким бы редким оно ни было. Постоянное обдумывание наихудшего сценария не снижа­ ет риск его возникновения, а жизнь наполняется тревогой и стрессом.

Вместо этого делайте упор на жизнь в “настоящем моменте”.

Понимаю, что мысль о проблемах с сердцем очень вас тревожит и вы хотели бы быть уверены, что ваше сердце на 100% здорово. Все тесты это подтверждают. Однако все мы живем с некоторой неуверенностью в отношении здоровья, потому что никогда нельзя гарантировать, что мы не заболеем в будущем. Тревожность

https://t.me/medicina_free

Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 279

не предотвратит этого. Важно, чтобы страх заболеть не мешал вам жить полно­ ценной и приятной жизнью. Сколько времени вы тратите на переживания по поводу

развития болезни? Как вы думаете, помогает ли это вам? Предположим, вы прове­

дете следующие 10 лет, беспокоясь о том, что заболеете раком, но он у вас так и не появится? было бы это беспокойство рациональным использованием вашего времени?

Вместо того чтобы постоянно успокаивать клиента, попробуйте

разделить с ним неопределенность. Люди охотнее принимают нео­ пределенность диагноза, если вы заверите их в том, что не останетесь равнодушными, что к их симптомам отнесутся серьезно и в будущем проведут повторное обследование, если ситуация изменится.

Я серьезно отношусь к вашему здоровью и, если понадобится, буду рад пересмо­ треть ваш случай еще раз.

Расширьте повестку дня

На следующем этапе необходимо расширить взгляд клиента и до­ нести до него мысль о том, что его проблема заключается не только

в недиагностированном физическом состоянии, но и в заботе об эмо­ циональном благополучии и поиске способов жить полноценной и ос­ мысленной жизнью, несмотря на наличие или отсутствие симптомов.

Избегайте черно-белой точки зрения, согласно которой проблема носит либо медицинский, либо психологический характер. Вместо это­ го убедите клиента, что вы будете продолжите заниматься его пробле­ мами физического здоровья с помощью целостного подхода, который

включает в себя как медикаментозное лечение, так и дополнительные стратегии, которые помогут ему более эффективно справляться с сим­ птомами.

Мне кажется, что беспокойство и стресс по поводу ваших симптомов вызывают не меньше проблем, чем сами симптомы, — что вы думаете?

Вы страдаете от этого долгое время. Проведение тестов и направление к специ­ алистам, похоже, не помогает вам чувствовать себя лучше. Возможно, мы могли бы попробовать другой подход?

Похоже, что симптомы серьезно влияют на вашу жизнь. Возможно, мы могли бы рассмотреть некоторые способы улучшения качества жизни, даже если симптомы все еще присутствуют...

https://t.me/medicina_free

280 | Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Избегайте ловушки постоянного обсуждения причины симптомов или попыток убедить клиента в том, что его проблемы на самом деле имеют психологическую природу. Вместо этого постарайтесь изучить и признать опасения клиента относительно значения симптомов.

Вижу, что &ы снова переживаете о своих симптомах. Какие мысли приходят вам а голову? Это, должно быть, очень вас тревожит.

Согласуйте дальнейшие шаги (врачебная помощь и немедикаментозные методы лечения)

Ведение клиентов, испытывающих тревогу о здоровье, в рамках пер­ вичной медицинской помощи, скорее всего, будет включать в себя раз­ личные подходы, в том числе медикаментозное лечение, обследования,

направления к специалистам и психологические стратегии. По возмож­ ности привлекайте клиента к принятию решений. Основное внимание должно быть направлено на устранение симптомов и на улучшение

функционирования человека. Не забывайте также проводить профи­ лактическое обследование и лечение психических расстройств, таких

как депрессия, в соответствии с рекомендациями.

Первичная помощь включает в себя надлежащее и тщательное ис­ следование симптомов, но без чрезмерного повторения анализов или

направления к специалистам просто “для большей уверенности”. Если заранее сказать клиенту, что вы ожидаете нормального резуль­ тата, отрицательный тест поможет ему почувствовать себя спокойнее. Постарайтесь свести к минимуму назначение лекарств, особенно если они могут вызвать привыкание или имеют серьезные побочные эффек­ ты. Информация, которую следует включить в записи о направлении на обследование, приведена в заметке 15.4.

Для эффективного управления рисками важен баланс между ри­ ском чрезмерного обследования и риском пропущенного диагноза. Не делайте предположений и не используйте свое клиническое сужде­ ние для оценки и лечения любых новых или меняющихся симптомов. Четко информируйте и документируйте так называемые симптомы

и признаки “красных флажков”.

https://t.me/medicina_free

Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 281

Заметка 15.4. Информация для включения в направление на обследование

клиентов с необъяснимыми симптомами

•Сообщите специалисту, что вы подозреваете возможный сим­ птом, необъяснимый с медицинской точки зрения.

•Четко сформулируйте свою просьбу (например, исключить конкретное заболевание).

•Включите подробную информацию о соответствующих психо­ социальных факторах.

•Предоставьте подробный анамнез, включая синдромы необъ­ яснимых симптомов и проблемы с психическим здоровьем.

Удостоверьтесь в понимании клиента

Всегда заканчивайте консультацию проверкой того, что понял кли­

ент. Помните, что он может поверить, будто вы сказали, что у него се­ рьезное соматическое заболевание. Постарайтесь ответить, не исполь­ зуя защитную реакцию.

Я рад, что вы поделились со мной этим, потому что вы неправильно поняли то, что я хотел вам донести. На самом деле, я не думаю, что ваши симптомы вызваны ра­ ком. Я считаю, что они вызваны неприятным, но безобидным состоянием, которое называется синдромом раздраженного кишечника...

Стратегии КПТ для лечения симптомов, необъяснимых с медицинской точки зрения

Главной целью ведения клиентов с необъяснимыми симптомами в первичном звене здравоохранения должно быть улучшение функци­ онирования и качества жизни человека, даже если симптомы сохраня­ ются и остаются необъяснимыми.

Поведенческие стратегии

Содействие изменению поведения, возможно, наиболее важная и ре­

алистичная стратегия борьбы с тревогой о здоровье в первичной ме­

дицинской помощи. Она включает в себя изменение вредных моделей

https://t.me/medicina_free

282 | Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

поведения и постановку целей по увеличению значимой и приятной

деятельности, несмотря на симптомы.

Поэтапные упражнения и релаксация

Поэтапная программа по растяжке и упражнения чрезвычайно эф­ фективны для улучшения физической формы и уменьшения таких симптомов, как усталость и мышечная боль. При этом следует посте­

пенно наращивать активность, чтобы избежать “подъемов и спадов” в поведении. Поощряйте клиента обратиться за социальной поддерж­ кой для постоянной физической активности в течение долгого вре­ мени, например, гулять с друзьями или с местной группой по ходьбе. Это мотивирует человека продолжать изменения, а повышение уров­

ня социального взаимодействия улучшает настроение.

Релаксация и практика осознанности также очень полезны для по­

вышения контроля над симптомами.

Постановка целей

Важно, чтобы клиенты постепенно возвращались к своей обычной повседневной деятельности, что улучшит их настроение, повысит уро­ вень удовольствия от жизни, даст чувство удовлетворения и отвлечет от негативных мыслей и забот.

Следующий шаг — совместное планирование целей по улучше­ нию жизни, даже если симптомы сохраняются. Цели должны быть связаны с ценностями клиента и важными сферами его жизни (гла­ ва 8 “Постановка целей и преодоление сопротивления переменам”). Спросите клиента о следующем.

Какой была ваша жизнь до появления этих симптомов? Что вам раньше нравилось?

Что для вас важнее всего в жизни? Какие виды деятельности важны для вас, чтобы начать их заново?

Что бы вы сделали по-другому, если бы чувствовали себя лучше?

Могли бы вы постепенно пробовать что-нибудь из перечисленного?

https://t.me/medicina_free

Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 283

Полезно отслеживать текущий уровень активности и планировать

будущие изменения при помощи таблицы мониторинга поведения (глава 7 “Преодоление непродуктивного поведения”).

Сокращение поведения, направленного на получение заверений

Специалисты системы здравоохранения должны стараться не вы­ полнять все требования в заверении от тревожных клиентов. Зачастую полезнее в эмпатической форме повторять сказанное ими.

Клиент. Мне просто нужно убедиться, что это не рак.

Врач. Похоже, вы снова беспокоитесь о раке. Это, должно быть, очень непросто.

Сокращение использования поведения, направленного на получе­ ние заверений, важно планировать совместно с клиентом с участием членов его семьи и медицинских работников. Вместо того чтобы про­ сить об успокоении, клиент может заняться альтернативными видами деятельности или отвлечься. Он также может просмотреть заранее записанные сведения, например мысли, ободряющие высказывания, круговую диаграмму или стратегии, как справляться с ситуациями,

вызывающими тревожность.

Сокращение мониторинга и контроля телесных проявлений

Попросите клиентов записывать в рабочую тетрадь, как часто они каждый день проверяют тот или иной аспект своего физического здо­ ровья. Следующий шаг — договориться о том, насколько часто следу­ ет проверять свое здоровье в будущем. Например, если клиент боится рака, то проверка раз в месяц более уместна, чем несколько раз в час.

Трудно прекратить контроль физических симптомов, укоренив­ шийся как привычка. В этом случае полезны техники отвлечения

внимания или записывание мыслей для поиска альтернатив негатив­ ным идеям. Люди также могут напомнить себе, что в долгосрочной перспективе телесный контроль усиливает их тревожность.

https://t.me/medicina_free

284 | Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Попросите клиентов обратить внимание на происходящее, когда

они внутренне сосредоточены на симптомах или состоянии сво­

его тела. Как это изменяет их мысли или уровень тревожности?

Как на них воздействует постоянное пощипывание кожи или

принудительное глубокое дыхание? Как это способствует воз­

никновению у них проблем с тревожностью?

Когнитивные стратегии

Круговая диаграмма для альтернативных идей о симптомах

Круговая диаграмма — мощный визуальный инструмент, побуж­ дающий клиента помнить о наиболее распространенных и вероятных

причинах конкретных симптомов. Используйте направляемое откры­ тие, чтобы сподвигнуть клиента придумать целый ряд возможных при­ чин и сделать собственные выводы из этого упражнения.

Случай из практики 15.2. Продолжение: круговые диаграммы для поиска альтернативных объяснений симптомов

Вернемся к Виктории, молодой женщине с головными болями и тревогой о здоровье.

Лечащий врач предлагает ей составить список распространенных причин голов­ ных болей.

•Стресс и напряжение.

•Напряжение глаз/яркий свет.

•Громкий шум.

https://t.me/medicina_free

286 | Глава 15. Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Заметка 15.5. Записи мыслей при тревоге о здоровье

Мысль для проверки: мои головные боли вызваны опухолью

мозга.

Доказательства “за" Доказательства "против"

Альтернативная/сбалансированная мысль

Мои головные боли, скорее всего, вызваны напряжением

истрессом. Беспокойство по поводу болей усиливает их

изаставляет меня чувствовать себя очень тревожно.

Другие методы преодоления тревоги о здоровье

•Поощряйте принятие неопределенности в отношении здоровья, что позволяет людям смириться с пугающими мыслями, сделать более осознанный выбор и разработать стратегии преодоления.

•Используйте отвлечение внимания, чтобы сосредоточить ум на других вещах.

•Сосредоточьтесь на стратегиях преодоления, а не на страхах. Ис­ пользуйте альтернативный подход, чтобы определить, как спра­

виться со страхами. Например, обсудите, как справиться с ситу­ ацией, если у человека действительно разовьется определенное расстройство.

https://t.me/medicina_free