5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

ступенчатой схеме: в первые 3–5 дней парентеральное введение препаратов (внутримышечно, внутривенно), на втором этапе (при стихании активности заболевания) — пероральный прием антибиотика того же ряда до окончания курса. Детям с нетяжелой ИМП показан пероральный прием антибактериальных препаратов. У них в стартовой терапии, кроме указанных выше препаратов, можно применять цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим).

Критерии эффективности лечения:

`` нормализация температуры тела; `` улучшение самочувствия;

`` исчезновение клинических проявлений заболевания; `` положительная динамика лабораторных показателей. Моча становится стерильной через 1–3 дня.

Тактика врача при отсутствии эффекта (через 3 дня) стартовой антибактери-

альной терапии:

`` коррекция соответственно антибиотикограмме; `` повторное УЗИ органов мочевой системы для исключения обструкции,

гнойных осложнений; `` повторное микробиологическое исследование (посев мочи).

Безуспешность начальной терапии чаще наблюдают при осложненной ИМП в связи с преобладанием в ее этиологии не кишечной палочки, а других представителей семейства Enterobacteriaceae, а также из-за выделения полирезистентных штаммов.

Альтернативные препараты (второго выбора), используемые в стационаре, — цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), аминогликозиды [амикацин, нетилмицин (Нетромицин♠)]. При жизнеугрожающих ситуациях допускают назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин и др.), в том числе у детей младшей возрастной группы. Для лечения ИМП энтерококковой этиологии можно применять гликопептиды, оксазолидиноны. Комбинированную антибактериальную терапию используют при септическом течении заболевания, вызванного микробными ассоциациями, для воздействия на атипичную флору, для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам.

Длительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите состав-

ляет 10–14 дней.

При необходимости лечение может быть продолжено (например, при обструктивном пиелонефрите). При обострениях хронического пиелонефрита проводят аналогичную терапию.

Антибактериальная терапия цистита (острого, обострений хронического). Показаны пероральные антибактериальные препараты, создающие максимальную концентрацию в мочевом пузыре: фосфомицин (у детей старше 5 лет), препараты нитрофуранового ряда — фуразидин (5 мг/кг в сутки), нитрофурантоин (5–7 мг/кг в сут), ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]. Фосфомицин применяется однократно, нитрофураны — 5–7 дней. В редких

хронической болезни почек. Хронический обструктивный пиелонефрит в случае выраженной интенсивности двустороннего процесса может привести к постинфекционному рубцеванию (склеротическим изменениям в паренхиме почек) и нарушению их функции вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Длительный хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре может стать причиной склероза структур пузырно-мочеточ- никового сегмента и появления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Тестовыезадания

1.Препарат первого выбора для лечения острого цистита у детей старше

5 лет:

а) фосфомицин; б) ампициллин;

в) амоксициллин + клавулановая кислота; г) амикацин.

2.Диагностические критерии ИМП у детей при наличии клинических

симптомов — лейкоцитурия и бактериурия __________КОЕ/мл: а) ≥102; б) ≥103; в) ≥104; г) ≥105.

3.Самый частый возбудитель острой неосложненной ИМП у детей:

а) Enterococcus faecalis; б) Escherichia coli;

в) Pseudomonas aeruginosa;

г) Candida albicans.

4. Препараты стартовой терапии внебольничной острой фебрильной инфекции мочевых у детей старше 6 мес:

а) цефалоспорины 3-го поколения; б) фторхинолоны; в) аминогликозиды; г) карбапенемы.

Ответы: 1 — а; 2 — в; 3 — б; 4 — а.

Литература

1.Детская нефрология : практическое руководство / под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М. : Литтерра, 2010.

2.Педиатрия : учебник / под ред. Н.П. Шабалова. СПб. : СпецЛит, 2015.

3.Эрман М.В. Нефрология детского возраста : руководство для врачей. СПб. : СпецЛит, 2010.

8.2.Гломерулонефриты

Гломерулонефриты (ГН) — неоднородная группа приобретенных заболеваний почек, различных по этиологии, клинико-морфологическим проявлениям, течению и исходу, преимущественно носящих характер иммунного воспаления с первичным поражением клубочков и вторичным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстиция.

Эти заболевания — одна из ведущих причин формирования хронической болезни почек, под которой понимают наличие любых клинических и лабораторных маркеров повреждения почек, персистирующих более 3 мес, вне зависимости от нозологического диагноза.

Классификация

ГН может быть:

`` первичным (идиопатическими), т.е. самостоятельным заболеванием; `` вторичным, развившимся в рамках системных (СКВ, пурпура Шенляй-

на–Геноха и др.) или иных заболеваний (хронический ВГВ, БК, анкилозирующий спондилоартрит и др.).

По течению выделяют: `` острый;

`` быстропрогрессирующий; `` хронический ГН.

Ведущей является морфологическая классификация, основанная на результатах исследования почечного биоптата. ГН, при которых выявляют морфологические признаки воспаления, определяемые по наличию гиперклеточности клубочка, обусловленной пролиферацией собственных (резидентных) клеток и лейкоцитарной инфильтрацией (нейтрофилами, моноцитами, реже лимфоцитами), считают пролиферативными. Они могут быть эндокапиллярными, когда увеличено количество эндотелиальных и мезангиальных клеток, и экстракапиллярными, когда увеличено число париетальных эпителиальных клеток. Эти заболевания чаще всего проявляются нефритическим синдромом. К ним относят:

`` диффузный пролиферативный; `` мезангиопролиферативный; `` экстракапиллярный;

`` мембранопролиферативный (занимает промежуточное положение, так как сочетает пролиферацию клеток клубочка и поражение базальных мембран).

Для непролиферативных ГН характерно поражение слоев клубочкового фильтра (подоцитов и базальной мембраны), служащих основным барьером для белков. К ним относят:

`` болезнь минимальных изменений; `` фокально-сегментарный гломерулосклероз; `` мембранозную нефропатию.

Эти заболевания проявляются нефротическим синдромом.

Однако однозначной связи морфологических вариантов с этиологией, клинической картиной и патогенезом нет. Многие из них имеют несколько этиологических факторов, иммунных механизмов и клинических проявлений.

Этиология

Этиология большинства форм ГН неизвестна.

Ее чаще можно установить при остром процессе (в 80–90% случаев) и очень редко (в 5–10%) при хроническом. Среди этиологических факторов имеют значение стрептококковая, стафилококковая и другие бактериальные инфекции. Доказана роль вируса ВГВ и HCV, вирусов герпеса (1-го и 2-го типов, цитомегаловируса), ВИЧ, энтеровирусов. Возможно развитие ГН на фоне паразитарных заболеваний (например, при малярия); токсического воздействия лекарств (препаратов золота, пеницилламина, НПВП и др.), у подростков — алкоголя, наркотиков. Иногда начало заболевания бывает спровоцировано неинфекционными факторами (профилактическими прививками, введением сыворотки, охлаждением и т.д.), вызывающими аллергическую реакцию или служащими «пусковым» моментом на фоне предшествующей сенсибилизации организма.

Патогенез

Инфекционные или иные стимулы вызывают иммунный ответ, представленный иммунокомплексным или антительным механизмом.

`` Иммунокомплексный механизм заключается в образовании иммунных комплексов, состоящих из Аг и синтезированных против них АТ, которые могут формироваться в крови больного (циркулирующие иммунные комплексы) и затем фиксироваться на базальной мембране клубочков и в мезангии или непосредственно в гломерулярной ткани (in situ). Образованные иммунные комплексы классическим или альтернативным путем активируют систему комплемента, вследствие чего происходит выброс факторов, обеспечивающих хемотаксис и адгезию полиморфноядерных лейкоцитов и тромбоцитов, дегрануляцию базофилов и тучных клеток, формирующих мембраноатакующий комплекс (С5b–C9), непосредственно повреждающий гломерулярную базальную мембрану. Это приводит к активации тромбоцитов, свертывающей и калликреин-ки- ниновой систем крови.

`` Антительный механизм обусловлен фиксацией цитотоксических АТ, направленных против собственных Аг в тканях клубочка с последующей активацией комплемента и распространением иммуновоспалительного повреждения. «Классический» Аг при антительном ГН — гликопротеин ГБМ. Наряду с этим цитотоксические АТ могут связываться с Аг подоцитов и мезангиальных клеток.

`` В клубочках накапливается множество клеток (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов-макрофагов, тромбоцитов), продуцирующих в большом количество различные медиаторы воспаления: цитокины (ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, интерферон γ), факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста β), протеолитические ферменты, активные радикалы кислорода, липидные медиаторные субстанции, провоспалительные простагландины, вазоактивные субстанции. Цитокины и факторы роста вырабатываются как инфильтрирующими воспалительными клетками так и собственными клетками клубочков и интерстиция.

`` Одновременно с пролиферацией клеток клубочков (мезангиальных, эндотелиальных или эпителиальных) усиливается синтез (экспансия) внеклеточного матрикса. При длительном воспалении развиваются гломерулосклероз и интерстициальный фиброз — морфологическая основа хронической почечной недостаточности.

`` В прогрессировании почечного повреждения важную роль играют не-

иммунные механизмы:

●● гемодинамические факторы — внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация, связанные с повышением системного АД и гиперфункцией оставшихся нефронов; они усиливают проницаемость гломерулярного фильтра, что способствует отложению различных макромолекул плазмы в тканях нефрона, ведут к активации ренин-ангиотензин-альдостероно- вой системы, повышению синтеза ангиотензина II — важного фактора пролиферации клеток почечных клубочков;

●●выраженная, длительная протеинурия действует как «внутренний токсин», поскольку реабсорбция профильтровавших белков активирует эпителий проксимальных канальцев, что стимулирует высвобождение им воспалительных и вазоактивных веществ — хемокинов и эндотелина; последние, синтезируясь в большом количестве, привлекают другие клетки, вызывающие воспалительную интерстициальную реакцию,

предшествующую развитию тубулоинтерстициального фиброза; ●● гиперлипидемия оказывает повреждающее действие на эндотелий капил-

ляров клубочков, а продукты перекисного окисления липидов стимулируют пролиферацию мезангия и синтез коллагена (развитие гломерулосклероза).

Воздействие на патогенетические иммунные процессы и неиммунные факторы прогрессирования изменений в почках — основной принцип лечения ГН, заключающийся:

`` в иммуносупрессии (глюкокортикоиды, цитостатики); `` нефропротекции (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,

блокаторы рецепторов ангиотензина, обладающие гипотензивным, антипротеинурическим и антисклеротическим эффектом).

8.2.1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Самый частый вариант ГН в детском возрасте. Ежегодно в мире выявляют 470 тыс. новых случаев острого постстрептококкового ГН, из них 400 тыс. — у детей. Наиболее высокая заболеваемость в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики болеют чаще девочек. Обычно наблюдают спорадические случаи заболевания, но возможны и эпидемические вспышки.

Этиология

Этиология — БГСА.

В основном нефритогенные М-штаммы: 1, 2, 4, 12, 49, 55 57, 60. Это подтверждают бактериологическое исследование (выделение чистой культуры стрептококка из зева, из очагов пиодермии) и высокие уровни АТ к стрептококку (антистрептолизина О, анти-ДНКазы В, АТ к М-протеину и др.). Предполагают, что нефротропными Аг являются нефрит-ассоциированный рецептор плазминового комплекса, стрептококковый пирогенный экзотоксин В и его предшественник зимоген. Возможно развитие острого постстрептококкового ГН, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы С.

Заболевание развивается через 1–3 нед после фарингеальной (ангина, фарингит, скарлатина) или через 3–6 нед после кожной инфекции (пиодермии). Возможно развитие острого постстрептококкового ГН после отита, лимфаденита, остеомиелита.

Патогенез

Патогенез: иммунокомплексное заболевание, механизмом развития которого может быть:

`` первичная фиксация Аг нефритогенных штаммов стрептококков в клубочках почек (в гломерулярной базальной мембране и/или мезангиуме), связывание их с аутоантителами с образованием иммунных комплексов in situ и активацией комплемента (данный иммунный процесс наиболее вероятен);

`` отложение в гломерулах циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых входит стрептококковый Аг;

`` фиксация стрептококкового Аг в почечной ткани с развитием феномена молекулярной мимикрии с перекрестным взаимодействием АТ с гломерулярными структурами.

Морфология

Морфология: диффузный пролиферативный эндокапиллярный ГН с лейкоцитарной (преимущественно нейтрофильной) инфильтрацией капиллярных петель (при световой микроскопии, рис. 8.4).

При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживают диффузное отложение IgG и C3-компонента комплемента гранулярного характера в

Пролиферация

• Эпителия

• Эндотелия

• Мезангиальных клеток

Рис. 8.4. Схема морфологии острого постстрептококкового гломерулонефрита (К.А. О’Каллагхан, 2009)

мезангии и капиллярной стенке. Патогномоничный признак острого постстрептококкового ГН при электронной микроскопии — субэпителиальные плотные куполообразные депозиты в виде горбов. Возможно (в редких случаях) формирование полулуний, определяющее неблагоприятный прогноз заболевания.

Клиническаякартина

Клиника: остронефритический синдром или бессимптомная гематурия.

Заболевание дебютирует внезапно после перенесенной стрептококковой инфекции. Возникают симптомы интоксикации (недомогание, вялость, плохой аппетит, тошнота, бледность, субфебрильное повышение температуры тела), могут быть боли в поясничной области, причина которых — растяжение капсулы почек вследствие отека их паренхимы.

При типичном циклическом течении острого постстрептококкового ГН развивается остронефритический синдром, который включает экстраренальные и ренальные симптомы.

Экстраренальные (клинические) симптомы:

`` отеки появляются у большинства пациентов, преимущественно на лице (более заметные по утрам), иногда — распространенные с развитием асцита и гидроторакса, что чаще наблюдается у детей младшего возраста; причина отеков — гиперволемия вследствие снижения фильтрации и задержки натрия;

`` макрогематурия (в 50% случаев) — моча становится темно-коричневой (что связано с изменением цвета гемоглобина в кислой среде), реже приобретает красный цвет и имеет вид «мясных помоев» (при щелочной реакции мочи);

`` АГ (у 75% пациентов) — повышено как систолическое, так и диастолическое АД. АГ обусловлена увеличением объема циркулирующей крови из-за задержки натрия и жидкости, а также повышением сердечного выброса и периферического сопротивления сосудов.

Ренальные (лабораторные) симптомы:

`` гематурия разной степени (от микродо макро-), обязательный симптом у всех детей;

`` цилиндрурия (в основном эритроцитарные цилиндры); `` протеинурия, обычно не превышающая 1 г в сут (субнефротического

уровня); `` олигурия (уменьшение объема выделяемой мочи), причины которой —

снижение клубочковой фильтрации, задержка натрия и воды.

В начале заболевания возможна абактериальная лейкоцитурия (в основном лимфоцитурия), отражающая острый иммуновоспалительный процесс в клубочках. В редких случаях (у 2–4% пациентов) развивается нефротический синдром.

Лабораторная данные:

`` повышение уровня АТ к Аг стрептококка (антистрептолизина О, ан- ти-ДНКазы В и др.); пик антистрептолизина О достигается через 2–4 нед после фарингита, уровень его остается повышенным в течение нескольких месяцев;

`` гипокомплементемия — снижение активности С3 и общей гемолитической активности комплемента наблюдают почти у всех в течение 4–8 нед;

`` умеренный лейкоцитоз (вторичный по отношению к перенесенной стрептококковой инфекции), иногда повышение СОЭ, снижение уровней гемоглобина и тромбоцитов в результате гемодилюции.

Втипичных случаях острый постстрептококковый ГН имеет циклическое течение — вслед за остронефритическим периодом происходит обратное развитие симптомов, затем наступает клинико-лабораторная ремиссия. Отеки

иАГ обычно купируются быстро (в течение 10–14 дней), изменения в моче (протеинурия, микрогематурия) исчезают через несколько месяцев (1,5–2, иногда позже).

Внастоящее время заболевание чаще имеет ациклическое течение с изолированным мочевым синдромом (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия менее 1 г/сут). Экстраренальные проявления отсутствуют либо выражены столь незначительно и кратковременно, что остаются незамеченными.

При тяжелом течении острого ГН в начальном период возможны угрожа-

ющие жизни осложнения:

`` гипертензионная энцефалопатия — эклампсия, обусловленная спазмом сосудов головного мозга и его отеком (головная боль, рвота, снижение зрения, возможны тонико-клонические судороги, потеря сознания); при отсутствии своевременной адекватной терапии возможен летальный исход от кровоизлияния в головной мозг;

`` острое повреждение почек, проявляющееся резким сокращением или прекращением мочевыделения (анурия), снижением скорости клубочко­ вой фильтрации, гипергидратацией, азотемией (повышением уровней

мочевины и креатинина сыворотки), гиперкалиемией, метаболическим ацидозом;

`` острая сердечно-сосудистая недостаточность — у детей это осложнение возникает редко.

Биопсия почки целесообразна при долго сохраняющихся экстраренальных симптомах, изменениях в моче, сочетании нефритического синдрома с нефротическим, длительной депрессии С3, отсутствии восстановления скорости клубочковой фильтрации и уровня азотистых шлаков через 2–3 нед от де-

бюта болезни. Последнее требует исключения быстропрогрессирующего ГН, отсроченная терапия которого приводит к быстрому и необратимому нарушению почечных функций.

Острый постстрептококковый ГН следует дифференцировать от других пролиферативных вариантов ГН, проявляющихся остронефритическим синдромом (экстракапиллярного, мембранопролиферативного) или изолированной гематурией (IgA-нефропатии), наследственных гломерулопатий (болезнь тонких базальных мембран, синдром Альпорта), мочекаменной болезни.

Лечение

Лечение больных острым постстрептококковым ГН проводят в стационаре.

`` В остром периоде — постельный режим до купирования экстраренальных симптомов (исчезновения отеков, снижения АД).

`` Ограничение приема жидкости, натрия хлорида, белка. Объем жидкости рассчитывают по диурезу предыдущего дня, учитывая потери на перспирацию. В первые дни болезни при олигурии, АГ, распространенных отеках, снижении клубочковой фильтрации назначают бессолевой стол (после купирования этих симптомов соль постепенно добавляют — 0,5– 1 г/сут), ограничивают белок до 1,0–0,5 г/кг в сут, продукты, богатые калием (в том числе фруктовые и овощные соки). Общая энергетическая ценность пищи должна соответствовать потребностям ребенка в основном за счет углеводов и жиров.

`` Антибактериальная терапия показана при сохранении активности стрептококковой инфекции к моменту диагностики ГН, положительных результатах бактериологического исследования (мазка из зева или посева из очагов пиодермии) на БГСА. Используют препараты с низкой нефротоксичностью, дозу определяют с учетом скорости клубочковой фильтрации. Препараты первого выбора — антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин и др.), курс 7–10 дней. Альтернативные препараты (второго выбора): макролиды 2-го и 3-го поколений (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.).