5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

ксилит, сорбитол, препараты барбариса обычного, яичный желток (повышающие тонус желчного пузыря) или папаверин, платифиллин, экстракт белладонны (снижающие тонус желчных путей). Показаны нейротропные средства преимущественно стимулирующего действия (элеутерококка колючего корневища и корни, женьшень и др.), препараты витаминов группы В —

1), рибофлавин (витамин В2), пиридоксин (витамин В6).

Впериод обострения рекомендуют ЛФК и физиотерапию тонизирующего типа (гальванизация, грязелечение).

Впериод реабилитации рекомендуют тюбаж по Г.С. Демьянову с минеральной водой или сорбитолом, 1–2 раза в нед в течение 3–6 мес. Назначают минеральные воды комнатной температуры высокой и средней минерализации сульфатно-натриевые и сульфатно-магниевые по 150–200 мл 2 раза в день до еды.

При гипертонической дисфункции — диета более щадящая с ограничением механических пищевых раздражителей и жиров. Показаны седативные и спазмолитические препараты [(препараты белладонны, дротаверин (Но-шпа♠), папаверин], тепловые процедуры, электрофорез с папаверином, радоновые и

хвойные ванны. Минеральные воды низкой минерализации (гидрокарбонат- но-хлоридно-натриевые воды) с низким содержанием газа, в теплом виде.тиамин (Витамин В

7.4.2. Острый и хронический холецистит

Холецистит — воспалительно-дистрофическое заболевание желчного пузыря, имеющее острое или хроническое течение.

Классификация

Принята следующая классификация холецистита. `` Острый холецистит:

●●катаральный;

●●флегмонозный;

●●гангренозный.

`` Хронический холецистит (некалькулезный, калькулезный).

Острыйхолецистит

Острый холецистит — острое воспаление стенки желчного пузыря. Встречают у детей редко; мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Этиология

Воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных путях чаще всего вызван представителями аутофлоры — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, реже клебсиеллой, протеем, вирусами (аденовирусы, энтеровирусы). Воспалительный процесс может быть обусловлен некоторыми паразитами (лямблиоз). Психоэмоциональная нагрузка, гиподинамия, погрешности в диете — факторы риска в развитии болезни.

Патогенез

Механизмы развития острого холецистита разнообразны. Важнейшее предрасполагающее условие — застой желчи в желчном пузыре, что у 60–65% больных обусловлено аномалиями развития, дисфункцией желчевыводящих путей, изменением физико-химических свойств желчи (повышением ее вязкости). Инфекция проникает в желчный пузырь гематогенным (из разных органов), лимфогенным (чаще из кишечника) или восходящим энтерогенным путем (из просвета кишечника через ductus choledochus). Ферменты микроорганизмов, воздействуя на дегидроксилирование желчных кислот, усиливают слущивание эпителия, отрицательно влияют на регуляцию желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Клиническая картина

Острый катаральный холецистит обычно проявляется болями, диспептическими расстройствами и интоксикацией. В типичном случае заболевание напоминает картину «острого живота» — внезапно возникают сильнейшие боли в правом подреберье, эпигастральной области, реже в других отделах. У детей дошкольного возраста боли не локализованные. Боли связаны с растяжением желчного пузыря, высоким давлением в нем, затруднениями оттока желчи. Иррадиация болей в спину, ключицу, лопатки и конечности у детей встречают редко. У половины больных наблюдают рвоту и тошноту. Температура тела повышается до фебрильной. Дети, особенно младшего школьного возраста, беспокойны, часто меняют положение тела для уменьшения боли. Быстро нарастает токсикоз. Живот вздут умеренно, правая половина его отстает в акте дыхания, в правом подреберье выявляют болезненность не только живота, но и печени при ее увеличении. Положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Непостоянна умеренная желтушность кожных покровов, которая обусловлена холестазом. Изменения могут возникать со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Боли при катаральном холецистите обычно длятся 1–3 дня (реже более) с последующим ослаблением. Острый холецистит длится от 2–3 нед до 1,5–2 мес. Прогноз обычно благоприятный.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины и данных УЗИ (утолщение и неоднородность стенок желчного пузыря, негомогенность содержимого его полости). Острый холецистит следует дифференцировать с заболеваниями, проявляемыми выраженным болевым синдромом (острый аппендицит, острый панкреатит, правосторонняя пневмония).

Осложнения

Острый катаральный холецистит при неблагоприятных условиях, отягощенном преморбидном фоне может трансформироваться в флегмонозный и гангренозный холецистит.

Лечение

Детей с острым катаральным холециститом госпитализируют или лечат на дому консервативно. Назначают строгий постельный режим, длительность которого зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, температурной реакции тела. Используют диету № 5, калорийность которой снижена (в период обострения) на 10–15% по сравнению с возрастными нормами. Пищу следует принимать 5–6 раз в сут небольшими порциями в зависимости от состояния органов пищеварения и индивидуальной переносимости отдельных продуктов. Лечебные мероприятия зависят от формы заболевания. Назначают спазмолитические и аналгезирующие средства, антибиотики широкого спектра действия. При стихании воспаления назначают физиотерапевтические процедуры (воздействие сверхвысокими частотами, электрофорез на область печени с магния сульфатом или прокаином (Новокаином♠), папаверином, диатермии, аппликации парафина, песка, импульсный ток низкого напряжения и низкой частоты). ЛФК существенно улучшает отток желчи и является важным компонентом лечения больных с патологией билиарной системы. Лечение острого флегмонозного и гангренозного холецистита хирургическое.

Прогноз

Течение и исход острого холецистита зависит от раннего выявления заболевания и своевременного лечения. Имеет значение возраст ребенка, так как у детей до 3 лет и дошкольного возраста заболевание может протекает атипично, что приводит к поздней диагностике или протекает бурно с развитием осложнений. Прогноз заболевания ухудшает отягощенный преморбидный фон, включая сопутствующие заболевания пищеварительной системы, очаги хронической инфекции и вторичный иммунодефицит.

Профилактика

Своевременная санация очагов инфекции. Надо предохранять ребенка от избытка в пище углеводов и жиров, консервированных продуктов. Избегать малоподвижного образа жизни. Качественное проведение диспансеризации после выписки из стационара (в среднем в течение 3 лет при холецистите и в течение 1 года при дисфункции билиарной системы — соблюдение диеты, режима, курсы специфического лечения ежеквартально в течение первого года наблюдения, затем 2 раза в год, санация очагов инфекции, в том числе у членов семьи, санаторно-курортное лечение). Для предупреждения развития холецистита у детей, склонных к аллергии, неврозам, необходимо своевременно диагностировать дисфункции билиарной системы и рационально лечить их.

Хроническийнекалькулезныйхолецистит

МКБ-10. K81.

Хронический холецистит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождаемое нарушением оттока желчи и изменениями физико-химических и биохимических ее свойств.

Этиопатогенез

Этиология и патогенез хронического холецистита сложна. Хронический холецистит может быть исходом острого холецистита и вызван теми же возбудителями. Бактериальный процесс чаще — причина образования кристаллов холестерина. Нельзя исключить роль аллергических заболеваний, аномалий развития желчных протоков (синдром Кароли, киста общего желчного протока). Определенную роль в развитии холецистита играют гиподинамия, переедание, некачественная пища, наследственная отягощенность, ожирение. Большое значение имеет состояние билиарной системы, двенадцатиперстной кишки и желудка. Отмечают нарушение пассажа желчи и механизма желчеобразования. Упрощенную схему патогенеза см. .

Клиническая картина

Различают калькулезную и некалькулезную форму хронического холецистита. В детском возрасте преобладают некалькулезные формы. Обычно в начале воспалительных изменений возникает шеечный холецистит, в дальнейшем изменения находят в желчных протоках и стенке желчного пузыря.

Хронический холецистит характеризуется периодами обострений и ремиссий. При обострении боли приступообразные, интенсивные, сопровождаемые отрыжкой, изжогой, тошнотой, иногда рвотой. Боли часто спровоцированы погрешностями в диете (прием жирной, жареной пищи, консервированных продуктов, пряностей, газированных и тонизирующих напитков, чрезмерные физические нагрузки, стресс). Боли обычно продолжаются не более 1 ч.

По мере стихания обострения боли становятся тупыми, давящими, ноющими. В дальнейшем возникает чувство тяжести в правом подреберье. Дети часто жалуются на головную боль, слабость, быструю утомляемость, вялость сменяется возбудимостью и раздражительностью. Температура может быть нормальной. Кожные покровы бледные, «тени» под глазами, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (тахи- и брадикардия, аритмия, шум, снижение АД). Печень увеличена редко. Болевые точки и пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси) положительны, но в детском возрасте диагностически малоэффективны.

Диагностика

Диагноз обострения хронического холецистита основан на данных анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Определяют повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево. Выявляют характерное для холестаза повышение активности ферментов (щелочной фосфатазы, гамма-глютамин трансферазы и др.), уровня белков «острой» фазы воспаления (СРБ, β2-гликопротеина, преальбумина, гаптоглобина и др.), билирубина. При УЗИ и КТ выявляют утолщенные (2–3 мм и более) стенки желчного пузыря, конкременты или полипы в нем, аномалии развития. В сложных случаях проводят диагностическую лапаро-

скопию. По показаниям используют в диагностике динамическую гепатобилисцинтиграфию с целью оценки поглотительно-выделительной функции желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика. При хроническом холецистите проводят дифференциальный диагноз с заболеваниями, имеющими длительное течение и чередующиеся периоды обострений и ремиссий (хронический гастродуоденит, хронический панкреатит).

Осложнения

Возможны такие осложнения, как эмпиема и водянка желчного пузыря, холангит, перихолецистит, панкреатит, подпеченочный и поддиафрагмальный абсцесс. При развитии перихолецистита в патологический процесс вовлечены и соседние органы (панкреатит, папиллит, холангит), что создает условия для формирования конкрементов.

Лечение

Лечение хронического холецистита в период обострения строят на тех же принципах, что и острого холецистита: постельный режим, длительность которого зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, температурной реакции тела. Используют диету № 5, 5а, калорийность которой снижена (в период обострения) на 10–15% по сравнению с возрастными нормами. Пищу следует принимать 5–6 раз в сут небольшими порциями в зависимости от состояния органов пищеварения и индивидуальной переносимости отдельных продуктов. Стол № 5 рекомендован и в период ремиссии. При обострении хронического холецистита объем лечебных действий определяют формой и характером изменений. Медикаментозная терапия такая же, как и при остром холецистите.

Препараты выбора для этиотропной терапии при обострении холецистита у детей:

`` антибиотики, концентрация которых в желчи выше, чем в крови; `` нитрофурановые (фуразолидон, нифурател), элиминирующиеся с желчью;

`` препараты желчных кислот (при калькулезном холецистите) — урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк♠, Урсосан♠).

При калькулезном холецистите противопоказаны препараты и процедуры холекинетического и холеретического воздействия.

Прогноз

Хронический холецистит протекает длительно, с периодами обострений и ремиссий. Хронические очаги инфекции способствуют вовлечению в патологический процесс желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника. Изменено желчеобразование и желчеотделение, что приводит к нарушению пассажа и энтерогепатической циркуляции желчи с последующим нарушением процессов пищеварения. Возникают условия для камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках и поддержания эндогенной интоксикации.

Профилактика

Своевременная санация очагов инфекции. Надо предохранять ребенка от избытка в пище углеводов и жиров, консервированных продуктов. Избегать малоподвижного образа жизни. Качественное проведение диспансеризации после выписки из стационара (в среднем в течение 3 лет при холецистите и в течение 1 года при дисфункции билиарной системы — соблюдение диеты, режима, курсы специфического лечения ежеквартально в течение первого года наблюдения, затем 2 раза в год, санация очагов инфекции, в том числе у членов семьи, санаторно-курортное лечение). Для предупреждения развития холецистита, у детей, склонных к аллергии, неврозам, необходимо своевременно диагностировать дисфункции билиарной системы и рационально лечить их.

Хроническийкалькулезныйхолецистит

МКБ-10. K.80 (желчнокаменная болезнь).

В последние годы хронический калькулезный холецистит выявляют часто, особенно у девочек подростков с нарушениями обмена.

Этиология и патогенез

В связи с нарушением обмена веществ формируется холелитиаз с застоем желчи при гипомоторной дисфункции желчного пузыря, воспалительный процесс в желчевыводящих путях и изменения химического состава желчи. Под действием этих факторов происходит выпадение в осадок билирубина, холестерина, кальция, с последующим формированием камней. У детей в старшем возрасте обычно обнаруживают холестериновые камни, младшем возрасте пигментные камни.

Клиническая картина

В клинической картине калькулезного холецистита у детей возможны 2 варианта. Чаще отмечают ноющие боли, тяжесть в верхней половине живота, отрыжку, горечь во рту. Реже наблюдают типичное течение с приступообразными острыми, повторными болями в зоне правого подреберья (желчная колика). Колику часто сопровождают тошнота, рвота, холодный пот. Прохождение камня может вызвать закупорку желчного протока с появлением острой обтурационной желтухи, ахоличного стула.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клиники и таких специальных методов исследования, как УЗИ и рентгенологический метод (холецистография).

Лечение

Лекарственную терапию назначают при небольших камнях (0,2–0,3 см) пигментного и холестеринового происхождения. Возможно повторное формирование камней из-за общих обменных нарушений и хронических расстройств желчевыводящей функции. При неэффективности консервативной

терапии, частых обострениях и осложнениях желчнокаменной болезни показано хирургическое лечение — лапароскопическая холецистэктомия.

Тестовыезадания

1.Боли при дисфункции желчевыводящих путей по гипертоническому типу имеют характер:

а) опоясывающих; б) кратковременных приступообразных болей в правом подреберье;

в) поздних болей в верхней половине живота; г) постоянных распирающих болей в правом подреберье.

2.В лечении дисфункции желчевыводящих путей по гипотоническому типу в фазе обострения назначают:

а) холекинетики; б) антациды; в) ИПП; г) ферменты.

3.Ведущая причина острого холецистита у детей:

а) диетическая погрешность; б) инфекция; в) травма;

г) физическая нагрузка.

4. При калькулезном холецистите в фазе обострения назначают: а) препараты урсодезоксихолевой кислоты; б) холеретики; в) холекинетики;

г) тюбажи с минеральной водой. Ответы: 1 — б; 2 — а; 3 — б; 4 — а.

Ситуационнаязадача

Девочка 4 лет жалуется на приступообразные боли в околопупочной области, чаще после еды в течение последних 2 мес.

Anamnesis morbi: вышеуказанные жалобы появились у ребенка в последние 2 мес. Мама связывает их появление с погрешностями в диете в новогодние праздники. Впервые острые боли в животе — исключалась острая хирургическая патология. В терапии: спазмолитики с эффектом.

Anamnesis vitae: в раннем анамнезе — на первом году жизни наблюдалась по поводу ППНС, гипертензионно-гидроцефального. Психомоторное развитие по возрасту. Из заболеваний: плоско-вальгусные стопы, нарушение осанки. Профилактические прививки по календарю, без реакции. Наследственность отягощена по заболеваниям опорно-двигательного аппарата — у мамы и папы остеохондроз позвоночника.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 36,6 °С, активна. Кожные покровы и слизистые не изменены. В легких дыхание пуэрильное,

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, чувствителен при пальпации в точке Кера. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с двух сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул сохранен, регулярный, коричневый, без примесей.

При обследовании: без патологических изменений в общем, биохимическом анализах крови и общем анализе мочи и копрограмме. На УЗИ органов брюшной полости: удлинение и лабильный перегиб желчного пузыря натощак, незначительное увеличение головки поджелудочной железы. После желчегонного завтрака желчный пузырь сокращен менее чем на половину.

1.Ваш предположительный диагноз: а) острый холецистит;

б) дисфункция желчного пузыря, гипотонический тип; в) острый панкреатит; г) дисфункция сфинктера Одди.

2.Какая терапия показана больному:

а) холеретики растительного происхождения; б) спазмолитики; в) ферментные препараты;

г) достаточно основоного варианта диеты.

Ответы: 1 — б; 2 — а.

7.5.Болезнипечени

Заболевания печени — группа разнородных наследственных и приобретенных заболеваний с разнообразной клинической картиной.

Наиболее частые симптомы поражения печени — желтуха и/или гепатомегалия (Болезни печени — классификация, см. ).

Выделяют биохимические синдромы, позволяющие провести дифференциальный диагноз патологии печени у детей (табл. 7.10).

Патогенез поражения печени (рис. 7.4). В результате воздействия этиологического фактора на гепатоцит возникает некроз или апоптоз гепатоцита с замещением его соединительной тканью — фиброз печени, когда архитектоника и кровоток в печени сохранены. Формирование фиброза печени происходит вследствие нарушения баланса между процессами распада и синтеза компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Звездчатые клетки печени активируются различными повреждающими факторами (вирусы, алкоголь, аутоантитела, холестаз, метаболические расстройства). На поверхности звездчатых клеток печени увеличивается количество рецепторов к различным цитокинам, стимулирующим пролиферацию и фиброгенез (активные формы кислорода, инсулиноподобный фактор роста-1, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактора роста-β1, ФНОα, ИЛ-1, эндо- телин-1, интерферон γ, оксид азота). Активированные звездчатые клетки

Повреждающий фактор (инфекции, лекарственные средства, алкоголь,

неправильное питание, аутоантитела, холестаз и др.)

Фиброз печени

Цирроз печени Гепатоцеллюлярная карцинома

Рис. 7.4. Патогенез поражения печени

печени продуцируют внеклеточные матричные компоненты — коллагены I, III и IV типов, фибронектин и ламинин. При прогрессировании патологического процесса в пространстве Диссе образуется патологический коллагеновый матрикс (феномен «капилляризации синусоидов»), препятствующий нормальному обмену веществ между кровью синусоидов и гепатоцитами, что ведет к прогрессированию фиброза вплоть до развития ЦП (цирроза печени).