5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018
.pdf
Таблица 6.4. Медикаментозная терапия при острой ревматической лихорадке у детей
Вид терапии |
Наименование и доза препарата |
Показания к применению |
|
|
|
Антибактериальная |
Препараты пенициллинового ряда: феноксиметилпенициллин — |
Наличие тонзиллофарингита, обусловленного |
|
100 мг/кг в сут, амоксициллин — 0,1 г/кг в сут (Флемоксин |
БГСА |
|
солютаб♠ — 30 мг/кг в сут) |
|
Антиревматическая |
НПВП: диклофенак — 2–3 мг/кг в сут, индометацин — 2–3 мг/кг в |
Низкая степень активности. Изолированный |
|
сут, нимесулид (Нимулид♠, суспензия) — 1,5 мг/кг в сут |
суставной синдром. |
|
|
Затяжное течение |
|
|
|
|
Глюкокортикоиды: преднизолон — 0,7–0,8 мг/кг в сут |
Высокая или умеренная степень активности. |
|
(не более 1 мг/кг в сут) |
Ярко или умеренно выраженный кардит. |
|
|
Малая хорея |
|
|
|
|
Хинолиновые производные (хлорохин, гидроксихлорохин) — 0,06– |
Затяжное течение |
|
0,25 г/сут |
|
|
|
|
Симптоматическая |
Диуретики: |
Острая или хроническая сердечная |
|
фуросемид — 2 мг/кг в сут; |
недостаточность |
|
гидрохлоротиазид — 12,5–25 мг 1–2 раза в сут; |
|
|
гидрохлоротиазид + триамтерен (Триампур♠) — 1/2–1 таблетка в день; |
|
|
спиронолактон (Верошпирон♠) — 0,5–1 мг/кг в сут; |
|
|
фуросемид (Лазикс♠ внутривенно) — 1 мг/кг в сут. |
|
|
Сердечные гликозиды: |
|
|
дигоксин (доза насыщения — 0,03–0,05 мг/кг в сут, |
|
|
поддерживающая доза — 1/4–1/7 дозы насыщения/сут); |
|
|
ландыша листьев гликозид (Коргликон♠) — 0,1–0,8 мл; |
|
|
уабаин (Строфантин Г♠) — 0,05–0,4 мл в зависимости от возраста. |
|
|
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — каптоприл |
|
|
(Капотен♠, 0,5 мг/кг в сут) |
|
|
Другие препараты: аскорбиновая кислота и витамины группы В, |
В зависимости от особенностей клинической |
|
антигистаминные средства, триметазидин (Предуктал♠), карнитин, |
картины и фазы заболевания |
|
поливитамины + прочие препараты (Вирум бьюти коэнзим Q10♠), |
|
|
антиаритмические, седативные средства и др. |
|
|
|
|
лихорадка ревматическая Острая .3.6
283
284 |
Глава 6. Болезни сердечно-сосудистой системы |
|
|
Дальнейший контроль проводят 2 раза в год. Амбулаторное обследование включает необходимые лабораторные и инструментальные методы диагностики, консультации ЛОР-врача и стоматолога. Кроме того, назначают необходимые оздоровительные мероприятия, ЛФК. В период диспансерного наблюдения продолжают ранее начатую вторичную профилактику.
Профилактика
Выделяют первичную и вторичную профилактику ОРЛ. Основу первичной профилактики составляет комплекс мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей и подростков, раннюю диагностику и адекватную терапию стрептококковой инфекции, вызванной БГСА (хронический тонзиллит, фарингит). Особое внимание следует уделять детям, проживающим в неблагоприятных социально-бытовых условиях, в семьях которых отмечены случаи ОРЛ или другие заболевания ревматического профиля, а также часто болеющим инфекцией верхних дыхательных путей и имеющим хронический тонзиллит.
Лечение острой и хронической БГСА-инфекции осуществляют с использованием амоксициллина или, при необходимости, других препаратов, упоминавшихся ранее при характеристике методов этиотропного лечения ОРЛ.
Вторичная профилактика ОРЛ основывается на введении следующих препаратов.
`` Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бицил- лин-5♠): школьникам и подросткам — 1 500 000 ЕД 1 раз в 3–4 нед, детям дошкольного возраста — 750 000 ЕД 1 раз в 2 нед.
`` Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1♠): детям дошкольного возраста — 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям школьного возраста — 1 200 000 ЕД 1 раз в мес.
`` Для вторичной профилактики ОРЛ рекомендуют введение бензатина бензилпенициллин (Экстенциллин♠): детям по 600 000–1 200 000 ЕД в зависимости от массы тела, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД (1 раз в 3 нед).
Рациональной считают круглогодичную профилактику, начинающуюся уже в стационаре. Ее продолжительность определяют индивидуально. У детей, перенесших ОРЛ без вовлечения сердца (артрит, малая хорея), ее длительность составляет не менее 5 лет после последней атаки или до достижения 18-летнего возраста, а при наличии кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет или до возраста 25 лет (по принципу «что дольше»). Пациентам с пороком сердца, в том числе после хирургической его коррекции, вторичную профилактику проводят пожизненно.
Прогноз
Определяющее значение имеет характер сердечных нарушений (локализация, степень распространенности и выраженности патологического про-
6.3. Острая ревматическая лихорадка |
285 |
|
|
цесса, наличие клапанного повреждения). Диффузный миокардит, сопровождаемый сердечной декомпенсацией, оказывает неблагоприятное влияние на прогноз ОРЛ.
При своевременно начатом лечении прогноз (при отсутствии сформировавшегося порока сердца) относительно благоприятный. Хроническая ревматическая болезнь сердца, особенно при наличии пороков сердца, способных прогрессировать и приводить к стойкой сердечной декомпенсации, имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Тестовыезадания
1.Для кардита при ОРЛ наиболее характерны: а) вальвулит митрального клапана;
б) частое вовлечение в процесс аортального клапана; в) наличие кардита с другими проявлениями ОРЛ; г) все вышеперечисленное.
2.Полиартрит при ОРЛ характеризуют:
а) симметричным олигоартритом (реже моноартритом); б) «летучестью» суставного синдрома;
в) быстрой регрессией при назначении антиревматической терапии; г) всем перечисленным выше.
3. Что из нижеперечисленного нехарактерно для малой хореи?
а) может протекать без других проявлений ОРЛ (кардит, полиартрит); б) нередко имеет затяжной или рецидивирующий характер течения; в) с одинаковой частотой выявляется во всех возрастных группах; г) значительно чаще регистрируется у девочек.
4.У 12-летнего ребенка диагностирована ОРЛ (активность III степени, эндомиокардит, полиартрит). На фоне проводимой терапии через 1,5 мес отмечена положительная динамика, однако полной нормализации клинических и лабораторных показателей не произошло. В лечении данного больного необходимо использовать:
а) антибиотики; б) НПВП;
в) глюкокортикоиды; г) все вышеперечисленное.
5.Мальчик в возрасте 10 лет перенес ОРЛ с кардитом, без формирования порока сердца. В данном случае длительность проведения вторичной профилактики должна быть:
а) 1 год; б) 3 года; в) 5–7 лет;
г) 10 лет и более.
Ответы: 1 — а; 2 — г; 3 — в; 4 — г; 5 — г.
286 |
Глава 6. Болезни сердечно-сосудистой системы |
|
|
Литература
1.Кузьмина Н.Н., Щербакова М.Ю. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка). Кардиология и ревматология детского возраста // Практическое руководство по детским болезням. Т. III / под ред. Г.А. Самсыгиной, М.Ю. Щербаковой; под общ. ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. М. : Медпрактика-М, 2004. С. 479–493.
2.Острая ревматическая лихорадка : национальное руководство по ревматологии / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 400–418.
3.Руководство по детской ревматологии / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4.Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation. Geneva, 29 October — 1 November, 2001 // WHO Technical Report Series. 2004. Vol. 923. P. 122.
5.van Toorn R., Weyers H.H., Schoeman J.F. Distinguishing PANDAS from Sydenham’s chorea: case report and review of the literature // Eur. J. Paediatr. Neurol. 2004. Vol. 8, N 4. P. 211–216.
6.4.Ювенильнаяартериальнаягипертензия
Артериальную гипертензию (АГ) определяют как состояние, при котором средний уровень систолического и/или диастолического АД, рассчитанный на основании 3 отдельных измерений, больше или равен значению 95-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста ребенка.
АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).
МКБ-10
`` I10. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.
`` I11. Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца).
`` I12. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.
`` I13. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
`` I15. Вторичная артериальная гипертензия.
●●I15.1. Артериальная гипертензия вторичная по отношению к поражению почек.
●●I15.2. Артериальная гипертензия вторичная по отношению к эндокринным заболеваниям.
Первичная (эссенциальная) АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное систолическое и/или диастолическое АД, причина при этом не установлена.
Эссенциальная АГ взрослых может иметь истоки в детском возрасте, особенно в случаях ее поздней диагностики у ребенка. Гиподиагностика АГ у
6.4. Ювенильная артериальная гипертензия |
287 |
|
|
детей и подростков составляет 26%, т.е. у каждого четвертого ребенка с АГ диагноз не устанавливается.
Лабильную АГ констатируют при нестойком непостоянном повышении АД (50% < время повышенного АД >25% при суточном мониторировании).
Стабильной АГ расценивают, если время повышенного АД в течение суток >50%.
Гипертоническая болезнь — хронически протекающее заболевание, основное проявление которого — синдром АГ, не связанный с наличием первичных патологических процессов.
Диагноз гипертонической болезни следует ставить только подросткам ≥16 лет в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение ≥1 года или ранее (в возрасте <16 лет) при наличии поражения органов-мишеней (почки, сердце, ЦНС, глаза).
Этиологияипатогенез
Эссенциальную АГ рассматривают как многофакторное заболевание, обусловленное взаимодействием наследственных нарушений, приобретенных изменений регуляции кровообращения при провоцирующих психосоциальных факторов.
Большое значение в формировании АГ имеет повышение тонуса симпатической нервной системы, что способствует увеличению минутного объема кровообращения, повышению сосудистого сопротивления, задержке жидкости, ремоделированию миокарда и сосудов.
Важным патогенетическим звеном формирования АГ является эндотелиальная дисфункция, при которой способность эндотелия высвобождать вазодилатирующие, ангиопротективные, антипролиферативные факторы уменьшается, а образование сосудосуживающих, протромботических, пролиферативных агентов увеличивается.
Причины развития эндотелиальной дисфункции обусловлены длительной гемодинамической перегрузкой артерий, гиперактивацией ренин-анги- отензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем.
Степени АГ. Степень АГ определяют в случае впервые диагностированной АГ у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.
Выделяют две степени АГ (табл. 6.5). Если значения систолического или диастолического АД попадают в разные категории, то устанавливают более высокую степень АГ.
Таблица 6.5. Степени артериальной гипертензии у детей и подростков
I степень |
95-й >средние уровни* систолического и/или диастолического |
|
АД <99-й перцентиль + 5 мм рт.ст. |
|
|
II степень (тяжелая) |
Средние уровни систолического и/или диастолического АД >99-го |
|
перцентиля более чем на 5 мм рт.ст. |
* Средний уровень систолического и диастолического АД вычисляют в результате 3 измерений АД. (См. приложение «величины АД в зависимости от возраста и роста» на 
).
288 |
Глава 6. Болезни сердечно-сосудистой системы |
|
|
Дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: `` дислипидемия; `` гипергликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе; `` ожирение;
`` гипертрофия левого желудочка; `` сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе — у мужчин
<55 лет, у женщин <65 лет.
Детей с АГ I степени подразделяют на группы низкого риска (при этом отсутствуют дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, нет поражения органов-мишеней) и высокого риска [в которой имеются 3 и более факторов риска и/или поражение органов-мишеней и/или сопутствующие заболевания].
Пациентов с АГ II степени относят к группе высокого риска.
К сопутствующим заболеваниям относят СД 2-го типа, метаболический синдром у пациента.
Если у пациента наряду с АГ есть признаки вегетативных нарушений, на первое место ставят диагноз АГ, затем — синдром вегетативной дисфункции.
Определение стадии гипертонической болезни
`` Гипертоническая болезнь 1-й стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях.
`` При гипертонической болезни 2-й стадии существует поражение в одном или нескольких органах-мишенях.
Вторичная, или симптоматическая, АГ — повышение АД, обусловленное установленными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах (табл. 6.6).
Таблица 6.6. Возможные причины вторичной артериальной гипертензии в различные возрастные периоды
До 1 года |
1–6 лет |
7–12 лет |
Подростки |
|
|
|
|
Тромбоз почечных |
Стеноз почечных |
Болезни почек. |
Болезни почек. |
сосудов. |
артерий. |
Реноваскулярная |
Реноваскулярная |
Их стеноз. |
Болезни почек. |
патология. |
патология. |
Врожденные |
Опухоль Вильмса. |
Коарктация аорты. |
Врожденная |
аномалии почек. |
Нейробластома. |
Болезнь и синдром |
дисфункция коры |
Коарктация аорты. |
Коарктация аорты. |
Иценко–Кушинга. |
надпочечников. |
БЛД |
Опухоль |
Феохромоцитома. |
Феохромоцитома. |
|
надпочечников. |
Неспецифический |
Болезнь и синдром |
|
Болезнь Иценко– |
аортоартериит (НАА). |
Иценко–Кушинга. |
|
Кушинга (аденома |
Узелковый |
Узелковый |
|
гипофиза). |
полиартериит |
полиартериит |
|
Феохромоцитома. |
|
|
|
Узелковый |
|
|
|
полиартериит |
|
|
|
|
|
|
6.4. Ювенильная артериальная гипертензия |
289 |
|
|
Наиболее частые причины симптоматических АГ — заболевания почек, деформация почечных сосудов, патология надпочечников, гемодинамические (коарктация аорты), системные васкулиты.
Основные причины ренальной АГ: ГН, пиелонефрит, поликистоз почек, опухоли почек.
Вазоренальную гипертензию вызывают: пороки развития, фибромышечная дисплазия почечных сосудов, аортоартериит, узелковый полиартериит.
Диагностика
При сборе анамнеза у пациента с подозрением на АГ учитывают следующую информацию:
`` жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна); `` уровень АД и продолжительность АГ; `` проводимая ранее гипотензивная терапия; `` жилищные условия; `` психологические факторы;
`` уровень и характер физической активности; `` употребление алкоголя, курение, прием лекарственных препаратов
(стероиды, антидепрессанты и др.); `` избыточное потребление поваренной соли; `` изменения массы тела;
`` особенности перинатального анамнеза; `` наличие черепно-мозговой травмы, травмы живота;
`` перенесенные заболевания (патология почек и т.д.); `` отягощенная наследственность по гипертонической болезни.
Клиническое обследование
Клиническое обследование для выявления АГ и поражения органов-ми- шеней, для исключения вторичной АГ:
`` антропометрические измерения (масса, длина тела и окружность талии, вычисление ИМТ);
`` выявление преждевременного полового развития (появление вторичных половых признаков у девочек — до 8 лет, у мальчиков — до 10 лет);
`` изменение цвета кожи, наличие отеков; `` измерение АД на верхних и нижних конечностях (АД на верхних конеч-
ностях равно или превышает таковое на нижних конечностях при коарктации аорты, аортоартериите);
`` оценку пульса на обеих руках, на других периферических артериях; `` исследование области шеи (набухание яремных вен, пальпация щито-
видной железы); `` аускультация сосудов (шум над брюшной аортой, сонными, бедренны-
ми артериями); `` оценка неврологического статуса.
290 |
Глава 6. Болезни сердечно-сосудистой системы |
|
|
Диагностику АГ у детей и подростков проводят с использованием специальных таблиц (приложения 1, 2, 3, см. 
), основанных на результатах популяционных исследований, она состоит из определения и сопоставления средних значений систолического и диастолического АД (три измерения АД с интервалом в 3 мин при 3 визитах с интервалом 10–14 дней) с перцентилями роста, соответствующего полу и возрасту пациента, далее определяют соответствующий перцентиль АД.
Методы функциональной диагностики
Суточное мониторирование АД проводят в случаях АГ, выявленной на 3 визитах к врачу, лабильности АД при повторных измерениях, нормального АД у пациента с большим числом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и/или изменениями в органах-мишенях.
Суточное мониторирование АД позволяет:
`` верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД;
`` избежать гипердиагностики АГ у повышенно тревожных детей; `` проводить дифференциальную диагностику АГ; `` оценивать эффективность гипотензивной терапии.
ЭКГ позволяет оценить признаки перегрузки камер сердца, состояние конечной части желудочкового комплекса (снижение сегмента ST, сглаженность зубца Т); ЭхоКГ необходима для оценки состояния миокарда, функциональной активности.
Дополнительно проводят пробу с дозированной физической нагрузкой (позволяющую определить толерантность к ней, выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги); осмотр глазного дна, УЗИ почек.
Обязательна оценка неврологом состояния вегетативной нервной системы.
Лабораторная диагностика
Методы лабораторной диагностики при АГ разделяют на обязательные и дополнительные.
Обязательные исследования:
`` клинический анализ крови; `` общий анализ мочи;
`` биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза; липидный спектр крови);
`` сахарная кривая (при ожирении); `` уровни катехоламинов (адреналин, норадреналин), метанефринов, ва-
нилилминдальной кислоты; `` активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (определе-
ние уровня ренина, ангиотензина, альдостерона).
Дополнительные исследования зависят от предполагаемого поражения системы/органа, влияющего на АД.
6.4. Ювенильная артериальная гипертензия |
291 |
|
|
Лечение
Цель терапии АГ — достижение устойчивой нормализации АД не менее 90го перцентиля для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и летальности; профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся изменений, профилактика гипертонических кризов.
Тактика наблюдения за детьми с АГ. При выявлении у ребенка лабильной АГ рекомендации включают нормализацию режима дня, в том числе достаточный ночной сон; оптимизацию психической, умственной, нагрузки; занятия физической культурой; назначают массаж, магнитотерапию воротниковой зоны; физиотерапевтические методы лечения (электросон, электрофорез со спазмолитиками, диатермию синокаротидной зоны), бальнеотерапию.
Показания для назначения медикаментозной терапии:
`` АГ 1-й степени при неэффективности немедикаментозной терапии в течение 6–12 мес;
`` АГ стабильная; `` АГ 2-й степени;
`` независимо от степени АГ у подростков 16 лет и старше из группы высокого риска;
`` вторичная АГ.
Выбор препарата проводят с учетом индивидуальных особенностей ребенка — возраста, сопутствующих патологий (вегетативной нервной системы, избыточной массы тела, СД, функции почек, гипертрофии миокарда левого желудочка).
Терапию начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата, которую повышают при хорошей переносимости, но недостаточной эффективности. Предпочтение отдают препаратам пролонгированного действия, обеспечивающим контроль АД в течение 24 ч при однократном применении. Оценку эффективности терапии проводят через 8–12 нед от начала терапии.
Продолжительность медикаментозного лечения определяют индивидуально, но не менее 3 мес. Оптимальная продолжительность терапии — 6–12 мес.
Для медикаментозного лечения АГ в детском возрасте используют: `` ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл); `` антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан);
`` β-адреноблокаторы (атенолол); `` блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);
`` тиазидные диуретики (индапамид).
Профилактика
Профилактика АГ включает популяционную стратегию, профилактику в группах повышенного риска.
292 |
Глава 6. Болезни сердечно-сосудистой системы |
|
|
Популяционная стратегия направлена на все детское население: предупреждение вредных привычек, пропаганда здорового образа жизни в условиях семьи и детского учреждения.
Профилактика в группах повышенного риска включает регуляцию психической нагрузки; дозированное использование гаджетов; физическую активность; сбалансированное рациональное питание, ограничение употребления поваренной соли, использование продуктов, богатых калием и магнием.
Тестовыезадания
1.Первичная АГ у подростка может быть проявлением: а) вегетативной дистонии; б) ГН; в) стеноза почечной артерии;
г) гиперфункции щитовидной железы.
2.Наиболее частая причина АГ у детей в возрасте до 1 года: а) врожденная патология почечных сосудов; б) опухоль надпочечников; в) ГН; г) НАА.
3.Медикаментозная терапия гипотензивными препаратами показана пациенту:
а) с лабильной АГ, избыточной умственной нагрузкой;
б) 16 лет с АГ I степени, не получавшему немедикаментозную терапию, не имеющему факторов риска;
в) с лабильной АГ, избыточной массой тела;
г) ≥16 лет с АГ I степени, с избыточной массой тела, дислипидемией; у 45-летнего отца подростка — гипертоническая болезнь.
Ответы: 1 — а; 2 — а; 3 — г.
Ситуационнаязадача
Мальчик 10 лет. Жалобы на головные боли в течение последнего учебного года, по несколько раз в неделю, возникают в конце дня, с повышением АД до 135–140/65–70 мм рт.ст.
Учится отлично. Посещает дополнительные занятия (иностранный язык, танцы, бассейн, занятия по фигурному катанию). Мать объясняет насыщенный график ребенка опасениями, что он будет проводить много времени за компьютером.
Наследственность: у матери — вегетативная дистония с эпизодами повышения АД; у бабушки со стороны матери — гипертоническая болезнь.
При осмотре: масса тела 31 кг, рост 141 см. Соматических признаков вегетативной дистонии нет. Со стороны внутренних органов клинически патология не определена.