5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

Модель возникновения СРК связана с изменениями в нейроэндокринной системе «головной мозг — кишечник». Основной патогенетический компонент СРК — висцеральная гиперчувствительность, возникающая из-за ряда патологических процессов: инфекций, воспаления, травмы кишечника, аллергии, нарушающих моторику кишечника. Имеют значение также: генетическая предрасположенность, стрессовые ситуации, наличие схожих нарушений у родителей. Часто симптомам СРК сопутствуют тревожность, депрессия, эмоциональные проблемы и спектр различных соматических жалоб.

В зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют основные

варианты течения СРК.

`` СРК с преобладанием запоров. `` СРК с диареей.

`` СРК с запорами и диареей. `` Неспецифический СРК.

Дифференциальная диагностика. Наличие «симптомов тревоги» (см. табл. 7.4) требует исключения органической патологии ЖКТ. Объем обследования ребенка в этом случае различен и определяется предполагаемой патологией ЖКТ.

`` Постановка диагноза СРК с диареей исключает наличие кишечных инфекций, целиакии, ЛН, ВЗК.

`` Постановка диагноза СРК с запорами исключает наличие органической патологии толстой кишки, аномалий развития спинного мозга и метаболических расстройств.

`` Неинвазивные маркеры: для исключения воспалительных поражений слизистой оболочки кишки — определение фекального кальпротектина; для исключения системного воспаления — определение уровня СРБ.

Принципы и подходы к терапии СРК у детей: беседа с родителями и самим пациентом (снижение тревожности, объяснение причин и механизмов развития данных нарушений), психологическая коррекция, диетотерапия, фармакотерапия, ЛФК и физиотерапия, в том числе иглорефлексотерапия.

Лечение СРК начинают с изменения стиля жизни, выработки определенного стереотипного поведения в отношении туалета: регулярное посещение туалета и ведение дневника стула, поощрение продуктивного посещения туалета.

Диетотерапия при преобладающих запорах обогащена пищевыми волокнами, включает достаточный объем жидкости, продукты, стимулирующие моторику толстой кишки (фрукты и овощи, молочнокислые продукты). При преобладании диареи включают продукты с закрепляющим действием. Показана эффективность элиминационной диеты с ограничением углеводов: олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (сахарозаменителей).

Фармакотерапия (в зависимости от варианта течения СРК — спазмолитики, слабительные или антидиарейные, седативные препараты, пре- и про-

биотики), обязательное подключение растительных седативных средств со спазмолитическим эффектом (на основе мяты перечной, мяты лимонной, валерианы). Дополнительный терапевтический эффект при любом варианте СРК дает и присоединение к терапии ферментов (при запорах — желчесодержащих), пре- и пробиотиков.

При преимущественно болевом синдроме применяют спазмолитики различных групп (тримебутин, гиосцина бутилбромид, мебеверин, пинаверия бромид) и средства, уменьшающие метеоризм (симетикон).

При запорах показаны слабительные, увеличивающие объем каловых масс (псиллиум, лактулоза, макрогол), короткие курсы стимулирующих слабительных, спазмолитики. Тогда как при диарее применяют антидиарейные средства (лоперамид), сорбенты.

Функциональныйзапор

МКБ-10 — K59. Функциональный запор

Запор (от лат. constipatio) — нарушение функции кишечника, выраженное увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой», затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Диагностические критерии функционального запора у детей и подростков. «Римские критерии IV».

Не менее 2 из следующих симптомов минимум 1 раз в нед в течение 1 мес:

`` 2 и менее дефекаций в неделю для ребенка 4 лет и старше; `` минимум 1 эпизод недержания кала в неделю;

`` произвольное удержание стула, «удерживающая» поза ребенка; `` ощущение болезненной перистальтики толстой кишки; `` наличие большого количества фекалий в прямой кишке;

`` эпизод стула большого диаметра, который может засорить туалет.

Симптомы не объясняются другим патологическим состоянием (после дополнительного обследования).

Каждый четвертый ребенок страдает запорами, более чем у трети детей с этой проблемой заболевание принимает хроническое течение. Кроме того, существует множество возрастных и индивидуальных детских особенностей строения и развития толстой кишки, что обусловливает значительную вариабельность частоты стула у ребенка.

Запоры принято подразделять на:

`` первичные (функциональные, идиопатические); `` вторичные (на фоне органической, неврологической, эндокринной патологии) (Функ-

циональные нарушения ЖКТ — вторичные запоры, см. ).

Хронические запоры вследствие органических причин, как правило, развиваются постепенно, утяжеляются с ростом ребенка и отражают декомпенсацию функции кишки. Большая часть детей (до 95%) страдают функциональными запорами.

При сборе анамнеза болезни и осмотре следует обратить на возможные симптомы тревоги (CD. Функциональные нарушения ЖКТ. Римские критерии — симптомы тревоги при запорах у детей, см. ), подозрительные в плане врожденной органической патологии толстой кишки, аномалии развития спинного мозга и метаболических расстройств: возникновение запора с рождения, позднее (более 48 ч) отхождение мекония; отставание в развитии ребенка; выраженный метеоризм и рвоту; нарушения раннего моторного развития.

Комплекс данных анамнеза и специализированного физикального обследования ребенка с запором, включающего осмотр перианальной области, ягодиц, спины, оценку мышечного тонуса, силы и рефлексов в нижних конечностях, в некоторых случаях пальцевое ректальное исследование, позволяет решить вопрос о необходимости дальнейших диагностических мероприятий.

Обнаружение «симптомов тревоги» — показание к инвазивному обследованиюребенка.Пландальнейшегообследованияопределяютпредполагаемой первичной патологией, он может включать: эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки кишки — колоноскопию (аномалии развития толстой кишки, ВЗК, болезнь Гиршпрунга), эзофагогастродуоденоеюноскопию (целиакию), рентгенографическое исследование, МРТ позвоночника (миелодисплазии), КТ органов грудной клетки и эластазы кала (муковисцидоз), углеводы кала (лактазная недостаточность), свободный тироксин и ТТГ (гипотиреоз) и т.п.

Если запор носит функциональный характер, назначают стартовую терапию. В большинстве случаев дальнейшие инструментальные исследования не нужны.

Принципы и подходы к терапии СРК у детей. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку. Нужно учитывать все возможные факторы: возраст ребенка, этиологию и длительность запора, наличие сочетанной патологии, эффективность ранее проведенного лечения.

Комплексное лечение запоров включает изменение образа жизни, коррекцию питания, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения — ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, методику биологической обратной связи.

Для профилактики запоров у старших детей необходимое условие — постоянная физическая нагрузка, ЛФК направлена на повышение давления в брюшной полости, стимуляцию кишечной моторики, укрепление мышц тазового дна. Необходимы соблюдение режима дня, профилактика острых инфекционных заболеваний.

Врационе ребенка старше года, страдающего запором, должна быть пища

свысоким содержанием пищевых волокон (отруби, овощи, фрукты), пре- и пробиотиков.

Даже стартовая терапия запоров не должна ограничиваться рекомендациями относительно режима и диеты (достаточный прием жидкости и пищевых волокон), дополнительным применением пре- и пробиотиков. Имеющиеся в арсенале педиатра слабительные средства разделены на группы по механизму действия (Функциональные нарушения ЖКТ — классификация слабитель-

ных, см. ): пищевые волокна (отруби, подорожника овального семян оболочка), соли (магния сульфат, глауберова соль ), растворимые макромолекулы (полиэтиленгликоль ), сахара (лактулоза), стимулирующие средства [натрия пикосульфат, клещевины обыкновенной семян масло (Касторовое масло♠)], мягчительные средства [парафин жидкий (Вазелиновое

масло♠), комбинированный ректальный препарат].

Лекарственная терапия хронических запоров первой линии включает применение макрогола. Возможно использование лактулозы, коротких курсов стимулирующих слабительных.

Втерапии острых запоров достаточно коррекции режима питания, применения ректальных форм слабительных при неэффективности режимных мероприятий.

7.3.2. Воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит и болезнь Крона

Определение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа системных хронических рецидивирующих воспалительно-деструктивных заболеваний, приводящих к необратимому нарушению структуры и функции ЖКТ.

ВЗК представлены язвенным колитом (ЯК, МКБ-10: K51) и болезнью Крона (БК, МКБ-10: K50), а также более редкими заболеваниями — атипичным микроскопическим колитом, лимфоцитарным колитом, коллагенозным колитом.

БК и ЯК различают по локализации, макроскопической и микроскопической картине. Тем не менее дифференциальная диагностика между ними не всегда возможна.

Эпидемиология

Заболеваемость ВЗК у детей значительно отличается по географическим регионам, для ЯК она составляет 1–4 случая на 100 тыс. детей, для БК — 2,2– 11,4 на 100 тыс. детей в год. До 15–20% случаев ЯК и БК дебютирует в детском возрасте. На сегодняшний день наблюдают рост распространенности и заболеваемости ВЗК, отмечают «омоложение» болезни, более динамичный прирост заболеваемости БК, нежели ЯК.

Этиопатогенез

До настоящего времени этиопатогенетические факторы ВЗК неясны. Доказана генетическая предрасположенность к ВЗК: выявлено минимум 9 различных локусов, связанных с восприимчивостью к ВЗК и определяющих локализацию поражения, ответ на терапию. Наиболее изучен ген NOD2/ CARD15, расположенный в одном из локусов хромосомы 6, определяющий ранний дебют БК, поражение подвздошной кишки, стенозирующую форму заболевания.

Генетическая предрасположенность определяет повышенную проницаемость слизистой оболочки для триггерных Аг, что приводит к патологической активации иммунной системы с активацией и чрезмерной пролиферацией СD4-лимфоцитов, дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов в сторону провоспалительных и последующей деструкции слизистой оболочки кишечника. Ключевые провоспалительные цитокины — ФНОα, ИЛ-1, -6.

В качестве триггеров или поддерживающих факторов всего последующего каскада иммунных нарушений могут выступать пищевые аллергены, определенные инфекционные агенты (микобактерии, сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, хламидии, листерии, вирусы кори, Коксаки, цитомегаловирус, вирусгерпеса, ротавирусы, условно-патогенная флора), стресс и др.

Глубина поражения стенки кишки при ВЗК различна. При ЯК первично поражена слизистая оболочка толстой кишки. Тогда как при БК воспаление носит трансмуральный характер с поражением всех слоев стенки ЖКТ: слизистой, подслизистой, мышечных слоев и серозной оболочки. Первично образование неспецифических эпителиоидных гранулем в подслизистом слое стенки ЖКТ.

Классификация

Используемая в настоящее время Монреальская классификация ВЗК (табл. 7.5) учитывает несколько основных параметров: возраст пациента [чем раньше дебют болезни (дети), тем агрессивнее ее течение], локализацию заболевания, клиническую активность болезни, наличие осложнений, внекишечных проявлений.

Локализацияпоражения

Локализация поражения ЖКТ при ВЗК несколько различается у детей и взрослых (рис. 7.1).

ЯК возникает первоначально в слизистой оболочке прямой кишки и может восходяще распространяться на все отделы толстой кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки вовлечен редко (рефлюкс-илеит).

У детей по сравнению с взрослыми отмечают более протяженное поражение толстой кишки. Для детей нетипичен проктосигмоидит, характерный для каждого второго взрослого с ЯК. ЯК оказывается левосторонним у четверти детей, а в остальных случаях тотальным.

Таблица 7.5. Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника (2005)

Локализация болезни

По характеру течения:

рецидивирующий (часто, редко); непрерывный

Активность болезни/тяжесть атаки:

легкая;

средняя;

тяжелая

Ответ на стероидную терапию:

стероид-резистентность; стероид-зависимость

Наличие осложнений

Наличие внекишечных проявлений

Верхние отделы ЖКТ 3–5%

Рис. 7.1. Локализация поражения при воспалительных заболеваниях кишечника у детей и взрослых

БК может развиваться сегментарно во всех отделах ЖКТ и поражает все

слои его стенки.

Наиболее часто (у каждого второго ребенка с БК) встречают илеоколит — сочетанное поражение толстой и тонкой кишки. Частота развития

Особенно настораживают по ВЗК: сопутствующая кишечным нарушениям задержка роста и/или полового развития, наличие ВЗК в семье, повышение показателей маркеров воспаления (СОЭ, СРБ) или наличие анемии.

Схваткообразные боли в животе более характерны для БК, при ЯК — боли умеренные, перед дефекацией. Возможны тенезмы, говорящие о вовлечении в процесс ректосигмоидного отдела толстой кишки, метеоризм. Клиническая симптоматика может существенно отличаться в зависимости от объема поражения. Характерна пальпаторная болезненности по ходу пораженных отделов ЖКТ. При илеоцекальной локализации БК возможна пальпация объемного образования в правой подвздошной области.

Диарея с патологическими примесями в стуле беспокоит практически всех больных ЯК, несколько реже при БК.

Перианальные проявления — патогномоничны для БК. Перианальные проявления БК разнообразны, но чаще представлены анальными трещинами, рецидивирующими свищами и периректальными абсцессами.

К общим симптомам течения ВЗК также относят слабость, лихорадку,

симптомы интоксикации, снижение массы тела.

Нарушение нутритивного статуса — самый ранний из «симптомов тревоги» при ВЗК у детей. В дебюте заболевания наблюдают «провал весовой кривой». При длительном течении ЯК и нередко уже в дебюте БК наблюдают

задержку линейного роста, полового развития у подростков, нарушение минера-

лизации костной ткани у детей.

Внекишечные проявления ВЗК затрагивают практически все системы органов. Их развитие связано с активностью основного заболевания, наличием синдрома мальабсорбции и длительного воспаления или имеет самостоятельное течение. Внекишечные проявления ухудшают качество жизни ребенка с ВЗК, а некоторые из них угрожают жизни (первично-склерозирующий холангит, тромбоэмболия).

Наиболее распространенные внекишечные проявления ВЗК: периферический артрит, сакроилеит, узловатая эритема, афтозный стоматит, увеит, эписклерит, первично-скле- розирующий холангит, сосудистые расстройства.

Кишечныеосложнения

Течение ВЗК нередко осложнено. Осложнения текущего ЯК связаны с массивным эрозивно-язвенным поражением слизистой толстой кишки и остротой воспаления: кишечные кровотечения, токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и сепсис.

Трансмуральное воспаление при БК, когда первично поражен подслизистый слой кишки, приводит к утолщению кишечной стенки, сужению просвета кишки с возможным развитием стеноза и непроходимости кишки.