6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020

периода. Ранние доношенные, извлеченные путем операции кесарева сечения до начала спонтанных родов, могут развить респираторную недостаточность несмотря на зрелый сурфактантный профиль. Эти данные побудили Американскую коллегию акушеров рекомендовать проводить плановое кесарево сечение только на 39-й неделе или дождаться начала спонтанных родов. К сожалению, факторы парамедицинские (и семейные, и акушерские) продолжают влиять на выбор времени для планового кесарева сечения не всегда в долженствующее время. Появились доказательства, что случаи осложнений, типичные для пере-ношенности, также увеличиваются и до 42-й недели. К примеру, количество мертворождений резко нарастало после 40 нед. Существует строгая доказательная база: индуцирование родов до 42 нед (особенно между 40 и 42) уменьшает перинатальные осложнения без увеличения числа кесаревых сечений. Это реальный резерв для снижения летальности доношенных детей!

Распределение новорожденных по точному гестационному возрасту:

•ранние недоношенные - 22 0/7-33 6/7;

•поздние недоношенные - 34 0/7-36 6/7;

•ранние доношенные - 37 0/7-38 6/7;

•доношенные (гестационный возраст наиболее благоприятный для рождения) - 39 0/7-39 6/7;

•поздние доношенные - 40 0/7-41 6/7;

•переношенные - >42 0/7 нед.

По данным статистического отчета по распределению частоты родов на разных сроках беременности за последние 20 лет произошло увеличение числа рождений именно поздних недоношенных: в 1990 г. - 7,30%, а в 2006-2010 гг. - 9,15%-8,49% (Martin J.A. et al., 2015). По данным Adamkin et al. (2009), 75% всех недоношенных - это поздние недоношенные, и они составляют 1/3 всех новорожденных в ОРИТ (США). Возможно, такое повышенное внимание к поздним недоношенным было впервые обращено в США потому, что в памяти осталась неожиданная потеря сына президента США Д. Кеннеди - Патрика Кеннеди, родившегося на 34-й неделе с массой тела 2100 г. Он умер на 2-е сутки жизни, и сегодня его назвали бы «поздний недоношенный».

Этих новорожденных еще называют «великие маскировщики», ибо респираторную недостаточность они развивают постепенно и не сразу после рождения. Такой ребенок с хорошей оценкой по шкале Апгар может быть помещен на совместное пребывание с мамой в физиологическом отделении. В отличие от более маленьких и более типичных недоношенных детей, родившиеся на поздних сроках кажутся зрелыми из-за своих достаточно крупных размеров. Патология их не специфична и не уникальна (температурная нестабильность, гипогликемия, респираторная недостаточность, апноэ, затяжная желтуха, трудности вскармливания, дегидратация, чаще подозрение на сепсис), но они все еще находятся в критическом периоде развития. Крайне важно, воспринимая поздних недоношенных как почти доношенных, понимать, что они более уязвимы, и не упустить время адекватной помощи. Несколько исследований показали, что «поздние недоношенные» имеют более частую заболеваемость респираторного тракта и смертность по сравнению с доношенными детьми

(McIntir D.D., Leveno K.J., 2008; Jain L., 2008). Адекватная помощь может оказаться несколько запоздалой, так как респираторная недостаточность развивается не сразу после рождения, а более чем через 2 ч. В клинической картине наблюдается экспираторное «хрюканье», одышка, ретракция грудной клетки, потребность в дополнительном кислороде. По данным Wang et al. (2004), у доношенных такие нарушения встречаются в 4,2%, у «поздних» - в 28,9%. По более поздним данным респираторные расстройства

более часто имеют ВЖК и другие неврологические осложнения, чем доношенные дети. По этой причине общий уровень выживаемости у детей, пролеченных на ЭКМО из группы «поздних», ниже (74%), чем у доношенных (87%).

В последующем проблемы, связанные со вскармливанием, - ведущая причина задержки выписки этих детей домой. Сосут вяло, медленно, не справляются с положенным объемом, что обусловлено сниженным оромоторным тонусом, не позволяющим создавать адекватное давление в полости рта, а также отмечается плохая координация между сосанием и глотанием из-за незрелости нервной системы (Engle et al., 2007). При введении белка 2,5-3,0 г/кг в день с адекватным калорическим обеспечением «поздний недоношенный» может достигнуть прибавки массы тела, схожей с доношенным на грудном вскармливании. Целесообразно при невозможности увеличения объема питания использовать обогатители грудного молока или более плотные по составу специализированные смеси для недоношенных.

Достаточно много данных в литературе по патологии нервной системы у «поздних недоношенных». В неонатальном периоде ввиду продолжающегося созревания мозг особенно подвержен различным патологическим воздействиям, так между 35 и 41 неделями происходит 5-кратное увеличение миелиниза-ции белого вещества, выражена активная клеточная пролиферация, дифферен-цировка и миграция нейронов, рост аксонов, ветвление дендритов, синапсов, а также формирование извилин и борозд. Наиболее уязвимыми в эти же сроки являются фронтальные доли головного мозга в связи с их стремительным развитием. Отмечается более частое по сравнению с доношенными детьми развитие ВЖК (McIntire D.D. et al., 2008).

Неблагополучие нейроразвития отмечается и в отдаленных периодах жизни: моторная дисфункция, нейросенсорные расстройства, а также когнитивные, по-

веденческие и речевые нарушения. Moster D. et al. (2008) отмечают, что частота ДЦП у «поздних недоношенных» в 2,7 раза выше, чем у доношенных детей.

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве про-мышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5- 10% числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге - 7,4- 6,7%; 5,8% (1999-2002; 2013).

В США из 4,1 млн ежегодно рождающихся младенцев 520 000 (12,7%) рождаются преждевременно (Ananth et al., 2009). Причины, приводящие к увеличению частоты преждевременных родов, - схожие сегодня в развитых странах: более частые прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны плода на ранних сроках, увеличение артифициальных способов оплодотворения - чаще двойни, тройни, как правило, рождающиеся преждевременно, увеличение возраста первородящих. Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок (см. главу 1), и она в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи: правильно проводимого контроля теплового режима, мониторинга жизненно важных функций, обеспечения современной респираторной поддержки, коррекции гемодинами-ческих нарушений, гликемии, ацидоза и электролитных нарушений, сроков введения адекватного питания, рационального назначения медикаментозной терапии, профилактики инфекций и др.

Дети с массой тела 1500 г и ниже (менее 30-31 нед гестации) составляют примерно 1% всех живорожденных, но в то же время около 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями). С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности

нее. Более 1/4 преждевременных родов осуществляются по медицинским показаниям (ятрогенные), как результат индуцированных родов вследствие тяжелого страдания плода

(Morken et al., 2008).

Выявление конкретной причины преждевременного рождения ребенка нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе данных анамнеза. В связи с этим нередко приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов. В ряде случаев преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, ведущую из которых выявить достаточно сложно.

1. Социально-экономические факторы:

•профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с солями тяжелых металлов, химиореактивами, с компьютерами и т. д.);

•уровень образования родителей (чем ниже уровень образования как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка);

•отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще;

•курение - как матери, так и отца - является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела. Типичными осложнениями беременности у курящих женщин считают предлежание плаценты, преждевременную отслойку плаценты и разрыв плодного пузыря, которые, как известно, способствуют невынашиванию. Исследования, проведенные в Великобритании, Канаде и США, позволяют предположить, что до 10% преждевременных родов связаны с курением женщины. Увеличение частоты рождения недоношенных детей у курящих женщин отмечали как в социально неблагополучных, так и в хорошо обеспеченных семьях. Более всего фактор активного или пассивного курения матери влияет на частоту рождения детей с ОНМТ. Интенсивное курение отца снижает вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка с ОНМТ;

•употребление алкоголя и/или наркотиков матерью также приводит к высокой частоте рождения недоношенных детей.

2. Социально-биологические факторы:

•возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 35 лет) и отца (моложе 17 лет);

•субклиническая инфекция и бактериальное носительство в родовых путях могут явиться причиной преждевременных родов. Опубликовано большое количество данных эпидемиологических, микробиологических и гистологических исследований, подтверждающих взаимосвязь между преждевременными родами и инфекционным поражением репродуктивных органов. Лечение подтвержденного бактериального вагиноза у беременных комбинацией эритромицина и метронидазола снижает частоту недонашивания беременности на 37% (Eickhoff T.C., 2003). Профессор T.C. Eickhoff даже назвал свою статью «Преждевременные роды - инфекционная болезнь?»;

•предшествующие аборты;

•«дефицитное» питание - как преконцептуальное, так и во время беременности.

3. Клинические факторы:

• экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности);

Примечание: CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях (от англ. continuous positive airway pressure).

Установлено, что условия выхаживания влияют на выживаемость недоношенных детей, но еще более значимы они для качества жизни выживших детей.

Изменения в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальными, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям недоношенного с ЭНМТ или ОНМТ. Это дало основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля интенсивности физических факторов, которые воздействуют на незрелого ребенка.

Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестаци-онного возраста менее 30 нед и массой тела ниже 1500 г. Они требуют идеальных условий, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Повреждающее действие интенсивного освещения и звука на процессы адаптации незрелой ЦНС, на органы зрения и слуха неоднократно доказано в убедительных многочисленных исследованиях. В отделениях выхаживания и интенсивной терапии недоношенных детей повсеместно принято защищать от интенсивных световых и звуковых раздражителей (чехлы, накидки на инкубаторы и кроватки). Также имеются научные данные о необходимости ограничения количества манипуляций. Их повреждающее действие особенно выражено в первые 2 нед жизни.

Принимая во внимание, что оптимальный уровень интенсивности освещения, звуковых раздражителей, кратности стимуляции кожи, так же как влажности и температуры окружающего воздуха, для различных периодов постнатальной жизни еще окончательно не ясен, учесть это - очень непростая задача.

8.1.1. Тепловой режим (температурная защита)

Терморегуляция - интегральная составляющая современного ухода за новорожденным, влияющая и на его нейроразвитие, ибо новорожденный переходит из теплого, наполненного жидкостью внутриматочного окружения в сухое прохладное окружение, и главная цель неонатального ухода - обеспечить пребывание его в термонейтральной зоне (ТНЗ), где ему не придется тратить энергию на продукцию или потерю тепла.

В родильном зале при тяжелой гипоксии температурный контроль организма как бы «отключается» и температура тела часто не поддерживается на должном уровне. При реанимационных процедурах особое внимание должно уделяться тепловому контролю. Измерение температуры (ректальной или ак-силлярной) проводится не позднее чем через 30 мин после рождения и далее не реже, чем каждые 4 ч (электронным термометром), с занесением в историю болезни. Это - контроль «отлаженной» тепловой защиты; снижение температуры - один из первых признаков ухудшения состояния недоношенного ребенка. Температурный контроль для экстремально недоношенных детей должен быть составной частью реанимации с момента их рождения. Несмотря на обогрев лучистым теплом в родильной комнате и конвекционный обогрев в кювезе при транспортировке, такой ребенок нередко имеет гипотермию при

поступлении в ОРИТ. Низкая температура при поступлении коррелирует с увеличением летальности. Возникающие эпизоды холодового стресса при любой манипуляции влекут за собой изменения физиологических процессов, что увеличивает риск заболеваний или затрудняет выздоровление ребенка. Поддержание нормального теплового режима является критическим моментом в выхаживании гестационно незрелых детей с ЭНМТ.

Рис. 8.2. Влияние окружающей температуры на потребление кислорода при дыхании воздухом и гипоксической смесью (Клаус М. и др., 1993)

Особенностью детей с экстремально низкой массой тела является то, что эта зона (диапазон колебаний температуры внешней среды), где они тратят минимум так трудно доставляемой им энергии, для них составляет всего лишь 0,5 °C.

Таким образом, увеличение выживаемости недоношенных детей при повышении температуры окружающего воздуха, наблюдавшееся P. Budin и W. Silverman, явилось результатом снижения потребности в кислороде и энергии в условиях, приближенных к термонейтральной зоне.

Для первоначального регулирования температуры окружающего воздуха в инкубаторе в зависимости от массы тела и возраста можно воспользоваться

табл. 8.6, 8.7.

Таблица 8.6. Средние температуры для обеспечения термонейтрального окружения при умеренной влажности в течение первых дней и недель после рождения (Hey E., 1975)