6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020

ВГруппа доказательств, включающая исследования, относящиеся к группе 2++, прямо применимых к целевой популяции и демонстрирующих постоянные

результаты, или экстраполированные доказательства из исследований уровня

1++ или 1+

СГруппа доказательств, включающая исследования, относящиеся к группе 2+, прямо применимых к целевой популяции и демонстрирующих постоянные результаты, или экстраполированные доказательства из исследований уровня 2++

DДоказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований уровня 2+

Рекомендации

1.Температура тела все время должна поддерживаться в пределах 36,5- 37,5 °C (А).

2.Для большинства детей стартовая инфузионная нагрузка должна быть 70-80 мл/кг в сутки при содержании их в кувезе с увлажнением, хотя для детей с ЭНМТ может быть необходим и больший объем (D).

3.Жидкостная нагрузка должна быть индивидуализирована в зависимости от динамики массы тела и уровня натрия в крови (D).

4.Нагрузку натрием в первые дни жизни ограничивают и увеличивают после начала диуреза под тщательным контролем жидкостного баланса и уровня электролитов (В).

5.Парентеральное питание должно быть начато в первый день жизни для того, чтобы избежать ограничений роста, и быстро повышается до 3,5 г/кг в сутки по белку и 3,0 г/кг в сутки по липидам (С).

6.Минимальное энтеральное питание надо начинать с первого дня жизни (В).

Тактика влияния на артериальное давление, перфузию, открытый артериальный проток. Низкий системный кровоток и необходимость лечения гипотен-зии - важные предикторы плохого прогноза. У недоношенных детей кровяное давление и системный кровоток не тесно коррелируют, особенно в течение транзиторной циркуляции в первые 3 дня жизни.

Церебральный кровоток сходен у гипотензивных и у нормотензивных детей с ЭНМТ. Отсутствуют нормативы величин АКД у детей с ЭНМТ; некоторые клиники руководствуются принципом: среднее давление в норме должно быть равно гестационному возрасту в неделях. Есть попытки руководствоваться для этого одновременно данными клинического осмотра и данными функциональной эхокардиографии (для определения при каком самом низком давлении нарушается тканевая перфузия), что помогает решить вопрос о том, какую ги-потензию надо лечить. Низкий системный кровоток и гипотензия у детей с СДР могут быть обусловлены: гиповолемией, большим лево-правым шунтом через ОАП, дисфункцией миокарда. Знание причины может помочь выбрать правильную тактику лечения. Ранняя гиповолемия может быть минимизирована отсрочкой пережатия пуповины.

Практика болюсного введения изотонического раствора натрия хлорида - дискуссионная, ибо он быстро перемещается во внесосудистое пространство и может увеличивать отек легких. Тем не менее введение 10-20 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида предпочтительнее, чем коллоидов, когда гиповолемия подтверждена эхокардиографически или причина ее не установлена.

Допамин эффективнее, чем добутамин, для терапии гипотензии у недоношенных детей в плане достижения наиболее быстрого эффекта, хотя добутамин - более рациональный выбор при дисфункции миокарда и низком системном кровотоке (дозы представлены в табл. 6.24).

3.Если решение о медикаментозном закрытии ОАП индометацином или ибупрофеном принято, то надо иметь в виду, что они равно эффективны, хотя есть мнение о менее частой транзиторной почечной недостаточности и НЭК при лечении ибупрофеном (А).

4.Температура тела все время должна поддерживаться в пределах 36,5- 37,5 °C (C). Таблица 6.25. Характеристика основных адренергических препаратов (Меньшугин И.Н.,

1998)

5.Для большинства детей стартовая инфузионная нагрузка должна быть 70-80 мл/кг в сутки при содержании их в кувезе с увлажнением, хотя для детей с ЭНМТ может быть необходим и больший объем (D).

6.Жидкостная нагрузка должна быть индивидуализирована в зависимости от динамики массы тела и уровня натрия в крови (D).

7.Нагрузку натрием в первые дни жизни ограничивают и увеличивают после начала диуреза под тщательным контролем жидкостного баланса и уровня электролитов (В).

8.Парентеральное питание должно быть начато в первый день жизни для того, чтобы избежать ограничений роста, и быстро повышается до 3,5 г/кг в сутки по белку и 3,0 г/кг в сутки по липидам (С).

9.Минимальное энтеральное питание надо начинать с первого дня жизни (В).

Основные дозозависимые эффекты инотропных препаратов представлены в табл. 6.25. Надо иметь в виду, что Адреналин♠ лучше сохраняет свои инотроп-ные свойства при низком рН (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Зависимость эффекта инотропных препаратов, исходя из стандартов принятых препаратов, от рН артериальной крови

Обеспечение венозного доступа должно быть проведено до начала транспортировки больного, исходя из стандартов, принятых в конкретном регионе.

Для проведения инфузионной терапии могут использоваться различные типы катетеров

(табл. 6.26).

Длина пупочного катетера определяется целью, с которой он поставлен, и рассчитывается путем измерения расстояния от пупка до плеча (латеральный конец ключицы) и далее по таблице (табл. 6.27).

Как известно, периодические ошибки при внутривенном введении жидкостей и препаратов неизбежны. В связи с этим в книге «Современная терапия в неонатологии»

(2000) перечислены десять золотых правил, снижающих опасность внутривенных инфузий. Считаем необходимым привести их полностью.

1. Сведите к минимуму назначения лекарственных препаратов, при возможности вводите их 1-2 раза в день.

Таблица 6.26. Типы катетеров, используемых в нeoнaтaльнoй реанимации (по M.B. Бoйкoвoй, 2000, с изменениями)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 6.27. Длина пупочного катетера, см (Dunn P.M., 1966)

2. При отсутствии абсолютной необходимости никогда не проводите инфу-зию ребенку более чем через две внутривенных линии в одно и то же время.

7.Проходима ли внутривенная линия? Правильную ли линию вы выбрали?

8.Необходимо ли введение разделяющего и промывающего раствора? Два человека должны проверить содержимое шприца для промывания катетера.

9.Избавились ли вы от всех осколков (например, кончиков стеклянных ампул)?

10.Правильно ли вы записали свои действия?

11.При подозрении на неправильную работу шприцевого насоса или регулятора капельной инфузии выключите оборудование и замените его без изменения установок скорости инфузии.

Парентеральное питание

Показания. Парентеральное питание применяют при невозможности энтерального питания у новорожденных с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, некротическим энтероколитом, некупируемой диарее и рвоте, искусственной вентиляции легких у детей с очень малой массой тела при рождении (менее 1,5 кг), а также у любых детей с застоем в желудке, непереносимостью пищи или при невозможности с начала 2-й недели жизни энтеральным путем обеспечить энергетическую ценность (калораж) более 90 ккал/кг в сутки. Признаками непереносимости пищи являются: остаток пищи в желудке перед следующим кормлением, превышающий 1-2 мл/кг массы или 20% объема предыдущего кормления; постоянные рвота и срыгивания; растяжение живота; присутствие в стуле гема или моно-, дисахаридов.

Рекомендации European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

(ESPGHAN) - Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (2018) приведены в табл. 6.28-6.30.

Таблица 6.28. Рекомендуемые параметры жидкостной и электролитной нагрузки при парентеральной терапии в первой фазе адаптации (I фаза)

Примечания. a - потребности в жидкости зависят от факторов окружающей среды и могут варьировать при фототерапии (добавить 10-20 мл/кг в сутки), асфиксии, СДР, вида

ИВЛ; b - поступление воды и электролитов особо тщательно контролировать у детей с ЭНМТ, в начале диуреза и у поли-урических больных (им можно добавлять до 5 ммоль/кг в сутки); c - добавление калия должно быть ограничено при начальной олигурии и риске гиперкалиемии, которую следует избегать; d - рекомендации основаны на клиническом опыте, мнении экспертов и экстраполировании результатов работ у животных и человека.