6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdfT (например, наркотические вещества и электролиты); отслеживайте продолжительность интервала Q-T вплоть до его нормализации.
Некоторые предупреждения использования метода:
•достаточность персонала (1:1);
•«добро» от консультанта неонатального центра (перед информированием родителей);
•предупредить родителей о неизвестности отсроченных результатов и возможном отрицательном воздействии (информированное согласие!);
•возможность мониторинга температуры с помощью ректального/пищеводного датчика (каждые 15 мин, целевая температура 33,5-34 °C);
•наличие детального протокола.
В Детской городской больнице № 1 Санкт-Петербурга в течение 20112015 гг. К.Д. Гореликом проанализировано применение краниоцеребральной и общей гипотермии 274 детям, родившимся в состоянии тяжелой асфиксии при оценке по шкале Апгар через 1 мин - 0-1 балл и через 5 мин - 1-3 балла, которым оказывалось реанимационное пособие в родильном зале, поступавшим в отделение реанимации и интенсивной терапии больницы в течение 2-6 ч после рождения (среднее время поступления 4,5 ч после рождения), рН при поступлении на отделение <7,1.
Исходы у 274 детей, родившихся в тяжелой асфиксии, с краниоцеребральной и общей гипотермией: летальность - 5,6%, мультифокальная лейкомаляция - 12%, тяжелое органическое поражение ЦНС - 2,8%.
Профилактика геморрагического синдрома. В добавление к изложенному в приложении I (методическое письмо «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», утвержденное Минздравом РФ, 2010), помимо кранио-церебральной гипотермии, обратим внимание на то, что на протяжении последних лет многие появившиеся доказательные исследования указывают на необходимость введения витамина К при рождении, также целесообразно при проведении реанимации, интенсивной терапии новорожденным (которым, конечно, это показано) использовать этамзилат (Дицинон♠) в дозе 10 мг/кг перорально, или парентерально 3 раза в сутки. Из материалов главы 18 можно понять целесообразность этого ввиду выявления высокой частоты нарушений (снижения) функции тромбоцитов у детей в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИН), а этамзилат ее стимулирует, приводя к достоверному снижению развития ВЖК и других геморрагических осложнений.
Нейротрофическая терапия. К сожалению, в нашей стране в ряде ОРИН используют разные нейротрофические препараты (Кортексин♠, Церебролизин♠, пирацетам, цитофлавины, глиатилин и др.) для улучшения психоневрологического развития детей, рожденных в асфиксии. Рандомизированных с позиций доказательной медицины работ о полезности такой терапии в период новоро-жденности нет, и в развитых зарубежных странах ее не применяют. Более того, А.Б. Пальчик в своем докторском диссертационном исследовании «Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза». (СПб. : СПбГПМА, 1997) показал, что при ранних и динамических ЭЭГ-иссле-дованиях у новорожденных с тяжелой постгипоксической энцефалопатией в мозге формируются патологические связи, которые могут фиксироваться, а при активной нейротрофической терапии в период новорожденности могут закрепляться. Единственный препарат, который улучшает психоневрологический прогноз (да и то лишь у детей с ЭНМТ и ОНМТ) и уменьшает тяжесть развития анемии недоношенных, - это рекомбинантный эритропоэтин, подробности см. в главе 18.
Однако таким детям нужна комплексная реабилитационная терапия по организации оптимальной среды, положения, развивающей двигательной
активности, психоэмоциональной сферы (постоянный контакт с сопереживающими с чувством эмпатии взрослыми). Особенно нужна такая реабилитационная терапия после 3- 4 месяцев жизни (причины - см. А.Б. Пальчик «Лекции по неврологии развития», 2017) детям с клинически выраженными поражениями ЦНС, и здесь уже вполне целесообразно применять нейротрофическую терапию, но с оценкой «обратного эффекта», т. е. ответа тех или иных нарушений у детей на терапию.
Лечение детей, перенесших асфиксию, особенно на фоне неблагоприятного течения беременности, должно быть этапным:
•отделение патологии новорожденных родильного дома;
•отделение патологии новорожденных детской больницы;
•отделения реабилитации для новорожденных с поражением ЦНС. Этические аспекты реанимации в родильной комнате. МКРН (2000, 2006)
подчеркивает: «В каждой стране должны быть собственные рекомендации, когда не начинать реанимацию только что родившегося ребенка в критическом состоянии, но все же мы советуем воздержаться в такой ситуации от активной реанимации анэнцефалов,
детей с бесспорными признаками трисомий 13 или 18, имеющих гестационный возраст менее 23 нед и массу тела менее 400 г. Необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий, если через 10 мин от начала реанимации сердечные сокращения у новорожденного отсутствуют или через 15-20 мин у ребенка сохраняется стойкая брадикардия, ибо у таких детей высоковероятно тяжелое поражение мозга.
Решение о том, чтобы не продолжать активную реанимацию у детей с множественными тяжелыми пороками развития, тяжелыми пороками мозга и в других случаях, всегда должно приниматься коллегиально и согласовываться с родителями ребенка после обстоятельной беседы с ними, с разъяснением ситуации и вероятного прогноза.
Прогноз. Прогностически неблагоприятными считаются: сохранение очень низких (3 балла и менее) оценок по шкале Апгар через 15 и 20 мин после рождения (табл. 7.5), появление судорог в первые часы жизни, наличие признаков постгипоксической энцефалопатии II и III степени, по классификации Н.В. Sarnat и М.S. Sarnat (см. табл.
11.4).
Таблица 7.5. Взаимосвязь между длительностью сохранения низкой оценки новорожденного по шкале Апгар (3 балла и ниже) и отдаленными результатами его развития (Тунелл Р. и др., 2001)
Длительность |
Число обследованных |
Смертность на |
Процент детей с |
|
асфиксии, мин |
новорожденных |
первом году жизни, |
церебральным |
|
|
|
абс. ч. (%) |
параличом |
|
|
|
|
|
|
1 |
2779 |
18 |
(0,6) |
2 |
|
|
|
|
|
5 |
788 |
44 |
(6) |
5 |
|
|
|
|
|
10 |
362 |
68 |
(19) |
13 |
|
|
|
|
|
15 |
232 |
81 |
(35) |
23 |
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Более 20 |
181 |
87 (44) |
38 |
|
|
|
|
Шведские неонатологи Р. Тунелл и соавт. (2001) пишут: «У новорожденных, перенесших гипоксическую энцефалопатию (ГИЭ) I степени, на основании результатов более чем 20летнего наблюдения показатели развития не отличаются от таковых у новорожденных при отсутствии каких-либо осложнений в раннем неонатальном периоде.
У новорожденных, перенесших ГИЭ II степени, впоследствии в 25-30% случаев определяются различные формы неврологических нарушений. Однако при проведении соответствующего комбинированного медикаментозного лечения и физиотерапии, включающей лечебную физкультуру и массаж, эти проявления могут быть в значительной мере компенсированы. Следует помнить, что в абсолютном большинстве случаев, даже при тяжелой асфиксии, сопровождающейся в последующем ГИЭ средней тяжести, прогноз в отношении дальнейшего развития новорожденного благоприятный.
При развитии ГИЭ III степени 50% новорожденных погибает, а у выживших в 75-100% случаев развиваются тяжелые неврологические осложнения, которые проявляются развитием церебрального паралича с повышением тонуса мышц и миоклоническим судорожным синдромом, крайне плохо поддающимся терапии. Возникающая впоследствии задержка умственного развития является частым проявлением ГИЭ III степени».
Обстоятельное исследование катамнеза 727 детей с массой тела при рождении более 2,5 кг и отсутствием врожденных пороков развития, а также значительных неврологических аномалий, в возрасте 8-13 лет представили D. Master, R.T. Lie, T. Markestad (2002). В
начале работы они проанализировали частоту клинической симптоматики в первую неделю жизни у этой группы детей (табл. 7.6).
В дальнейшем авторы все вышеперечисленные симптомы (судороги, необходимость вентиляционной поддержки в течение первой недели жизни, трудности питания) условно приняли за признак неонатальной энцефалопатии. Они показали, что в группе детей с оценкой по шкале Апгар через 5 мин после
Таблица 7.6. Оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения и клиническая симптоматика в течение первой недели жизни
Симптомы в первую неделю |
Оценка по |
Оценка по |
Оценка по |
||
жизни |
шкале Апгар 0-3 |
шкале Апгар 4-6 |
шкале Апгар 7- |
||
|
(n=156) |
(n=274) |
10 (n=298) |
||
Неонатальные судороги |
18 (11,6%) |
13 |
(4,7%) |
1 |
(0,3%) |
Необходимость внутривенного |
31 (20,0%) |
41 |
(15,0%) |
0 |
(0%) |
или зондового питания |
|
|
|
|
|
Трудности питания без |
23 (14,8%) |
40 |
(14,6%) |
37 (12,4%) |
|
внутривенного или зондового |
|
|
|
|
|
питания |
|
|
|
|
|
Вентиляционная поддержка |
50 (32,3%) |
67 |
(24,5%) |
5 |
(1,7%) |
Один из вышеперечисленных |
77 (49,7%) |
122 (44,5%) |
40 (13,4%) |
||
симптомов |
|
|
|
|
|
рождения 0-3 балла и признаками неонатальной энцефалопатии в 13 раз повышен риск задержки психомоторного развития, в 14 раз - синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, в 7 раз - эпилепсии по сравнению с группой детей с нормальной оценкой по шкале Апгар и не имевших признаков неона-тальной энцефалопатии. Авторы подчеркивают, что у таких детей, несмотря на то, что они не имеют «больших неврологических расстройств», повышен риск страбизма, использования очков, расстройств сна, трудностей в учебе (прежде всего это касается математики),
агрессивности или пассивности, дефицита зрения и/или слуха, более низкий коэффициент интеллектуальности и т. д. Анализ показал, что наиболее очевиден указанный дефицит у выживших с низкими оценками по шкале Апгар, у которых имели место неонатальные судороги. Особенно важна последняя фраза статьи: «С другой стороны, если у детей с тяжелой депрессией по шкале Апгар не развиваются неонатальные судороги, но имеются в раннем неонатальном периоде трудности питания или в первую неделю жизни им была нужна вентиляционная поддержка, родители и работники здравоохранения должны знать, что такие дети не имеют повышенного риска поздних неврологических осложнений по сравнению с детьми, здоровыми при рождении».
Прогноз у недоношенных детей при ГИЭ гораздо хуже, чем у доношенных, ибо наслоение свойственных им бронхолегочной дисплазии (БЛД), ВЖК, некротического энтероколита, сепсиса и вообще тяжелых инфекций существенно увеличивает риск отдаленных неврологических последствий. В остром периоде наличие полиорганной недостаточности - также фактор риска неврологических последствий. В работе Л.А. Федоровой (2003) показано, что у детей, родившихся с массой тела менее 1,5 кг, при недостаточности в остром периоде двух функциональных систем ДЦП, грубая задержка психомоторного развития и/или слепота, тугоухость в возрасте 1 года зарегистрированы в 47% случаев, трех систем - в 77,7% и четырех и более - в 90% случаев.
В заключение отметим, что отдаленный прогноз для психоневрологического развития в большей степени зависит от течения внутриутробного периода развития, чем от выраженности интранатальной асфиксии, и потому при не-осложненном течении даже тяжелой острой интранатальной асфиксии прогноз гораздо лучше (как правило, благоприятный), чем при среднетяжелой асфиксии, но развившейся на фоне длительной внутриутробной гипоксии.
Д.О. Иванов и соавт. (2003) зарегистрировали дисгармоничное физическое развитие в младшем школьном возрасте у 2/3 детей, перенесших в перинатальном периоде тяжелую гипоксию смешанного генеза, находившихся в отделении реанимации второго этапа, и у 1/3 детей - множественные стигмы соединительнотканного дизэмбриогенеза. Практически здоровых среди обследованных было 9,2%, детей с функциональными изменениями ЦНС - 67,3%, больных с органическими заболеваниями ЦНС - 23,5%.
По данным К.С. Олимовой (2002), у детей, перенесших в перинатальном периоде ГИЭ, в школьном возрасте в 72,7% случаев отмечаются нарушения осанки, в 14% - нарушения зрения, в 38,7% - дискинезия желчных путей, в 22,8% - вегетососудистая дистония, в 26,4% - нарушения психомоторного развития, требующие медицинской, педагогической и дефектологической коррекции.
Профилактика. При наличии у беременной фактора высокого риска внутриутробной гипоксии плода или асфиксии новорожденного ее консультируют в перинатальном центре, где проводят комплекс мероприятий, изложенный в соответствующем разделе главы 3, а также решается вопрос о лечении внутриутробного плода, мониторном наблюдении за плодом в родах, целесообразности кесарева сечения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Воспроизведите шкалу Виржинии Апгар и охарактеризуйте значение шкалы.
2.В чем разница асфиксии новорожденных и кардиореспираторной депрессии при рождении и каковы критерии диагностики разной тяжести асфиксии новорожденных?
3.В чем патогенетические и клинические различия у новорожденных, родившихся в состоянии острой интранатальной асфиксии и асфиксии на фоне хронической внутриутробной гипоксии?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.Опишите AВCD-реанимацию.
5.Охарактеризуйте наиболее важные отличия реанимации недоношенных новорожденных в родильном зале согласно Методическому письму МЗСР № 15-4/10/2-3204 от 21 апреля 2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» (см. приложение
I).
6.Назовите наиболее типичные ранние и поздние осложнения асфиксии новорожденных.
Глава 8. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ
A. Шаффер ввел термин «неонатология» как подраздел педиатрии и обозначил его как «искусство и наука диагностики и лечения расстройств у новорожденных детей», но, концентрируясь на изучении и лечении недоношенных детей, где, без сомнения, нужны «и искусство, и наука», можно назвать данный подраздел словом «прематурология».
Необходим строго дифференцированный подход к детям, родившимся раньше срока. Очевидно, что особенности организма и процессы адаптации ребенка, родившегося до 28- й недели гестации, принципиально отличаются от недоношенного, внутриутробная жизнь которого составила, к примеру, 34 нед и более. Именно с этих позиций целесообразно прогнозировать для каждой подгруппы недоношенных возможную ожидаемую патологию, что открывает пути для самой разносторонней
профилактики взамен последующей интенсивной и порой, на наш взгляд, чрезмерной терапии.
Содной стороны, нам необходимо четкое понимание конкретного генеза особенностей недоношенных детей, суть которых состоит в том, что с учетом незрелости это скорее физиологический генез их состояний, а не привычный по
инерции патогенез. Данные особенности зависят от постменструального возраста (ПМВ), и это еще раз доказывает, что это физиология развития. Часть состояний, которые порой рассматриваются как патологические, недоношенный ребенок при оптимальном выхаживании его способен благополучно адаптировать к внеутробной жизни самостоятельно, а некорректное вмешательство только нарушит эту адаптацию.
Сдругой стороны, важно учесть его ограниченные возможности переносить чрезвычайно узкий диапазон изменений окружающей среды и вовремя предупредить их повреждающее действие. Таким образом, только сочетание первого и второго условий является базисной позицией в выхаживании недоношенного ребенка и будет способствовать лучшему качеству его дальнейшей жизни.
В связи с этим необходимо знать особый неврологический статус недоношенного ребенка в зависимости от его ПМВ, так как каждая новая неделя прожитой жизни, как внутриутробно, так и постнатально, изменяет его поведение, двигательную активность, мышечный тонус, рефлексы. Такой подход, мы надеемся, поможет в целом найти грань между патологическим и физиологическим состоянием нервной системы недоношенного ребенка.
В последние годы произошли значительные изменения в подходах к ведению детей, родившихся с экстремально или очень низкой массой тела, в родильной комнате сразу после рождения (см. приложение I). И подходы эти
стали более физиологичными. Это также позволяет получить значительно лучшие исходы в катамнезе недоношенных детей.
Следующая значимая составляющая стандартов выхаживания, также имеющая резервы для предупреждения патологии, - это особенности питания недоношенных детей. Как к тактике парентерального, так и к осуществлению энтерального питания необходимо
подходить с позиций концепции функционального вскармливания детей. Данная концепция предполагает: питание - фактор профилактический и лечебный.
«Особые болезни недоношенных детей» (БЛД, ретинопатия недоношенных, ВЖК, НЭК, остеопения недоношенных) объединены едиными механизмами тканевой незрелости и незавершенности нейроэндокринной регуляции, недостаточностью запасов нутриентов и повышенной потребностью в них, нарушенными процессами адаптации в условиях оксидативного стресса и/или гипоксии с накоплением агрессивных свободных радикалов и последующим истощением системы антиоксидантной защиты. Эти заболевания, часто сочетающиеся у одного и того же ребенка, нельзя рассматривать как отдельные нозологические единицы. Необходимо постоянное совершенствование тактики и стратегии лечения недоношенных детей с учетом единых механизмов нарушений в разных органах и системах, отражающих мембранную патологию.
Терминология. Преждевременные роды - роды, произошедшие до окончания полных 37 нед беременности. Срок беременности (гестационный возраст ребенка) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.
При определении возраста или сравнении исходов плодов и новорожденных (особенно это важно для недоношенных детей) следует использовать стандартизированную терминологию. Рекомендуемые в настоящее время термины приведены на представленной ниже схеме 8.1.
Схема 8.1. Рекомендуемые в настоящее время термины
Гестационный возраст (полных недель и дней): время, длящееся между первым днем последнего менструального периода и днем родов. Если беременность
развилась после использования репродуктивных технологий, то к длительности беременности после зачатия (известная дата) добавляется 2 недели.
Хронологический возраст (дни, недели, месяцы и годы) = постнатальный возраст: время, исчисляемое с рождения ребенка.
Постменструальный возраст (недели): гестационный возраст плюс хронологический возраст. Пример: ребенку, родившемуся на 26-й неделе беременности (гестации), в настоящее время 10 недель (хронологический возраст), т. е. сейчас ему 36 недель постменструального возраста.
Откорректированный возраст (недели или месяцы): хронологический возраст, уменьшенный на то количество недель, которые составили период со дня рождения ребенка до 40-й недели гестации (до срока планируемых родов); данный термин
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
используется только для детей до трех лет, рожденных недоношенными. Пример: ребенку, родившемуся на 28-й неделе, сейчас 1 год. Его откорректированный возраст - 9 месяцев [40 недель - 28 недель = 12 недель, т. е. 3 месяца. 12 месяцев (1 год) - 3 месяца = 9 месяцев].
Втечение перинатального периода для описания возраста недоношенных детей предпочтительно использовать термин «постменструальный возраст». После перинатального периода использование термина «откорректированный возраст» более целесообразно.
«Постконцептуальный возраст», «концептуальный возраст» не следует использовать в клинической практике неонатологов и педиатров.
Впубликациях, отчетах и других источниках, сообщающих об исходах преждевременных родов и исходах развития недоношенных детей, гестацион-ный возраст и методы его определения должны быть четко указаны.
Указание ПМВ недоношенного ребенка в практической работе необходимо для правильной оценки соответствия его неврологического статуса, развития других органов и систем истинной зрелости данного ребенка. Известно, что мышечный тонус, появление безусловных рефлексов новорожденного, поведенческие реакции имеют принципиальные различия в зависимости от срока развития в неделях.
Нецелесообразно использовать в настоящее время термин «глубоко недоношенные дети» ввиду его неопределенности.
Согласно приказу Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. рекомендована следующая терминология:
•2500-1500 г - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);
•1500-1000 г - дети с очень низкой массой тела (ОНМТ);
•менее 1000 г - дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Согласно приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации № 1687 от
27.12.2011 г. утверждены новые медицинские критерии рождения, новая форма медицинского свидетельства о рождении и порядок его выдачи. В соответствии с приложением 1 к этому приказу основными медицинскими критериями рождения являются:
1)срок беременности 22 нед и более;
2)масса тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах);
3)длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).
При этом живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).
Медицинская помощь женщинам при преждевременных родах должна оказываться в соответствии с клиническим протоколом, утвержденным Методическим письмом Минздрава России № 572н от 01.11.2012 г.
Медицинская помощь новорожденным, интенсивная терапия и выхаживание детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела должна оказываться в соответствии с клиническим протоколом, утвержденным Методическим письмом Минздрава России № 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. (приложение I) и приказом № 921н от 15.11.2012 г.
Согласно изменениям больничный лист при преждевременных родах, наступивших в период от 22 до 30 нед беременности, будет выдаваться на 156 календарных дней.
Классификация. Использование ранее существовавшей классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать гестационному возрасту - задержка внутриутробного развития, ЗВУР). Важно понимать отчетливую разницу между патологической задержкой развития и возможностью рождения с малыми размерами к гестационному возрасту, к примеру, при конституциональных, этнических особенностях. ЗВУР осложняет примерно 5-8% всех беременностей, а среди всех новорожденных с низкой массой тела (НМТ) встречается в 40-80% случаев. Такой разброс отражает отсутствие единообразия в дефинициях ЗВУР. Чаще ЗВУР диагностируют при величинах массы тела и/или длины тела ниже 10 перцентиля или 2 сигмальных отклонений по сроку гестации.
Методы оценки гестационного возраста изложены в главе 3.
По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:
1)крупные для данного гестационного возраста (КГВ);
2)соответствующие гестационному возрасту (СГВ);
3)малые для данного гестационного возраста (МГВ).
Данная классификация имеет реальное практическое значение в клинической работе, ибо каждой группе присуща типичная патология в периоде новорожденности. Распределение детей по этим группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка сразу после рождения, что особенно важно в практической работе с маловесными детьми. Упуская эту часть данных о новорожденном, клиницист может совершить ошибочные шаги
на пути осмысления патологии и диагностики заболевания. Наиболее типичным примером является трактовка синдрома возбуждения и/или судорожного синдрома у детей МГВ только как последствия постгипоксического состояния, не принимая во внимание характерных для них метаболических нарушений (гипогликемии,
гипокальциемии), которые также могут вызвать синдром возбуждения и требуют безотлагательных мероприятий для предупреждения повреждений ЦНС.
Ситуацию с недооценкой типичной склонности к гипогликемии у детей со ЗВУР, отсутствие необходимого мониторинга уровня глюкозы в крови (особенно непосредственно перед транспортировкой), что приводит к утяжелению гипогликемии у них, можно рассматривать как ятрогенную!
Учитывая указанную классификацию (в мировой практике она всегда используется при постановке диагноза новорожденному при любом сроке беременности), диагноз дополнится и будет сформулирован так: недоношенный новорожденный, 27+3/7, МГВ (или КГВ, СГВ).
Для постнатальной оценки соответствия физического развития ребенка его гестационному возрасту используют специальные таблицы: отечественная - автор Г.М. Дементьева (табл. 8.1) и принятые за рубежом - Любченко (см. рис. 3.2), Робертона (см. табл. 3.18), в настоящее время все большей популярностью пользуются таблицы INTERGROWTH-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
21st (International Newborn Size References for Very Preterm Infants) или таблица Фентон
(рис. 8.1).
Таблица 8.1. Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста (Дементьева Г.М., 1981)
Срок |
Масса |
Длина |
Окружность |
Окружность |
Масса/ ростовой |
гестации, |
тела, г |
тела, см |
головы, см (±σ) |
груди, см (±σ) |
коэффициент |
нед |
(±σ) |
(±σ) |
|
|
|
28 |
1124 |
35,9 (1,8) |
26,6 (1,9) |
23,9 (1,9) |
31,2 |
|
(183) |
|
|
|
|
29 |
1381 |
37,9 (2,0) |
28,0 (1,5) |
25,7 (1,7) |
36,3 |
|
(172) |
|
|
|
|
30 |
1531 |
38,9 (1,7) |
28,9 (1,2) |
26,4 (1,4) |
39,4 |
|
(177) |
|
|
|
|
31 |
1696 |
40,4 (1,6) |
29,5 (1,5) |
26,7 (1,6) |
41,9 |
|
(212) |
|
|
|
|
32 |
1827 |
41,3 (1,9) |
30,2 (1,6) |
27,9 (1,9) |
44,1 |
|
(267) |
|
|
|
|
33 |
2018 |
42,7 (1,8) |
30,6 (1,2) |
28,4 (1,7) |
46,4 |
|
(241) |
|
|
|
|
34 |
2235 |
43,6 (1,7) |
31,3 (1,3) |
28,9 (1,7) |
49,9 |
|
(263) |
|
|
|
|
35 |
2324 |
44,4 (1,5) |
31,9 (1,3) |
29,6 (1,6) |
51,7 |
|
(206) |
|
|
|
|
36 |
2572 |
45,3 (1,7) |
32,3 (1,4) |
30,1 (1,9) |
53,6 |
|
(235) |
|
|
|
|
37 |
2771 |
47,6 (2,3) |
33,7 (1,5) |
31,7 (1,7) |
57,9 |
|
(418) |
|
|
|
|
38 |
3145 |
49,6 (2,0) |
34,7 (1,2) |
33,1 (1,6) |
63,6 |
|
(441) |
|
|
|
|
39 |
3403 |
50,8 (1,6) |
35,5 (0,9) |
34,3 (1,2) |
66,9 |
|
(415) |
|
|
|
|
40 |
3546 |
51,7 (2,1) |
35,7 (1,3) |
35,0 (1,7) |
68,8 |
|
(457) |
|
|
|
|
Рис. 8.1. Физическое развитие детей в зависимости от гестационного или постменструального возраста (Fenton I.R., 2013)
Термин «поздние недоношенные» (late preterm) с границами гестационного возраста 34
0/7-36 6/7 нед был введен в 2005 г. (the National Institutes of Health and the National Institute of Child Health and Human Development). Ранее использовалось понятие «почти доношенные» (near term), особым образом эти дети никак не характеризовались, они не выделялись в отдельную группу, их проблемы приравнивались к патологии доношенных детей.
Недавние более детальные исследования показали, что заболеваемость и смертность даже доношенных новорожденных зависит от точного срока геста-ционного возраста. Так, дети, рожденные на 37 0/7-38 6/7 неделе, заболевают чаще, чем рожденные на 39-й неделе
(Hansen et al., 2008; Madar et al., 1999; McIntir D.D., Leveno K.J., 2008; Shapiro-Mendoza et al., 2012). Это способствовало появлению нового термина - «ранние доношенные» (early term) для описания детей, родившихся на 37-38-й неделе, что ранее расценивалось как признаки незрелости у доношенных, обусловленные патологией антенатального
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/