6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdfпериостальных рефлексов и гипокинезией на противоположной стороне; свидетельствует о поражении среднего мозга.
Одностороннее поражение пирамидных путей проявляется расширением глазной щели и сглаженностью носогубной складки, повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов с этой же стороны, гипомимией нижней половины лица и девиацией языка в противоположную сторону. Горизонтальный и реже отмечаемый вертикальный нистагм - проявление возбужденного состояния структур ретикулярной формации ствола головного мозга либо раздражения мозговых оболочек, повышения внутричерепного давления. Нистагм может отмечаться как при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, так и при синдроме угнетения ЦНС.
Асимметричное открывание рта при крике или зевании обычно является признаком поражения двигательной части тройничного нерва.
Нарушения глотания, крика и атрофия мышц языка могут быть связаны с поражением каудальной группы черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного). При этом отсутствие или резкое снижение глотательного рефлекса трактуется как бульбарный паралич, а повышение - псевдо-бульбарный паралич (поражение надъядерных образований).
Симптом «заходящего солнца» (поворот глазных яблок к переносице и вниз) не обязательный, но частый признак ядерной желтухи, кровоизлияний в верхний отдел ствола, область зрительных бугров, выраженной и длительной внутричерепной гипертензии, внутрижелудочкового кровоизлияния.
Косоглазие свидетельствует о поражении верхних отделов ствола мозга в случае, если оно стойкое и при этом отсутствует окулоцефалический рефлекс.
Как уже отмечалось, окулоцефалический рефлекс легко вызывается у новорожденных до тех пор, пока не появится устойчивая фиксация взора. Выявление этого рефлекса у новорожденных с синдромом угнетения ЦНС свиде-
тельствует о сохранности структур ствола мозга, обеспечивающих сочетанные движения глазных яблок. Однако этот же рефлекс, обнаруживаемый у детей с грубым повреждением головного мозга, стойкими психическими и двигательными нарушениями, расценивается как патологический признак - симптом «кукольных глаз».
При выявлении у новорожденного персистирующего птоза верхнего века необходимо исследовать функцию глазодвигательного нерва (III пара). Если расходящееся косоглазие и мидриаз не будут обнаружены, то велика вероятность врожденного птоза.
Симметричность носогубных складок лучше оценивать, когда ребенок находится в спокойном состоянии и при слабой гримасе плача. При центральном парезе мимической мускулатуры верхняя половина лица интактна. Продолжая неврологический осмотр, необходимо нацелить внимание на выявление центрального гемипареза. При периферическом парезе мимической мускулатуры вследствие родовой травмы лицевого нерва страдает верхняя и нижняя половина лица. На стороне пареза нет плотного смыкания век, ослаблено зажмуривание, гримаса плача асимметричная, сосание может быть затруднено, надбровный рефлекс ослаблен или отсутствует. Обычно наступает относительно быстрое восстановление функции поврежденного лицевого нерва. Очень редко паралич оказывается стойким, что характерно для аплазии ядра лицевого нерва (при синдроме Мёбиуса). Довольно часто отмечается изолированная слабость мышцы, опускающей угол рта, обусловленная повреждением веточки лицевого нерва: при плаче у ребенка происходит перекос нижней губы с опусканием угла рта на здоровой стороне. Врожденная аплазия этой мышцы характеризуется стойкостью асимметрии гримасы и расценивается как стигма дизэмбриогенеза.
Отсутствие реакции на звук (кохлеопальпебральный рефлекс), свидетельствующее о поражении слухового анализатора, наблюдается у детей с ядерной желтухой, внутриутробной инфекцией (чаще цитомегалией), после бактериального менингита. Глухота у ребенка с большим числом стигм дизэмбриогенеза может быть при некоторых генетических синдромах.
Отсутствие сосания, глотания у новорожденных гестационным возрастом более 32 нед - признак синдрома угнетения ЦНС. Стойкое расстройство сосания и глотания может быть проявлением псевдобульбарного паралича при диффузном повреждении головного мозга с двусторонним нарушением кор-ково-ядерных связей.
Псевдобульбарный паралич у новорожденных характеризуется отсутствием свойственного им хоботкового рефлекса, оживлением нижнечелюстного, нёбного и глоточного рефлексов. При этом у детей наблюдается задержка психического развития, формируется церебральный тетрапарез.
В редких случаях стойкое нарушение сосания, глотания у новорожденных связано
с периферическим параличом бульбарной мускулатуры (IX, X, XII пары черепных нервов).
Последний называют также истинным бульбарным параличом, он может наблюдаться при внутриутробных инфекциях (например, при цитомегалии) с избирательным поражением ядер бульбарной группы нервов,
при врожденной агенезии этих ядер, при спинальной амиотрофии ВерднигаГофмана. При этом виде паралича наблюдается атрофия мышц языка, мягкое нёбо неподвижно, нет нёбного и глоточного рефлексов. При кормлении через рот часто возникает аспирация. Большинство новорожденных с бульбарными нарушениями захлебываются слюной, не могут откашлять мокроту и поэтому нуждаются в частой санации верхних дыхательных путей.
Следует отметить, что затрудненное сосание и глотание может быть у новорожденных с дыхательной недостаточностью, при узких носовых ходах, при гипотиреозе, трахеопищеводном свище.
При осмотре новорожденного следует обращать внимание на положение пальцев верхних и нижних конечностей. Пальцы, зажатые в кулаки, с приведенным к ладони большим пальцем, согнутые I и II пальцы при одновременно выпрямленных III, IV и V пальцах - симптомы, которые могут быть расценены как предвестники спастических парезов. Однако диагностическая значимость этих признаков утрачивается, если ненормальное положение пальцев непостоянно.
Спонтанный симптом Бабинского, отмеченный у новорожденного при возбуждении, двигательном беспокойстве, рассматривается как вариант нормы и, подобно атетоидным движениям пальцев верхних конечностей, объясняется незрелостью экстрапирамидной системы. В то же время этот синдром расценивается как патологический у новорожденных с синдромом гипервозбудимости.
Необычная установка кистей («тюленьи лапки»), пяточная, эквиноварусная установка стоп у новорожденного считаются патологическими, если они выявляются в комплексе с другими признаками нарушения деятельности ЦНС. Для подтверждения предполагаемого повреждения спинного мозга, периферических нервов у детей с необычной установкой кистей и стоп необходимо выявить асимметрию этих установок и другие признаки вялых параличей конечностей.
Различные изменения мышечного тонуса следует оценивать с учетом диагностируемых синдромов нарушения деятельности ЦНС. У новорожденных с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости нередко отмечается мышечный гипертонус, флексорная поза, а при крике могут быть тонические позы с флексией верхних
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
конечностей и экстензией нижних. Эти же явления у новорожденных с синдромом угнетения ЦНС свидетельствуют о повреждении головного мозга. Длительно сохраняющаяся мышечная гипотония при оживленных сухожильных рефлексах у новорожденных с регрессирующим синдромом угнетения ЦНС может быть ранним признаком церебрального тетрапареза. Мышечная гипотония с достаточно живыми сухожильными рефлексами может быть также признаком врожденной патологии мозжечковой системы.
Наследственное заболевание, характеризующееся поражением нервно-мышечной системы (спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана, врожденная миопатия), можно заподозрить у новорожденного с адекватной эмоциональной и ориентировочной реакцией, но с выраженной диффузной мышечной гипотонией, резким снижением двигательной активности преимущественно в проксимальных отделах конечностей и очень слабыми сухожильными рефлексами
или с полным их отсутствием. Изолированная мышечная гипотония может наблюдаться у детей с наследственной недостаточностью соединительной ткани (например, синдромы Элерса-Данлоса, Марфана).
Диагностика парезов является важной задачей неврологического обследования. Необходимо тщательное выявление асимметрии движений, мышечного тонуса, рефлексов. При этом должно быть исключено влияние асимметричного шейнотонического рефлекса, т. е. голова ребенка во время осмотра должна находиться в среднем положении. У новорожденных центральный гемипарез часто выражен незначительно и поначалу характеризуется снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, симптома Бабинского. При исследовании симметричности мышечного тонуса используются приемы, представленные выше на рис. 5.3 и 5.4. Для исследования симметричности движений в нижних конечностях можно использовать также рефлекс перекрестного их выпрямления, описанный Амиел-Тисен: при штриховом раздражении подошвы одной ноги, удерживаемой врачом в разогнутом положении, другая нога сначала сгибается во всех суставах, затем разгибается с перекрещиванием голеней.
При акушерском парезе верхней конечности (парез Дюшенна-Эрба, Деже-рин-Клюмпке,
тотальный паралич) необходимы оценка болевого синдрома, исключение костных переломов, вывиха плечевой кости. Пальпируют шею, ключицу, над- и подключичную области. Однократно и очень осторожно исследуют симптом натяжения нервных стволов: отведение паретичной ручки в сторону с предварительным поворотом головы в противоположную сторону. Болевая реакция свидетельствует в пользу родового плечевого плексита. В данном случае требуется иммобилизация паретичной конечности в положении приведения.
При параличе диафрагмы отмечается парадоксальное дыхание с западением эпигастральной области на вдохе на стороне паралича.
При синдроме угнетения ЦНС определение очаговой неврологической симптоматики, парезов может быть затруднено из-за адинамии, выраженной мышечной гипотонии и гипорефлексии у новорожденного. В таких случаях большое значение имеет обнаружение стойкой девиации глазных яблок в одну сторону: глаза как бы смотрят в сторону пораженного полушария. О полушар-ной локализации поражения свидетельствует сохранность окулоцефалическо-го рефлекса. При судорогах с девиацией глазных яблок глаза смотрят в сторону, противоположную очагу поражения. Обращают внимание на асимметрию но-согубных складок, отклонение кончика языка в сторону. Выявляют асимметрию в положении конечностей в покое и после свободного их падения из приподнятого положения (при этом врач приподнимает и отпускает поочередно конечности ребенка, следя за симметричностью их положения после падения). Важно
также оценить симметричность реакции отдергивания конечностей при их болевом раздражении (защитный рефлекс).
Менингеальный синдром. Диагностика менингеального синдрома у новорожденных затруднена в связи с частым отсутствием у них классических менинге-альных симптомов. Именно поэтому особое внимание обращают на общую гиперестезию, болезненность пальпаторной перкуссии головы и надавливания
на глазные яблоки, тенденцию к запрокидыванию головы. Исследуют симптом Лесажа («подвешивания»), часто положительный при менингитах у новорожденных и грудных детей. Следует помнить, что запрокидывание головы назад может быть у новорожденных с дыхательной недостаточностью, кольцевидной дугой аорты, при кишечной инфекции, после операций на органах грудной и брюшной полости.
Подозрение на инфекционное поражение ЦНС является основным показанием к проведению спинномозговой пункции с целью определения количества лейкоцитов, белка, сахара в спинномозговой жидкости. Средние цифры ци-тоза у здоровых новорожденных - 8-9 клеток в 1 мм3. Пределы нормальных значений цитоза - от 0 до 32 клеток в 1 мм3. Около 60% клеток могут составлять полиморфноядерные лейкоциты. Среднее содержание белка в СМЖ 0,9- 1,15 г/л, диапазон значений от 0,2 до 1,7 г/л. Уровень глюкозы в СМЖ в среднем составляет 74% уровня глюкозы крови у доношенных и 81% - у недоношенных новорожденных при нижней границе нормы 44%. Если значения цитоза, белка в СМЖ приближаются к верхней границе нормы у новорожденных с подозрением на инфекционное поражение ЦНС, то необходима повторная диагностическая люмбальная пункция. Посев СМЖ производят на питательные среды, в том числе на питательную среду Сабуро (для выявления роста грибковой микрофлоры). Спинномозговую жидкость также исследуют на наличие антигенов вирусов с помощью ПЦР.
Выделение ведущей причины нарушения деятельности ЦНС у новорожденного даже при тщательном его обследовании является нередко сложной задачей. Характер и глубина патологического процесса в головном, спинном мозге остаются неясными, неврологические нарушения динамичны, точный прогноз дальнейшего развития процесса затруднен. В связи с этим оправдано использование терминов «энцефалопатия», «энцефаломиелопатия» для обозначения «переходящих и неклассифицированных патологических состояний ЦНС» (согласно классификации ВОЗ).
5.4. ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА НОВОРОЖДЕННОГО (РЕКОМЕНДАЦИИ КОМИТЕТА ЭКСПЕРТОВ ВОЗ, 2001)
Все работники здравоохранения, так или иначе вовлеченные в уход за новорожденным, должны уметь оценивать его неврологический статус и возможный исход, особенно если ребенок недоношенный и/или с задержкой внутриутробного развития и/или если ребенок перенес перинатальную асфиксию. Оценка психомоторного статуса чрезвычайно важна для оценки общего состояния ребенка.
При оценке психомоторного статуса новорожденного необходимо обратить внимание на следующие моменты.
1. Оценка гестационного возраста: это особенно важно, если неизвестна или неточна дата последней менструации, если у ребенка отмечается гипотония,
которая может быть патологическим симптомом для более зрелого ребенка или физиологическим для ребенка менее 37 нед гестации, а также если масса тела ребенка при рождении слишком большая или слишком маленькая для срока гестации.
2. Оценка наличия признаков поражения ЦНС: правильно проведенная оценка психомоторного статуса и правильная интерпретация полученных результатов,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сопоставление анамнеза и данных истории развития новорожденного, а также наблюдение его в динамике позволят правильно ответить на следующие вопросы:
1)какое повреждение - кровоизлияние, гипоксия или ишемия, родовая травма, врожденный порок развития, врожденная или приобретенная нейромышечная патология, инфекция, синдром отмены лекарственных препаратов?
2)где - диффузное или локальное повреждение?
3)когда - до рождения? в момент рождения? после рождения?
4)почему это произошло - какую причину можно предположить?
5)дать информацию о плане ведения больного (краткосрочное, долгосрочное наблюдение);
6)обосновать прогностическую оценку.
Очень важно понимать, что психомоторное развитие - это постоянно меняющийся процесс, необходимо регулярно наблюдать новорожденного и оценивать психомоторное развитие с учетом изменений в динамике.
Клинический диагноз, поставленный при рождении или в раннем нео-натальном периоде, должен уточняться, обновляться, при необходимости пересматриваться. Никогда окончательный диагноз не должен быть основан только на состоянии при рождении, особенно, если прогноз неблагоприятный.
Для прогностической оценки необходими полный осмотр и клиническая оценка психомоторного развития.
3.Течение беременности, родов, состояние после рождения. Очень важно при оценке неврологического статуса использовать сведения, полученные при беседе с матерью, а также наблюдения медицинской сестры. В отличие от врача, они больше времени проводят с ребенком и у них есть возможность наблюдать за ребенком и днем и ночью, поэтому они имеют более полную информацию о бодрствовании, сне, кормлении, позе, спонтанной двигательной активности, ответе на стимуляцию, дыхании, реакции на окружающих, о том, как он успокаивается - при кормлении грудью, просто на руках или при контакте «кожа к коже». Мать не просто должна приходить к ребенку, а находиться с ним и ночью, и днем. Медсестра должна знать, как наблюдать за ребенком и как правильно записывать свои наблюдения.
4.Клинические осмотры должны быть систематическими и обязательно охватывать все компоненты неврологического статуса: двигательно-рефлектор-ную сферу,
чувствительность и реакцию на осмотр с учетом таких общих характеристик, как гестационный возраст, масса тела при рождении, тяжесть состояния. Такие осмотры должны быть стандартизированы, т. е. проводиться
по одной схеме, с использованием одних и тех же методов и, желательно, одним и тем же специалистом.
Только данные полного осмотра с учетом перечисленных факторов, с оценкой симптомов в динамике заболевания и развития ребенка могут использоваться при постановке диагноза и для прогностической оценки.
5. Клиническая оценка должна проводиться регулярно. Это особенно важно для детей,
находящихся в тяжелом состоянии, и/или при развитии осложнений (нарушения гемодинамики, метаболические изменения, инфекция, гипотермия, голодание, синдром отмены лекарственных препаратов, действие препаратов, которые использовались у матери в родах). Должны оцениваться все изменения в клинической картине. В идеале
полный неврологический осмотр ребенка, находящегося в критическом состоянии, должен проводиться несколько раз в сутки и по крайней мере дважды в неделю - в период реконва-лесценции.
6.Результаты оценки осмотра должны фиксироваться и обязательно сравниваться с таблицами психомоторного развития с учетом гестационного возраста.
7.Результаты клинической оценки должны обсуждаться с учетом прогностической оценки, для чего необходимы регулярные наблюдения в катамнезе. При этом необходимо учитывать «неврологическую пластичность» новорожденных, т. е. возможность функционального восстановления при значительном органическом поражении ЦНС, способность к реабилитации. Следует учитывать, что это во многом определяется той обстановкой, в которой растет ребенок, отношением к нему родителей, персонала, квалификацией медицинского персонала.
Хорошо представленная и правильно интерпретированная информация о новорожденном дает возможность правильно предвидеть и оценить его развитие в будущем.
Специальные исследования, такие как ЭЭГ, специальные неврологические и лабораторные тесты, полезны и информативны для определения локализации, распространенности, причины повреждения и могут помочь в оценке дальнейшего развития патологических изменений ЦНС у новорожденного. Однако эти методы требуют дорогостоящих высоких технологий, направленных только на диагностику, но не на лечение, а также высококвалифицированного персонала, способного правильно интерпретировать полученные результаты.
Необходимо обсудить три главных аспекта клинической оценки неврологического статуса новорожденного: анамнез, клинический осмотр, комплексную оценку развития.
5.4.1. Анамнез
Анамнез очень важен для определения причин имеющихся нарушений и возможного прогноза.
Ниже представлены те пункты, на которые необходимо получить ответ при сборе сведений не только у родителей, но и у медицинского персонала.
Семейный анамнез: случаи внутриутробной гибели плода, смерть детей в раннем возрасте, случаи внезапной смерти детей, патология или потеря органов чувств в раннем возрасте, поведенческие нарушения, диагностированные и предполагаемые генетические заболевания, кровное родство, хронические заболевания родителей, вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания), влияние радиоактивного излучения.
Материнский анамнез до и во время беременности: возраст, рост, масса тела,
беременность по счету, паритет, питание, образование, профессия, факторы психосоциального риска (подростковый возраст, не замужем, нежеланная беременность, принадлежность к социально уязвимым группам - беженцы, мигранты).
• Хронические заболевания у матери: диабет, артериальная гипертензия, сердечная патология, заболевания почек, ревматизм, патология щитовидной железы, неврологические, нейромышечные и психические заболевания, врожденная патология, новообразования, анемия, группа крови и Rh-фактор, гематологические особенности. Инфекционные заболевания: туберкулез, малярия, ВИЧ и другие венерические заболевания, лихорадка и/или лимфаденопатия неясной этиологии, инфекции урогенитального тракта, ОРЗ или ОРЗ-подобный синдром, контакт с больными инфекционными заболеваниями (включая случаи, когда беременная ухаживала за больным ребенком), иммунизация во время беременности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•Другие факторы, такие как курение, прием алкоголя, наркомания, воздействие радиации, экологически неблагоприятные условия жизни.
•Питание, масса тела.
•Акушерский анамнез: бесплодие, спонтанные аборты, случаи антенатальной гибели плода, клинически узкий таз.
Течение беременности: количество плодов, внутриутробное страдание плода, внутриутробный рост плода, активность (движения, которые ощущает мать), данные УЗИ (если проводилось).
Течение родов: гестационный возраст и масса тела при рождении, начало, продолжительность и особенности родов, ощущения матери во время родов, введение лекарственных препаратов (какие? какой путь введения? когда? почему?).
•Анестезия/аналгезия во время родов.
•Данные фетального мониторинга частоты сердечных сокращений.
•Оперативные вмешательства: щипцы, вакуум-экстрактор.
•Кесарево сечение: показания, экстренное или плановое.
•Предлежание плода, оценка по шкале Апгар, необходимость проведения реанимационных мероприятий.
Профессиональная подготовка медицинских работников, которые оказывали помощь во время родов (где? кто? что они делали? что они говорили?).
Каково было первое впечатление матери в тот момент, когда она впервые увидела своего ребенка: состояние хорошее/тяжелое, кричал, был активным, цвет кожи, симптомы травмы и/или асимметрии.
Постнатальный анамнез - необходимо помнить, что мать и медицинская сестра являются лучшими источниками информации о ребенке, так как имеют
возможность наблюдать за ним днем и ночью. Однако вся информация, включая кажущиеся или очевидные симптомы, должна обсуждаться критически.
•Состояние при рождении: цвет кожного покрова, дыхание, крик, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на окружающую обстановку и реакция на стимуляцию.
•Необходимость реанимационных мероприятий, их продолжительность, эффект.
•Признаки и/или предположение о наличии родовой травмы.
•Поведение после рождения: нормальное, возбудимое, слишком спокойное, угнетенное и т. д.
•Дыхание: регулярное, апноэ, необходимость дыхательной поддержки.
•Крик (частота и качество): кричит слишком много или почти не кричит, крик очень громкий или слабый, успокаивается или не успокаивается.
•Сон: спит слишком много (более 3 ч после кормления) или меньше 1 ч после кормления.
•Сосание: может или не может сосать, активно, лениво сосет, устает, слабо сосет, во время сосания отмечаются апноэ, цианоз, срыгивания, срыгива-ния фонтаном, икота, кашель.
•Мышечный тонус (ниже описан детально): нормальный, снижен, повышен, локализация повреждений (диффузная или локализованная), их появление (постоянные или приступообразные) и сопутствующие симптомы (апноэ, тремор, глазодвигательные симптомы, патологические движения мышц лица, рта, языка, конечностей, судороги).
•Спонтанная двигательная активность: повышенная, пониженная, объем,
симметричность, реакция на стимуляцию, навязчивые движения («боксера», «велосипедиста»). Появление явно ненормальных движений. Тремор.
•Судороги (см. ниже при проведении дифференциальной диагностики).
•Парез взора.
•Рефлексы (глубина, автономность): пониженные, повышенные, симметричность.
«Необычные» симптомы (их появление характерно при приеме матерью лекарственных препаратов): экскориации вследствие зуда, частая зевота, чихание и заложенность носа, повышенное потоотделение в сочетании с возбуждением, тремором, плохим сном, нарушением питания.
•Изменяется ли поведение ребенка при световой или звуковой стимуляции.
•Реакция ребенка на окружающую обстановку, возможность зрительного и слухового сосредоточения. Постоянно или периодически?
•Если ребенок из группы риска по поражению ЦНС, когда необходимо осматривать его?
Кто должен осматривать? Как соотнести осмотр с кормлением, беспокойством, купанием, процедурами?
•Состояние ребенка стабильное или меняется, улучшается или ухудшается?
5.4.2. Клинический осмотр
Суммируя данные литературы (Amiel-Tison, Volpe, Levene), мы предлагаем проводить клинический осмотр в соответствии с 10 пунктами, которые являются главными при оценке психомоторного развития:
1)оценка гестационного возраста;
2)общий внешний осмотр, выражение лица;
3)голова;
4)«механические» признаки травмы головы, позвоночника, конечностей;
5)уровень активности;
6)поза, мышечный тонус, двигательная активность;
7)рефлексы;
8)черепные нервы;
9)условные рефлексы; 10) безусловные рефлексы.
Такой осмотр не требует специального оборудования или длительного обучения. Эти 10 пунктов достаточно простые для исполнения и полный осмотр может быть проведен за 15-20 мин. Для того чтобы при осмотре уменьшить до минимума дискомфорт для матери и ребенка, строго рекомендуется:
•проводить осмотр в теплом помещении, как можно меньше беспокоить ребенка и прерываться во время осмотра;
•сначала поговорить с матерью, внимательно выслушать ее;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•проводить осмотр на руках матери и/или попросить мать (раньше, чем медсестру) помочь при осмотре ребенка;
•проводить осмотр желательно, когда ребенок не спит, спокоен, не голоден;
•провести осмотр заново, если вскоре после осмотра появились дополнительные признаки (например, какие-то необычные движения);
•проводить осмотр столько раз, сколько необходимо (даже более двух раз в сутки), если есть предположение, что с ребенком произошло или происходит что-то необычное;
•объяснить матери, что частый осмотр - это обычная процедура.
1. Оценка гестационного возраста. Необходимо тщательно оценить гестаци-онный возраст ребенка, используя данные анамнеза, клинического осмотра, соответствие психического развития морфологической зрелости. Однако функциональная зрелость ЦНС плода/новорожденного зависит не только от геста-ционного возраста - на нее влияют общее состояние ребенка и окружающая среда.
Уязвимость ЦНС, локализация, клиническая манифестация и исход зависят от гестационного возраста и массы тела при рождении. Определение недоношенности, переношенности или низкая масса тела к сроку гестации помогают медицинским работникам ориентироваться в уходе за новорожденным и прогнозировать возможность патологических изменений со стороны ЦНС.
Вновой шкале Боллард используются шесть морфологических и шесть ней-ромышечных признаков, при помощи которых, сосчитав количество баллов, можно оценить гестационный возраст с 20 нед (общая оценка 10) до 44 нед (общая оценка 50), погрешность составляет 2 нед. Идеально, если оценку проводят два специалиста, что повышает объективность результата.
Втаблице (см. табл. 3.17) детально описаны шесть морфологических признаков: кожа, лануго, подошвы, ареол соска, глаза и уши, половые органы.
Более детально рассмотрим методологию оценки шести нейромышечных признаков (см.
рис. 3.1):
1)поза - спонтанная поза новорожденного сравнивается по таблице;
2)запястье «квадратное окно» - мягко согнуть, насколько это возможно, руку новорожденного в запястном суставе, измерить угол между ладонной поверхностью и внутренней поверхностью запястья и свериться по таблице;
3)возвращение рук - согнуть руки в локтевом суставе и в таком положении фиксировать 5 с, отпустить и отметить степень спонтанного их возвращения по таблице;
4)подколенный угол - поднять нижние конечности, мягко, но насколько возможно, согнуть в коленях, подтянуть к груди, измерить подколенный угол и сравнить с таблицей;
5)признак «шарфа» - попробовать завести ручку ребенка за шею так далеко, как это возможно, и сравнить с таблицей;
6)«пятка к уху» - поднять согнутые в тазобедренных суставах ноги и подтянуть к ушам, сравнить с таблицей.
Все шесть представленных признаков характеризуют мышечный тонус, который будет описан ниже.
2. Оценка общего состояния и лицо (облик). Необходимо отметить общее состояние ребенка и особенно его реакцию на окружающих и на осмотр. Какие особенности бросаются в глаза с первого взгляда (размеры, лицо, лоб, брови, глаза, пальпебральные
мышцы, расстояние между глазными щелями, нос, уши, губы, рот, подбородок, шея, видимые пороки развития, родимые пятна, волосистая часть головы и т. д.). Многие генетически обусловленные синдромы ассоциируются с задержкой психомоторного развития.
3. Голова: размеры и форма. Измерение окружности головы выше надбровных дуг: нормальный объем для здорового новорожденного - 32-37 см; записи измерения должны сравниваться с гестационным возрастом по центильным таблицам для определения микроцефалии и макроцефалии. И то и другое, особенно микроцефалия, ассоциируется с повышенным риском неврологической патологии.
Голову необходимо осматривать для того, чтобы определить:
•признаки травмы: переломы, кровоизлияния, ссадины;
•передний (большой) и задний (малый) роднички: размеры, выбухание или западение, преждевременное закрытие.
Швы: наложение швов друг на друга (небольшое в норме при вагинальных родах), расхождение более чем на 5 мм (диастаз, предполагаемая внутричерепная гипертензия).
Форма: асимметрия височной и задней костей черепа отмечается чаще при вагинальных родах, сохраняется менее одной недели после рождения.
Родовая опухоль и кефалогематома. Признаки повышения внутричерепного давления (гидроцефалия, инфекция, гипоксически-ишемическая энцефалопатия),
внутричерепные кровоизлияния, субдуральная гематома: выбухание большого родничка, расхождение швов, паралич взора (симптом «заходящего солнца», набухание вен на голове).
Краниостеноз: преждевременное закрытие одного или более швов, асимметрия черепа. Закрытие сагиттального шва приводит к изменению формы черепа (долихоцефалия), закрытие коронарных швов - к брахицефалии, коронарных и сагиттально-ламбдоидных - к деформации по типу акроцефалии (башенный череп). Костные швы, определяющиеся при пальпации, являются признаком высокого риска нарушений психомоторного развития, особенно это касается небольшого краниостеноза, который генетически передается и ассоциируется с другими клиническими признаками. В этом случае необходимо провести рентгенологическое исследование и консультацию специалистов (невролога и нейрохирурга).
Краниотабес: небольшие области размягчения костей черепа; обычно исчезают через неделю; если это наблюдается дольше, необходимо провести исследование, так как можно подозревать системное заболевание (незавершенный остеогенез, врожденный сифилис).
Темно-красные пятна: часто узловатые, расположены на голове и лице в области ветвей тройничного нерва. Поскольку они часто ассоциируются с глаукомой и кортикальными сосудистыми повреждениями мозга, судорогами и другими неврологическими проблемами (Sturge-Weber-синдром), необходима срочная консультация офтальмолога и невролога.
Следует помнить, что у недоношенных здоровых новорожденных голова растет быстрее с начала 2-й недели: у недоношенных новорожденных массой 1500 г - +0,5 см - во 2-ю неделю; +0,75 см - в 3-ю и +1,0 см после 3-й недели (Volpe). Медленный рост головы в первые 6 мес может свидетельствовать о неврологическом повреждении, а быстрый рост - о нарастающей гидроцефалии.
4. Механическая травма головы, позвоночника, конечностей (родовой травматизм). Некоторые симптомы травмы (царапины, кровоподтеки, отек, сниженный
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/