6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

вести более активный образ жизни, продолжать работу, что существенно влияет на качество их жизни.

Выбор тактики нутритивной терапии в рамках паллиативной медицинской помощи является частью эффективного диалога между врачами, пациентами и их родственниками, как при стационарном лечении, так и в домашних условиях. Все связанные с ней решения необходимо принимать совместно с пациентом и близкими к нему лицами, имея в виду, что есть различия в восприятии вариантов питания и гидратации членами семей, пациентами и медперсоналом. С терминальными пациентами и больными с признаками медленного прогрессирующего заболевания нутритивная поддержка и гидратация должны обсуждаться отдельно и с разных позиций. Когда смерть не ожидается в течение короткого периода, этот аспект важен, так как с ним могут быть связаны различные технические, эмоциональные, юридические и этические вопросы, решаемые в процессе течения заболевания.

Ожидаемая продолжительность жизни является одним из определяющих факторов выбора метода нутритивной поддержки. Если ожидаемая продолжительность жизни составляет несколько месяцев или лет, нутритивная поддержка должна назначаться с целью обеспечения достаточного потребления энергии и белка, уменьшения метаболических нарушений, поддержания достаточного уровня общего состояния и субъективного качества жизни. При ожидаемой продолжительности жизни в пределах нескольких недель, вмешательства должны быть малоинвазивными и направлены на психосоциальную и духовную поддержку пациента. Польза нутритивной поддержки у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 месяца должна быть тщательно проанализирована с учетом всех значимых аспектов, в том числе прогноза на излечение, потенциальных преимуществ доступной противоопухолевой терапии, нутритивного статуса и потенциального влияния нутритивной поддержки, а также ожиданий и пожеланий пациента и близких родственников. Если пациент способен принимать пищу через рот, нутритивную поддержку следует начинать с использования этого пути. Нутритивная поддержка, в том числе пероральные пищевые добавки, энтеральные, парентеральные или комбинированные вмешательства, должна назначаться в соответствии с энергетической и белковой потребностью пациента, а также с учетом переносимости лечения и оценки возможных его осложнений. В рамках стандартной терапии необходимо обсудить разумные кратко- и среднесрочные исходы вместе с пациентом. К ним относятся изменения физического функционирования и ощущаемого качества жизни; выбранные исходы необходимо наблюдать для оценки стабилизации или улучшения, они должны служить ориентирами для решений о дальнейшей нутритивной поддержке. При назначении стандартных смесей для энтерального питания может потребоваться дополнительное введение электролитов, минеральных веществ и витаминов парентеральным путем. У пациентов с распространенной патологией и хронической кишечной недостаточностью парентеральное питание может продлевать качество жизни и выживаемость, особенно с изначально сохраненным индексом активности.

Таким образом, нутритивной поддержка при оказании паллиативной медицинской помощи требует индивидуального, строго пациенториентированного подхода.

Литература

1. Arends J, Strasser F, Gonella S, Solheim TS, Madeddu C, Ravasco P, Buonaccorso L, de van der Schueren MAE, Baldwin C, Chasen M, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines¯. ESMO Open. 2021 Jun;6(3):100092. doi: 10.1016/j.esmoop.2021.100092. PMID: 34144781; PMCID: PMC8233663

350

2.Baldwin C., Spiro A., Ahern R., Emery P.W. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis // J Natl Cancer Inst. 2012. Vol. 104, N5. P.371-385. doi: 10.1093/jnci/djr556.

3.Zhang B., Najarali Z., Ruo L. E ect of Perioperative Nutritional Supplementation on Postoperative Complications-Systematic Review and Meta-Analysis // J Gastrointest Surg. 2019. Vol. 23, N8. P.1682-1693. doi: 10.1007/s11605-019-04173-5.

4.Хомяков В.М., Ермошина А.Д. Коррекция нутритивной недостаточности у онкологических больных с использованием готовых смесей для перорального питания (сипинга) // Исследования и практика в медицине. 2015. T. 2. № 3. С. 82–88.

5.Петрова М.В. Организация специализированного питания в онкохирургии // Русский медицинский журнал. 2013. Т. 21. № 34. С. 1722–1724.

6.Пасечник И.Н. Нутритивная поддержка с позиций программы ускоренного выздоровления после хирургических вмешательств // Доктор.Ру. 2016. № 12. С. 27–31.

7.Хорошилов И.Е. Сипинговое энтеральное питание: клинико-фармакологический анализ

ивозможности использования в интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 5. С. 58–64. doi.org/10.21292/2078-5658-2015-12-5-58-64

8.Лейдерман И.Н., Гирш А.О., Смирнов М.В., Сытов А.В. Рекомендации по проведению нутритивной поддержки в паллиативной медицине // Паллиативная медицина и реабилитация. 2015. № 3. С. 38–43.

9.Орлова Н.В., Быкова О.В., Ягубян Р.С. Проблемы кахексии в амбулаторной практике // Медицинский алфавит. 2018. T. 1. № 12. С. 31–36.

10.Потапов А.Л., Хороненко В.Э., Гамеева Е.В. и др. Дополнительное пероральное питание: прикладная классификация смесей и ключевые правила применения в онкологии /Вопросы питания. 2020. Т. 89. № 1. С. 69–76, doi: 10.24411/0042-8833-2020-10008

11.Сергиенко А.Д., Хороненко В.Э., Гамеева Е.В., Рябов А.Б., Хомяков В.М. Влияние нутритивной терапии на показатели качества жизни больных раком желудка на этапе хирургического лечения / Исследования и практика в медицине, 2019. Т. 6. № 3. С. 108–114.

12.Хороненко В.Э., Каприн А.Д., Гамеева Е.В. и др. Нутритивная терапия онкологических больных на этапах противоопухолевого лечения / Учебно-методическое пособие. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020, 46 с. ISBN 978-5-85502-257-5

13.Хороненко В.Э., Каприн А.Д., Гамеева Е.В. и др. Нутритивная терапия онкологических больных на амбулаторном этапе обследования и лечения / Учебно-методическое пособие. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. 34 с. ISBN 978-5-85502-256-8

14.Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. /ред./. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.

15.Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Хотеев А.Ж. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных // Злокачественные опухоли. 2018. Т. 8, № 3-s2. С. 575–583.

16.Cederholm T., Barazzoni R., Austin P. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition // Clin Nutr. 2017. Vol. 36, N 1. P.49-64. doi: 10.1016/j.clnu.2016.09.004.

17.Singer P., Blaser A.R., Berger M.M. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clin Nutr. 2019. Vol. 38, N 1. P. 48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.

18.Hassan-Ghomi M., Nikooyeh B., Motamed S., Neyestani R.T. E cacy of commercial formulas in comparison with home-made formulas for enteral feeding: A critical review // Med J Islam Repub Iran. 2017. Vol. 5. 31:55. doi: 10.14196/mjiri.31.55.

351

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

19.Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021.40; p. 2898-2913.

20.Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б. и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018. №3. С.5–21.

21.https://www.valeofyorkccg.nhs.uk/rss/data/uploads/malnutrition/guidelines-for-the-appro- priate-use-of-oral-nutritional-supplements-ons-for-adults-in-the-community.pdf

22.Хороненко В.Э., Сергиенко А.Д., Мандрыка Е.А. и др. Оценка нутритивного статуса у онкологических больных // Трудный пациент. 2018. T. 16. № 5. С. 22–26.

23.Luu C., Arrington A.K., Falor A. Impact of gastric cancer resection on body mass index // Am Surg. 2014. Vol. 80, N10. P.1022-1025.

24.Cawood A.L., Elia M., Stratton R.J. Systematic review and meta-analysis of the e ects of high protein oral nutritional supplements // Ageing Res Rev. 2012. Vol.11, N 2. P.278-296. doi: 10.1016/j. arr.2011.12.008.

25.Plauth M., Bernal W., Dasarathy S. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease // Clin Nutr. 2019. Vol.38, N2. P485-521. doi: 10.1016/j.clnu.2018.12.022.

26.M.J. Delano, L.L. Moldawer The origins of cachexia in acute and chronic inflammatory diseases Nutr Clin Pract, 21 (2006), pp. 68-81

27.Laviano, M.M. Meguid, A. Inui, M. Muscaritoli, F. Rossi-Fanelli Therapy insight: cancer anorexia-cachexia syndrome–when all you can eat is yourself Nat Clin Pract Oncol, 2 (2005), pp. 158-165

28.E. Van Cutsem, J. Arends The causes and consequences of cancer-associated malnutrition Eur J Oncol Nurs, 9 (Suppl 2) (2005), pp. S51-S63

29.J.M. Argiles Cancer-associated malnutrition Eur J Oncol Nurs, 9 (Suppl 2) (2005), pp. S39-S50

30.K.C. Fearon, A.G. Moses Cancer cachexia Int J Cardiol, 85 (2002), pp. 73-81

31.S.D. Heys, A.C. Schofield, K.W. Wahle, M. Garcia-Caballero Nutrition and the surgical patient: triumphs and challenges Surgeon, 3 (2005), pp. 139-144

32.S. Capra, M. Ferguson, K. Ried Cancer: impact of nutrition intervention outcome–nutrition issues for patients Nutrition, 17 (2001), pp. 769-772

33.Organization WH. World Health Organization, National Cancer Control Programmes Policies and Managerial Guidelines 2nd ed. Geneva; 2002.

34.Sadeghi F, Mockler D, Guinan EM, Hussey J, Doyle SL. The E ectiveness of Nutrition Interventions Combined with Exercise in Upper Gastrointestinal Cancers: A Systematic Review. Nutrients. 2021 Aug 18;13(8):2842. doi: 10.3390/nu13082842. PMID: 34445002; PMCID: PMC8400981

35.G. Nitenberg, B. Raynard Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas Crit Rev Oncol Hematol, 34 (2000), pp. 137-168

36.P. Ravasco, I. Monteiro-Grillo, P.M. Vidal, M.E. Camilo Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy J Clin Oncol, 23 (2005), pp. 1431-1438

37.J. Tian, J.S. Chen Nutritional status and quality of life of the gastric cancer patients in Changle County of China World J Gastroenterol, 11 (2005), pp. 1582-1586

38.Desiderio, J., Trastulli, S., D’Andrea, V., & Parisi, A. (2020). Enhanced recovery after surgery for gastric cancer (ERAS-GC): optimizing patient outcome. Translational gastroenterology and hepatology, 5, 11. https://doi.org/10.21037/tgh.2019.10.04; Hu Y, Hsu AW, Strong VE. Enhanced Recovery After Major Gastrectomy for Cancer. Ann Surg Oncol. 2021 Nov;28(12):6947-6954. doi: 10.1245/ s10434-021-09906-y. Epub 2021 Apr 7. PMID: 33826004;

39.R.F. Grimble Immunonutrition Curr Opin Gastroenterol, 21 (2005), pp. 216-222

352

40.W. Davidson, S. Ash, S. Capra, J. Bauer Weight stabilisation is associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer Clin Nutr, 23 (2004), pp. 239-247

41.G. Peltz Nutrition support in cancer patients: a brief review and suggestion for standard indications criteria Nutr J, 1 (2002), pp. 1-5

42.J.M. Metz, K. Claghorn, E. Sweeney-Cordis, M. Hampshire Nutritional attitudes of recently diagnosed cancer patients. ASCO annual meeting proceedings J Clin Oncol, 23 (2015), p. 8011

43.M.B. Huhmann, R.S. Cunningham Importance of nutritional screening in treatment of cancerrelated weight loss Lancet Oncol, 6 (2005), pp. 334-343

44.M.L. Ferguson, J. Bauer, B. Gallagher, S. Capra, D.R. Christie, B.R. Mason Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy Austr Radiol, 43 (1999), pp. 325-327

45.M. Davies Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition Eur J Oncol Nurs, 9S2 (2005), pp. S64-S73

46.J. Kondrup, S.P. Allison, M. Elia, B. Vellas, M. Plauth ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 Clin Nutr, 22 (2003), pp. 415-421

47.U.G. Kyle, M.P. Kossovski, V.L. Karsegard, C. Pichard Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study Clin Nutr, 25 (2006), pp. 409-417

48.A.S. Detsky, J.R. McLaughlin, J.P. Baker, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr, 11 (1987), pp. 8-13

49.ASPEN Board of directors Guidelines for the use of parenteral, enteral nutrition in adult and pediatric care J Parenter Enteral Nutr, 26 (2017), pp. 9SA-12SA.

50.Fletcher J, Woodham D, Dera M, Cooper SC. Home parenteral nutrition in patients receiving palliative care: a curriculum-based review. Frontline Gastroenterol. 2019 Oct;10(4):421-426. doi: 10.1136/flgastro-2018-101113. Epub 2018 Dec 17. PMID: 31656569; PMCID: PMC6788129.

51.Heywood R, McCarthy AL, Skinner TL. E cacy of exercise interventions in patients with advanced cancer: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(12):2595–620.; Takemura N, Cheung DST, Smith R, Deng W, Ho KY, Lin J, et al. E ectiveness of aerobic exercise and mind-body exercise in cancer patients with poor sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2020;53:101334.

52.Jensen W, Baumann FT, Stein A, Bloch W, Bokemeyer C, de Wit M, et al. Exercise training in patients with advanced gastrointestinal cancer undergoing palliative chemotherapy: a pilot study. Supportive Care Cancer. 2014;22(7):1797–806.

53.Frikkel, J., Götte, M., Beckmann, M. et al. Fatigue, barriers to physical activity and predictors for motivation to exercise in advanced Cancer patients. BMC Palliat Care 19, 43 (2020). https://doi. org/10.1186/s12904-020-00542-z

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Водно-электролитные нарушения

А.Л. Потапов, А.В. Бояркина

Для цитирования: Водно-электролитные нарушения / А.Л. Потапов, А.В. Бояркина // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 354—363.

Контроль нарушений водно-электролитного баланса является важной частью паллиативной и поддерживающей терапии. В их основе лежат неспособность пациента самостоятельно потреблять достаточное количество жидкости и пищи, повышенные потери при рвоте, диарее, избыточной потливости, интенсивное разрушение костной ткани, эндокринные расстройства и побочные эффекты лечения. Перечисленные факторы могут быть причиной таких тягостных для пациента симптомов, как общая слабость, жажда, нарушения ритма сердца, моторной функции кишечника, нервно-мышечной проводимости, судороги и угнетение сознания. Ниже будут рассмотрены наиболее частые варианты нарушений и основные подходы к их коррекции.

Паллиативная помощь не ограничивается только терминальной стадией онкологического заболевания. Она должна носить поддерживающий характер на всех этапах лечения онкологического пациента. Если ожидаемая продолжительность жизни исчисляется месяцами и более, то для коррекции водно-электролитных нарушений должен быть приложен максимум усилий, так как это может существенно повлиять на общий результат лечения. В табл. 1 приведен пример прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни, основанный на оценке функционального статуса, прогностической шкалы Глазго и наличия метастазов опухоли.

Таблица 1. Прогноз ожидаемой продолжительности жизни пациента

С-реактивного протеина.

354

ГИПОНАТРИЕМИЯ

Нормальное содержание натрия (Na) в плазме крови составляет 135–145 ммоль/л. Гипонатриемия представляет собой электролитное расстройство, при котором наблюдается снижение его уровня <135 ммоль/л. Она может быть связана с накоплением свободной воды в организме или избыточными потерями натрия через почки или желудочно-кишеч- ный тракт (ЖКТ). Данное нарушение может наблюдаться при сердечной и почечной недостаточности, циррозе печени, инфекциях (пневмония, ВИЧ), эндокринных расстройствах и онкологических заболеваниях.

Частота развития гипонатриемии у паллиативных пациентов составляет 38,7%. Она провоцирует усиление выраженности таких симптомов, как общая слабость, депрессия, одышка, тошнота, рвота, запор и снижение аппетита. У пациентов, находящихся в терминальной стадии онкологического заболевания, гипонатриемия является независимым негативным фактором прогноза ожидаемой продолжительности жизни.

В зависимости от уровня Na в крови выделяют легкую (130–134 ммоль/л), умеренную (125–129 ммоль/л) и тяжелую (≤124 ммоль/л) степени. Клинически гипонатриемия проявляется общей слабостью, головной болью, раздражительностью, мышечной слабостью, сердечной недостаточностью, тошнотой, рвотой, отеками. В тяжелых случаях наблюдается отек головного мозга, снижение уровня сознания, судорожный синдром и остановка кровообращения.

Подход к диагностике гипонатриемии должен начинаться с оценки особенностей течения основного заболевания, уровня Na в сыворотке крови и содержания внеклеточной жидкости (ВЖ) в организме. Последний показатель может быть оценен по состоянию тургора тканей, влажности слизистых оболочек, артериальному давлению, частоте пульса и диурезу. В зависимости от содержания ВЖ все патологические состояния, потенциально сопровождающиеся гипонатриемией, могут быть разделены на три группы (табл. 2).

Таблица 2. Подход к диагностике гипонатриемии

1 СНСАДГ – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; 2СМВС – синдром мозгового вымывания солей.

СНСАДГ относится к неотложным состояниям в онкологии и представляет собой патологическое повышение секреции антидиуретического гормона (АДГ). У 10–15% пациентов мелкоклеточным раком легкого и 3% со злокачественными новообразованиями головы и шеи наблюдается синтез АДГ клетками опухоли. Развитие данного синдрома возможно также при раке предстательной и поджелудочной железы, лимфомах, опухолях головного мозга. СНСАДГ провоцируется также инфекцией и некоторыми лекарственными препа-

355

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ратами – алкалоидами барвинка, препаратами платины, алкилирующими агентами, карбамазепином, тиазидными диуретиками. Помимо симптомов гипонатриемии наблюдается высокое содержание Na в моче (>40 ммоль/л) в сочетании со снижением темпа диуреза.

СМВС (сольтеряющий синдром) – это первичная потеря Na с мочой в результате избыточной активности мозгового и предсердного Na-уретических пептидов, стрессиндуцированного усиления почечного кровотока при нормальной или сниженной активности АДГ. Развивается при черепно-мозговой травме, инсульте, опухолях головного мозга. Основными признаками являются выраженное снижение объема ВЖ, высокое содержание Na в моче (>40 ммоль/л) в сочетании с повышением темпа диуреза.

У большинства паллиативных пациентов гипонатриемия является следствием длительно протекающих процессов, поэтому корригировать уровень Na следует очень медленно – ≤0,5 ммоль/л в час и ≤10 ммоль/л в сутки. Более быстрое повышение может приводить к развитию жизнеугрожающего осложнения – центрального понтинного миелинолиза (повреждение белого вещества в области моста мозга). При легких и умеренных формах в зависимости от объема ВЖ достаточно ограничения приема свободной воды, медленной инфузии 0,9% раствора Na хлорида (NaCl) в сочетании с фуросемидом. Для коррекции тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) используют 3% раствор NaCl, который вводится с начальной скоростью (мл/час) m×x, где m – вес тела пациента в кг; х – ожидаемая скорость коррекции уровня натрия ммоль/л в час. При СНСАДГ проводятся лечение основного заболевания, коррекция терапии, а также возможно назначение специфических антагонистов рецепторов вазопрессина – ваптанов (толваптан, кониваптан).

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ

Гипернатриемия представляет собой электролитное расстройство, при котором наблюдается повышение Na в плазме крови >145 ммоль/л. Распространенность данного нарушения в паллиативной практике составляет всего около 3%, но его негативное влияние на прогноз даже выше, чем у гипонатриемии. Главным следствием гипернатриемии является повышение осмолярности ВЖ с развитием внутриклеточной дегидратации, к которой наиболее чувствительны клетки центральной нервной системы. Поэтому наиболее грозным проявлением данного электролитного расстройства является гипернатриемическая энцефалопатия, характеризующаяся изменением уровня сознания от ажитации до судорожного синдрома и глубокой комы. Ранними признаками гипернатриемии являются жажда, тошнота, снижение темпа диуреза.

По аналогии с гипонатриемией гипернатриемия может протекать с нормальным, пониженным и повышенным объемом ВЖ. Высокий уровень Na плазмы при нормальном уровне ВЖ наблюдается при несахарном диабете, потерях гипотонических жидкостей (профузный пот, тошнота, диарея), которые восполняются 0,9% раствором NaCl (содержит 154 ммоль/л Na). Гипернатриемия с низким уровнем ВЖ наблюдается на фоне потерь гипотонических жидкостей при тошноте, рвоте, диарее, илеостомии, терапии диуретиками, глюкозурии. Перечисленные жидкости содержат 60–125 ммоль/л Na. Данный вариант гипернатриемии также наблюдается при нарушении формирования чувства жажды или отсутствии возможностей для ее удовлетворения. Подобная ситуация возникает, например, у людей пожилого возраста, при снижении уровня сознания, у пациентов на искусственной вентиляции легких. Высокий уровень Na плазмы в сочетании с повышенным

356

объемом ВЖ, как правило, носит ятрогенный характер и связан с избыточными инфузиями гипертонических растворов (Na гидрокарбонат, NaCl).

Коррекция гипернатриемии должна проводиться очень медленно – ≤0,5 ммоль/л в час и ≤8 ммоль/л в сутки, так как резкое падение уровня Na может спровоцировать отек головного мозга. При легких и умеренных формах в сочетании со сниженным объемом ВЖ достаточно пероральной регидратации, медленной внутривенной инфузии 5% раствора глюкозы и кристаллоидных растворов, сбалансированных по электролитному составу (рингер лактат, стерофундин изотонический, ионостерил и др.). Последние, в отличие от 0,9% раствора NaCl, содержат основные электролиты в концентрациях, максимально приближенных к физиологическим. У пациентов без сознания свободную дистиллированную воду можно вводить ректально или через зонд, проводя контроль уровня Na плазмы каждые 4–6 часов. При тяжелых формах начальную коррекцию можно проводить 0,45% раствором NaCl внутривенно, что рекомендуется делать только в отделениях реанимации и интенсивной терапии в условиях тщательного лабораторного мониторинга. Существуют формулы расчета дефицита свободной воды и Na. При несахарном диабете применяют синтетические аналоги АДГ (десмопрессин), которые существуют в виде назальных капель, таблетированных и инъекционных форм.

ГИПОКАЛИЕМИЯ

Нормальное содержание калия (К) в плазме крови находится в пределах 3,5–5,0 ммоль/л. Гипокалиемия представляет собой электролитное расстройство, при котором наблюдается снижение уровня К в плазме крови <3,5 ммоль/л. Основное количество К находится внутри клеток, поэтому изменение его концентрации может отражать не только абсолютный дефицит данного иона в организме, но и его перемещение между внеклеточным и внутриклеточным секторами.

Ведущими причинами гипокалиемии у паллиативных пациентов являются снижение поступления К с пищей вследствие нарушений питания и повышенные потери данного электролита при рвоте, диарее, с мочой. При секреторной и воспалительной диарее содержание К в стуле составляет 15–40 ммоль/л и объем испражнений может достигать 10 литров в сутки. Потери К с калом возрастают на фоне применения осмотических слабительных, с мочой – на фоне стимуляции петлевыми диуретиками (фуросемид), при заболеваниях почек (тубулоинтерстициальный нефрит), эндокринных нарушениях (синдромы Иценко-Кушинга, Конна), применении глюкортикоидных гормонов, препаратов платины. Падение уровня К плазмы, связанное с его внутриклеточным перемещением, наблюдается на фоне применения инсулина, β2-агонистов, при гипотермии, метаболическом и респираторном алкалозе, синдроме возобновления питания (рефидинг-синдром). Гипокалиемия, как правило, сочетается с дефицитом магния (Mg), который усугубляет данное электролитное нарушение.

Гипокалиемия проявляется общей слабостью, стойким парезом ЖКТ, судорогами, нарушениями сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий). При тяжелой гипокалиемии (<2,5 ммоль/л) мышечная слабость значительно усугубляется, на ЭКГ появляется удлинение интервала QT, депрессия/инверсия зубца Т, волна U, возможна остановка эффективного кровообращения. Диагностика данного состояния проводится на основании клинической картины, концентрации К в плазме крови, оценке его потерь через ЖКТ и почки.

357

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

У большинства пациентов, получающих паллиативное и поддерживающее лечение, гипокалиемия протекает скрыто или с минимальным проявлением симптомов. Поэтому во многих случаях будет достаточно диеты с большим содержанием К – инжир, сухофрукты, орехи, бананы, шоколад и др. Возможно назначение пероральных препаратов. Помимо хорошо известного калия магния аспарагината (панангин, аспаркам) существуют препараты с высоким содержанием КCl (калипоз). Аспаркам и панангин доступны также в виде внутривенных форм, но содержание К в них невелико и подходит только для коррекции легких нарушений. При тяжелой гипокалиемии, связанной с большими потерями К и выраженными симптомами, необходимо внутривенное введение KCl, в 1 грамме сухого вещества которого содержится 13,4 ммоль K. Применяемый в нашей стране 4% раствор KCl является полумолярным – в 1 мл содержит 0,5 ммоль К. Препарат обладает раздражающим действием на стенку сосудов, поэтому его необходимо использовать в разведении 0,9% раствором NaCl или глюкозы и, по возможности, вводить в центральные вены. Скорость введения препаратов К не должна превышать 20 ммоль в час. Более быстрое введение возможно только в случаях крайне тяжелой гипокалиемии (K<1,5 ммоль/л) и должно проводиться только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В схемы лечения необходимо добавлять препараты Mg. Для более углубленного изучения проблемы гипокалиемии может быть рекомендована специальная литература.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Гиперкалиемия представляет собой электролитное расстройство, при котором наблюдается повышение уровня К в плазме крови >5,0 ммоль/л. Данное состояние относится к неотложным, так как повышение K>6,5 ммоль/л несет непосредственную угрозу остановки кровообращения. Поскольку основной запас К находится во внутриклеточном секторе

ивыведение данного иона из организма осуществляется преимущественно через почки, логично, что массивный цитолиз и снижение диуреза могут быстро приводить к развитию гиперкалиемии. В онкологии ее основными причинами являются тумор лизис синдром (ТЛС) и почечное повреждение. Другими причинами данного электролитного нарушения могут быть массивный распад тканей (рабдомиолиз, гемолиз), передозировка препаратов К, К-сберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), дигоксина, болезнь Аддисона.

ТЛС запускается массивным лизисом опухолевых клеток на фоне старта лекарствен-

ного лечения. Происходит выброс в кровь большого количества К, фосфатов (PО4) и мочевой кислоты. Наиболее часто встречается в онкогематологии при острой лейкемии

илимфомах высокой степени злокачественности. Максимальный риск наблюдается у пациентов с предшествующими заболеваниями почек. Диагностические критерии ТЛС описаны в литературе. Профилактика и лечение данного осложнения заключается в ин-

тенсивной регидратации, ограничении введения К и PО4, коррекции уровня мочевой кислоты и кальция (Са). Перечисленные мероприятия должны начинаться за 3 дня перед началом лечения и продолжаться до 7 дней после.

Многие препараты, используемые при лекарственном лечении злокачественных новообразований, обладают нефротоксическим действием, крайним проявлением которого может быть развитие острого повреждения почек (ОПП) и анурии. Кроме того, развитие ОПП возможно при таких осложнениях лекарственного лечения, как сепсис на фоне фебрильной нейтропении, профузной диареи и иммуноопосредованных побочных реакций.

358

Диагностика гиперкалиемии основывается на определении уровня К плазмы и факторов риска, перечисленных выше. Ее симптомами являются общая слабость, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, нарушение ритма сердца (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия/фибрилляция). На ЭКГ наблюдается уплощение/исчезновение зубца Р, расширение комплекса QRS, высокий остроконечный зубец Т. Тяжелой считается гиперкалиемия с уровнем К >6,5 ммоль/л и при наличии изменений на ЭКГ. Следует учитывать также вероятность так называемой «псевдогиперкалиемии», которая может быть связана с травматическим гемолизом во время пункции вены, образованием сгустка в пробирке при хранении пробы, при выраженном лейкоцитозе и тромбоцитозе. В подобных случаях рекомендуется повторный, минимально травматичный забор пробы с минимальным разряжением в шприце.

Легкие формы гиперкалиемии корригируются диетой с пониженным содержанием К, исключением К-содержащих лекарственных препаратов, К-сберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, введением глюкозы с инсулином и стимуляцией диуреза фуросемидом. Также возможно повышение выделения К через ЖКТ путем перорального приема кальцийсодержащих ионообменных смол (калимейт). Неотложная помощь при гиперкалиемии, помимо перечисленных выше мер, включает в себя медленное введение 10 мл 10% раствора Ca глюконата (с осторожностью у пациентов, получающих дигоксин), ингаляцию β2-агонистов (сальбутамол). Эффективность применения растворов Na гидрокарбоната подвергается сомнению. При остро возникшем повышении уровня К > 6,5 ммоль/л следует рассмотреть целесообразность проведения гемодиализа.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Нормальное содержание кальция (Са) в плазме крови находится в пределах 2,12– 2,65 ммоль/л. Динамическое постоянство концентрации Са поддерживается действием паратиреоидного гормона и витамина D на почки, костную ткань и ЖКТ. Только 45% Са плазмы находится в свободном биологически активном ионизированном состоянии, остальное количество связано с другими ионами и белками, преимущественно с альбумином. Гипокальциемия представляет собой электролитное расстройство, при котором наблюдается снижение уровня Са в плазме крови <2,12 ммоль/л.

У пациентов, получающих паллиативное и поддерживающее лечение, основными причинами гипокальциемии могут быть гипопаратиреоз после операций на щитовидной и паращитовидной железах, интенсивное связывание Са с РО4 при ТЛС, применение бисфосфонатов, деносумаба, цисплатины, наличие остеобластных метастазов при раке предстательной железы, рефидинг-синдром. Другими причинами являются дефицит витамина D, хроническая почечная недостаточность, синдром массивной трансфузии, инфекции (сепсис, острый панкреатит), гипомагниемия, передозировка блокаторов Са-каналов. Частота данного электролитного нарушения в общей популяции стационарных пациентов достигает 18%.

Гипокальциемия потенциально относится к неотложным состояниям, поскольку в тяжелых случаях проявляется тетанией, судорогами, снижением уровня сознания, нарушением ритма сердца, артериальной гипотонией. Ранними признаками нарастающего снижения Са плазмы являются парестезии вокруг рта, спазмы поперечно-полосатой мускулатуры, положительные симптомы Хвостека и Труссо. На ЭКГ наблюдаются значительное удлинение интервала QT, желудочковая эктопическая активность.

359

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/