6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Нейролизис чревного сплетения под контролем эндосонографии может выполняться в двух вариантах: центральная и двусторонняя (билательная) техника. Центральная техника включает инъекцию нейролитического агента в ретрогастральное пространство в месте отхождения чревного ствола от аорты. При двусторонней технике также идентифицируют точку отхождения чревного ствола от аорты, затем эхоэндоскоп поворачивают по часовой стрелке, пока чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия перестанут визуализироваться. Иглу продвигают вперед и вводят половину порции нейролитического препарата, затем эхоэндоскоп поворачивают против часовой стрелки, пока обе артерии не исчезнут, и вводят оставшуюся часть.

После пункции ретрогастрального пространства выполняется аспирация, чтобы убедиться в отсутствии повреждения сосуда. В большинстве случаев на первом этапе выполняется блокада чревного сплетения раствором местного анестетика, а затем введение нейролитического препарата.

Этанол – наиболее широко используемый нейролитический агент, в то время как фенол можно использовать у пациентов с непереносимостью этанола. По мнению ряда авторов, преходящее обострение боли, связанное с применением этанола, не происходит с фенолом, так как последний оказывает немедленное местноанестезирующее действие. Ретроспективное сравнительное когортное исследование Ishiwateri и соавт. не показало статистически значимой разницы в частоте и продолжительности анальгетического эффекта, а также частоте осложнений.

По данным проспективного рандомизированного исследования, авторы которого оценивали эффективность и длительность анальгетического эффекта, оптимальный объем вводимых препаратов при блокаде и нейролизисе чревного сплетения составляет 40 мл, 20 мл должен составлять этанол.

Вмешательство следует выполнять в условиях стационара или дневного стационара, пациент нуждается в динамическом наблюдении.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Гипотензия (1–38%) и диарея (4–44%), обусловленные симпатолитическим эффектом, проходят самостоятельно в течение 48 часов после выполнения нейролизиса. В ряде случаев может потребоваться короткий курс противодиарейных препаратов или инфузионная терапия. Стойкая диарея, требующая инъекций октреотида, и стойкая ортостатическая гипотензия, требующая приема вазопрессоров, наблюдаются редко. Парадоксальное усиление боли в животе наблюдается у 9% пациентов и может длиться в среднем 2–3 дня.

Серьезные осложнения, такие как забрюшинная гематома, тромбоз с развитием ишемии/ инфаркта органов брюшной полости, инфекционные осложнения (абсцесс забрюшинного пространства, эмпиема плевры), неврологические осложнения (парез/плегия) описаны в 0,2% случаев. Антибиотикопрофилактика левофлоксацином или ципрофлоксацином внутривенно может применяться перед любыми тонкоигольными пункциями под контролем эндосонографии, однако сравнительные исследования в доступной литературе не найдены.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

В первом сообщении о блокаде чревного ствола Wiersema и соавт. показали значительное улучшение у 58 пациентов в течение 12 недель после процедуры: из них 45 пациентов (78%) отметили снижение интенсивности болевого синдрома независимо от употребление наркотических анальгетиков.

300

По данным системного обзора, значительное уменьшение боли отмечалось через 2, 4, 8 и 12 недель со средней разницей в оценке боли —4,26 [95% ДИ: —5,53 – (— 3,00)],—4,21 [95% ДИ: —5,29 — (— 3,13)], —4,13 [95% ДИ: —4,84 — (— 3,43)], —4,28 [95% ДИ: —5,63 — (— 2,94)] соответственно. Это согласуется с результатом метаанализа Puli и соавт., который показал уменьшение боли у 80% [95% ДИ: 74,44–85,22] пациентов с раком поджелудочной железы.

По данным рандомизированного исследования, сравнивающим эффективность нейролизиса и оксикадона и/или фентанила, при оценке качества жизни (в том числе по визуальной аналоговой шкале боли) не отмечено статистически значимой разницы результатов применения этих способов обезболивания в течение 12 недель. Противоположные результаты получены в двух других исследованиях, показавших преимущество нейролизиса в сочетании с наркотическими анальгетиками. Различия в полученных данных можно объяснить отличающейся методологией прогнозирования

иоценки боли. Авторы сходятся во мнении, учитывая биологию опухолей поджелудочной железы и мультифакторную природу боли, что нейролизис как самостоятельный метод, так и в сочетании с медикаментозными анальгетиками будет иметь предел эффективности.

Вывод касаемо превосходства одной из методик (блокады ганглиев и различных вариантов блокады чревного сплетения) можно будет сделать после их четкой стандартизации и проведения рандомизированного многоцентрового исследования. Согласно обзору Yasuda и Wang, выбор между центральным и двусторонним методом остается спорным: метаанализ Puli и соавт. показал превосходство билатерального метода (84,54%; 95% ДИ 72,15–93,77) по сравнению с применением центральной техники (45,99%; 95% ДИ = 37,33–54,78). Однако в дальнейшем такой результат не был показан в рандомизированном исследовании Leblanc и соавт., где нет существенной разницы в обезболивании между центральной и двусторонней техникой (69% и 81% соответственно; р = 0,340).

Хотя данные Levy и соавт. показали многообещающий результат в отношении использования блокады чревных ганглиев, единственное рандомизированное исследование ограничилось сравнением между нейролизисом чревных ганглиев и односторонней инъекцией нейролитического препарата. В группе нейролизиса чревных ганглиев отмечено значительное снижение показателя боли по визуальной аналоговой шкале (73,5% и 45,5%, p = 0,026) при отсутствии различий в частоте осложнений и нежелательных явлений.

Несмотря на доказанную эффективность, определенная доля пациентов (по данным ряда авторов, до 30%) не отмечает облегчения и продолжает испытывать рефрактерную боль. Некоторые характеристики опухоли, такие как поражение головки поджелудочной железы и местно-распространенный характер опухолевого процесса, ассоциированы с меньшим «ответом» на вмешательство. Различные клинические исходы могут быть связаны с опытом оператора и отсутствием стандартизированной техники.

Важным является вопрос о времени выполнения нейролизиса. В рандомизированном исследовании отмечен ряд преимуществ «раннего» использования нейролизиса (при первичном обращении пациента). В сравнении с группой медикаментозной терапии, где нейролизис выполнялся как «терапия спасения», «раннее» применение этого метода позволило уменьшить оценку интенсивности боли на 28,9% через месяц и на 60,7% через 3 мес.

идостичь к третьему месяцу стабилизации дозы наркотического анальгетика.

Несколько метаанализов и систематических обзоров подчеркивают эффективность и безопасность блокады чревного ствола с использованием чрескожных и интраоперационных доступов. По сравнению с чрескожными методами доступ под контролем эндосоно-

301

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

графии с прямой визуализацией ганглиев или без нее более эффективен для уменьшения боли, с более длительным эффектом и меньшим количеством осложнений. Нерандомизированное сравнительное исследование, проведенное Gress и соавт., продемонстрировало значительное снижение боли после процедуры под эндосонографическим контролем у 50% пациентов в сравнении с 25% при нейролизисе под контролем компьютерной томографии и более стойкий анальгетический эффект к 12 неделе (30% и 0%) соответственно. Сходные результаты были получены в рандомизированном исследовании, включившем 56 пациентов. Эффективность в группе эндосонографической навигации была выше (70% против 30%, P = 0,044), как и продолжительность анальгетического эффекта.

Опираясь на данные большой выборки исследований, можно заключить, что нейролизис чревного сплетения под контролем эндосонографии является эффективным более чем в двух третях случаев методом длительного обезболивания у пациентов с неоперабельными злокачественными новообразованиями панкреатобилиарной зоны. Отсутствие стандартизованной техники выполнения вмешательства, зависимость от опыта / предпочтений оператора и большая гетерогенность анализируемых в исследованиях показателей значительно затрудняют систематизацию получаемых данных и ограничивают широкое применение нейролизиса у онкологических пациентов. Проведение дальнейших проспективных исследований с четко обозначенными параметрами позволит определить значение этой методики в паллиативной терапии и улучшить качество жизни в группе пациентов с выраженным абдоминальным болевым синдромом.

Литература

1.Adler D G. Interventional Endoscopic Ultrasound Springer 2019

2.Alt-Epping B, Nauck F. Palliative Care in Oncology Springer 2015

3.Alvarez-Sanchez M V, Jenssen C, Faiss S, Napoleon B. Interventional endoscopic ultrasonography: an overview of safety and complications Surg Endosc (2014) 28:712–734

4.Bang J Y, Sutton B, Hawes R, Varadarajulu S EUS-guided celiac ganglion radiofrequency ablation versus celiac plexus neurolysis for palliation of pain in pancreatic cancer: a randomized controlled trial Gastrointest Endosc. 2019 Jan;89(1):58-66

5.Bhutani MS Endoscopic ultrasound comes of age: Mature, established, creative and here to stay! Endosc Ultrasound. 2014 Jul;3(3):143-51

6.Dhir V, Paramasivam RK, Lazaro JC and Maydeo A The role of therapeutic endoscopic ultrasound now and for the future Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 8(7), 775–791 (2014)

7.Fabbri C, Luigiano C, Lisotti A et al. Endoscopic ultrasound-guided treatments: Are we getting evidence based - a systematic review World J Gastroenterol 2014 July 14; 20(26): 8424-8448

8.Fusaroli P, Jenssen C, Hocke M et al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part V - EUS-Guided Therapeutic Interventions (short version) Ultraschall Med. 2016 Aug;37(4):412-20.

9.Hao Si-Jie 1, Xu Wei-Jia, Di Yang et al. How to improve the e cacy of endoscopic ultrasoundguided celiac plexus neurolysis in pain management in patients with pancreatic cancer: analysis in a single center Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Feb;24(1):31-5.

10.Hawes R, Fockens P, Varadarajulu S. Endosonography Elsevier 2019

11.Kanno Y, Koshita S, Masu K et al. E cacy of EUS-guided celiac plexus neurolysis compared with medication alone for unresectable pancreatic cancer in the oxycodone/fentanyl era: a prospective randomized control study Gastrointest Endosc . 2020 Jul;92(1):120-130.

12.Koulouris AI, Banim P, Hart AR. Pain in Patients with Pancreatic Cancer: Prevalence, Mechanisms, Management and Future Developments. Dig Dis Sci. 2017 Apr;62(4):861-870

302

13.Lu F, Dong J, Tang Y et al. Bilateral vs. unilateral endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis for abdominal pain management in patients with pancreatic malignancy: a systematic review and meta-analysis Support Care Cancer. 2018 Feb;26(2):353-359.

14.Luz LP, Al-Haddad MA, DeWitt JA EUS-guided celiac plexus interventions in pancreatic cancer pain: An update and controversies for the endosonographer Endosc Ultrasound. 2014 Oct;3(4):213-20

15.Oh SY, Irani S, Kozarek RA. What are the current and potential future roles for endoscopic ultrasound in the treatment of pancreatic cancer? World J Gastrointest Endosc. 2016 Apr 10;8(7):319-29

16.Praveer Rai, Lokesh CR, Harish KC Endoscopic ultrasound–guided celiac plexus neurolysis improves pain in gallbladder cancer Indian J Gastroenterol . 2020 Apr;39(2):171-175

17.Sahai A V EUS-guided celiac ganglia neurolysis versus celiac plexus neurolysis: dying to know which is better Gastrointest Endosc. 2017 Oct;86(4):664-665.

18.Seicean A. Celiac plexus neurolysis in pancreatic cancer: The endoscopic ultrasound approach World J Gastroenterol 2014 January 7; 20(1): 110-117

19.Wagh MS Wani SB Gastrointestinal Interventional Endoscopy Advanced Techniques Springer 2020

20.Widmer J L. and Kahaleh M Endoscopic Ultrasound-Guided Treatment beyond Drainage:Hemostasis, Anastomosis, and Others Clin Endosc 2014;47:432-439

21.Wyse JM, Battat R, Sun S et al. Practice guidelines for endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. Endosc Ultrasound. 2017 Nov-Dec;6(6):369-375

22.Wyse JM, Sahai AV. Endoscopic Ultrasound-Guided Management of Pain in Chronic Pancreatitis and Pancreatic Cancer: an Update. Curr Treat Options Gastroenterol. 2018 Dec;16(4):417-427

23.Yasuda I, Wang H Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and neurolysis. Dig Endosc. 2017 May;29(4):455-462.

24.Zhu J, Jin Z Interventional Therapy for Pancreatic cancer Gastrointest Tumors 2016;3:81–89

303

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

II. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ОРГАНОВ ЖКТ

Злокачественные новообразования органов пищеварительного тракта занимают ведущие позиции по количеству впервые выявленных случаев и летальности в структуре онкологических заболеваний. В последние годы достигнуты определенные успехи в рамках программ скрининга и диагностики на ранних этапах опухолевого процесса, при этом доля пациентов с IV стадией опухолевого процесса по-прежнему высока. Одним из наиболее частых симптомов генерализованных опухолей пищеварительного тракта является нарушение проходимости. В большинстве случаев, учитывая распространенность опухолевого процесса и тяжелое состояние больных, выполнение оперативного вмешательства (даже паллиативного) сопряжено с высокой частотой осложнений и ранней послеоперационной летальностью, длительным стационарным лечением и снижением качества жизни. Первые попытки нехирургического восстановления проходимости пищеварительного тракта предпринимались еще в XIX веке, однако широкое распространение эти методики получили в последние 30–40 лет с развитием внутрипросветной эндоскопии и созданием сплавов с «памятью формы». Малоинвазивной паллиативной операцией выбора у пациентов со злокачественным стенозом пищеварительного тракта является стентирование (эндопротезирование). Применение этой методики позволяет достигнуть восстановления просвета органа в короткие сроки с минимальной частотой осложнений и тем самым значительно улучшить качество жизни пациента.

Подавляющее большинство современных стентов выполнено из нитинола (никидида титана) благодаря ряду свойств этого материала – биологической инертности, «памяти формы», эластичности, отсутствию намагничивания.

«Идеальный стент» для установки в опухолевую стриктуру пищеварительного тракта должен иметь следующие свойства: хорошую визуализацию при рентгеноскопии, прогнозируемые характеристики раскрытия (контролируемое сокращение длины и расширение просвета в определенные сроки), равномерное расширение просвета без болевого синдрома, надежную фиксацию и возможность безопасного удаления. Стенты различаются по своим свойствам, определяемым используемым материалом, конструкцией, формой и наличием покрытия.

Саморасширяющиеся стенты подразделяют:

●по используемому материалу – металлические, полимерные;

●по конструкции – цельные, сегментарные;

●по форме – цилиндрические, с воронками;

●по локализации патологического процесса – пищеводные, пилородуоденальные, колоректальные;

●по наличию покрытия – непокрытые, частично покрытые, полностью покрытые. Крайне важно правильно подобрать стент исходя из цели вмешательства, локализации

ихарактеристик патологического процесса. Длина стента должна превышать протяженность стеноза на 3–4 см (по 1,5–2 см с каждой стороны).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Стентирование пищеварительного тракта может быть выполнено под рентгенологическим, эндоскопическим и комбинированным (рентгенологическим и эндоскопическим) контролем.

304

Стентирование под рентгенологическим контролем наиболее часто применяется при стенозе пищевода, прямой и левой половины ободочной кишки. После контрастирования уточняются локализация и протяженность стенозированного участка. С помощью поискового катетера гидрофильная струна проводится через область сужения, затем выполняется замена на жесткий проводник. Под рентгенологическим контролем доставочное устройство со стентом позиционируется в области сужения (средняя метка стента – в середине стриктуры). Затем выполняется установка стента путем стягивания наружной оболочки. После установки стента выполняется рентгенологическое исследование с контрастом для оценки положения стента.

Стентирование под комбинированным контролем может быть выполнено при стенозе пищевода, желудка, двенадцатиперстной, начальных отделов тощей и всех отделов ободочной кишки. После проведения эндоскопа к области опухолевого стеноза выполняются этапы, соответствующие таковым при рентгенологическом способе установки. При установке раскрытие стента оценивается как рентгенологически, так и эндоскопически.

Стентирование под эндоскопическим контролем возможно при наличие остаточного просвета органа, проходимого для ультратонкого эндоскопа. Локализация и протяженность стеноза оцениваются под прямым визуальным контролем. Контроль раскрытия стента осуществляется с помощью параллельно проведенного эндоскопа.

По данным ряда исследований, ни один из методов не имеет преимуществ, однако наиболее часто применяется комбинированный метод.

СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Основными целями паллиативного стентирования пищевода являются облегчение дисфагии и улучшение нутритивного статуса пациента. С этой целью возможно выполнение целого ряда вмешательств (лучевая терапия, эндоскопическая реканализация пищевода), однако стентирование является предпочтительным методом восстановления перорального питания.

В ряде сравнительных исследований показано увеличение выживаемости в группе стентирования в сравнении с формированием гастро/энтеростомы. Также пациенты отмечали улучшение качества жизни при оценке по ряду параметров (в частности, питание и проблемы с дыханием).

Стентирование пищевода показано пациентам с короткой ожидаемой продолжительностью жизни (не более 3 мес.). Разработан ряд прогностических шкал для выявления потенциальных кандидатов, однако их валидатность не оценена. Наличие отдаленных метастазов и высокий балл по ECOG оценен как показатель плохого прогноза длительной выживаемости.

Возникновение у пациента эзофагореспираторного свища является негативным фактором для оценки ожидаемой продолжительности жизни и качества жизни у пациентов с раком пищевода. Стратегия лечения должна быть прежде всего ориентирована на быстрое нивилирование симптомов дисфагии и аспирации и тем самым на улучшение качества жизни. Клинический успех стентирования при эзофагореспираторной фистуле варьирует от 56 до 100% Факторами, ассоциированными с негативным результатом лечения, являются проксимальная локализация свища, размер более 1 см, ECOG 3–4.

После успешного закрытия свища частота рецидива составляет 0–39%. В большинстве случаев удается выполнить повторное вмешательство (коррекцию положения стента или рестентирование) для закрытия свища.

305

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стентирование дыхательных путей увеличивает частоту успешного закрытия свища, особенно в случае опухолевой инфильтрации трахеи и главных бронхов.

Наиболее часто в практике используются полностью покрытые и частично покрытые металлические стенты. По данным серии исследований, частично покрытые и полностью покрытые стенты не имеют преимуществ, так же как и стенты с наличием и отсутствием антирефлюксного клапана. Частота осложнений после установки частично покрытых стентов составляет 18%, покрытых – 21%. Наиболее часто в раннем послеоперационном периоде отмечается рефлюкс – 9,3%, выраженный болевой синдром – 8,7% и кровотечение – 7,6% случаев. В отсроченном периоде рефлюкс и выраженный болевой синдром отмечались в 15%, прорастание/обрастание стента – в 14% случаев.

При оценке качества жизни пациентов после стентирования пищевода с использованием шкал QLQ-C30 и EORTC QLQ-Esophagus (OES), по данным обзорного исследования, статистически значимое облегчение дисфагии отмечено сразу после стентирования,

иэто улучшение сохранялось до 8 недель. Глобальный статус и все функциональные показатели также значительно улучшились после стентирования в сравнении с исходным уровнем. Из негативных последствий стентирования, оказывавших влияние на качество жизни, пациенты наиболее часто отмечали болевой синдром.

До 50% пациентов в период 4–10 недель после стентирования отмечали рецидив дисфагии, что приводило к снижению качества жизни пациентов. Применение брахитерапии в сочетании со стентированием ассоциировано с увеличением продолжительности жизни

идлительности перорального питания. Многообещающим является применение стентов с имплантированными гранулами радиоактивного изотопа I 125, однако широкое применение в клинической практике на данном этапе возможно только после накопления данных многоцентровых исследований.

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ

Стеноз выходного отдела желудка и/или двенадцатиперстной кишки является осложнением распространенного или генерализованного опухолевого процесса (злокачественные новообразования желудка, поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков) и проявляется тяжестью в верхних отделах живота, тошнотой и рвотой. Возобновление перорального питания не только улучшает качество жизни пациентов, но и позволяет поддерживать их нутритивный статус, водно-электролитный баланс и снизить риск аспирационной пневмонии.

Восстановление проходимости пищеварительного тракта у пациентов с нерезектабельными опухолями выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки возможно двумя способами: формирование обходного анастомоза между интактной частью желудка и тонкой кишкой (оперативным доступом или под контролем эндоскопического ультразвука) или стентирование опухолевого стеноза саморасширяющимся стентом. Перед выполнением вмешательства необходимо проведение рентгенологического исследования с контрастом и эндоскопического исследования для оценки локализации, степени и протяженности стеноза. Выработка четких критериев отбора пациентов для пилородуоденального стентирования затруднена из-за выраженной гетерогенности групп пациентов (выраженная вариабельность прогноза в зависимости от первичной локализации опухолевого процесса). Эндопротезирование является методом выбора у пациентов с ожидаемой выживаемостью не более 6 мес., что потенциально предсказуемо при оценке по

306

ECOG >1. Показанием к стентированию является возможность питаться только жидкой пищей (оценка по шкале GOOS < 2).

Преимуществами стентирования являются быстрое восстановление перорального питания (через 24–48 часов), сокращение сроков госпитализации (3–7 суток). Выполнение стентирования технически возможно в 93–97% случаев, клинический результат достигается в 84–93% случаев. Применение покрытых и непокрытых стентов одинаково эффективно, при этом частота осложнений статистически значимо не отличается. Частота повторных вмешательств составляет 20–25% и связана с прорастанием/обрастанием по краю стента или миграцией.

Абсолютным противопоказанием к установке саморасширяющегося стента является перфорация. Карциноматоз брюшины является относительным противопоказанием к установке пилородуоденального стента, поскольку у многих пациентов отмечаются мультифокальные уровни обструкции, более того, даже в случае клинического успеха улучшение часто бывает кратковременным. Наиболее оправданно стентирование у пациентов с перитонеальным карциноматозом в случае единственной доминирующей стриктуры с выраженной дилатацией проксимальных отделов.

По данным ряда исследований, качество жизни после стентирования выше в сравнении с оперативным лечением по таким показателям, как уменьшение боли, рефлюкса и регургитации, улучшение перорального питания. Однако осложнения, требующие повторных вмешательств, значительно ухудшают прогноз и качество жизни пациентов. По данным исследования, авторы которого оценивали качество жизни у пациентов после стентирования и формирования обходного анастомоза по поводу стенозирующего рака желудка по шкале EQ-5D-5L, через 6 мес. после стентирования пациенты отмечали значительное ухудшение качества жизни.

Формирование гастроэнтероанастомоза под контролем эндосонографии сопоставимо с хирургическим методом и стентированием по частоте технического и клинического успеха, при этом сопровождается меньшей частотой осложнений и необходимостью повторного вмешательства. Эта методика может рассматриваться как операция выбора у пациентов с более длительной ожидаемой продолжительностью жизни, однако необходимо накопление материала для оценки возможности ее применения в клинической практике с учетом кривой обучения оператора.

Колоректальное стентирование Симптомы кишечной непроходимости, вызванные опухолевой обтурацией просвета

толстой кишки, отмечаются у 8–20% пациентов. Клинические подходы к лечению этой группы пациентов неоднозначны.

Стентирование показано только пациентам с клинической и рентгенологической картиной толстокишечной непроходимости. Наличие стенозирующей опухоли по данным эндоскопического исследования является фактором риска развития толстокишечной непроходимости в процессе химиотерапии, но не показанием к вмешательству. Профилактическое стентирование недопустимо ввиду риска летальных осложнений. В настоящее время отсутствует единая классификация для оценки тяжести симптомов кишечной непроходимости. Наиболее простая в использовании шкала предложена японскими авторами (CROSS), при этом значение, при котором показано выполнение стентирования, не определено.

Абсолютным противопоказанием к стентированию является перфорация толстой кишки.

Четыре метаанализа, включившие рандомизированные и нерандомизированные исследования, сравнивали результаты паллиативного стентирования и хирургического ле-

307

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чения у пациентов с кишечной непроходимостью опухолевого генеза. Технический успех стентирования был достигнут в 88–100% случаев, этот показатель соизмерим с таким в группе хирургического лечения. Клинический успех был значительно чаще достигнут в группе хирургического лечения, в сравнении с эндоскопической группой (96 и 86,1% случаев). В двух исследованиях отмечено значительное снижение риска ранней послеоперационной летальности (ОШ 0,31; 95% ДИ 0,15%–0,64%; P<0,01), в двух других статистически значимых различий не отмечено. Не отмечено также статистически значимых различий в частоте осложнений между группами, при этом показан более высокий риск ранних осложнений в хирургической группе (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,11%–1,22%; P =10). Установка колоректальных стентов значительно сокращает длительность стационарного лечения (в том числе в отделении реанимации и интенсивной терапии), а также уменьшает время до начала медикаментозной противоопухолевой терапии.

По данным рандомизированного исследования Young и соавт., стентирование у пациентов со стенозирующими опухолями ободочной кишки сопряжено с улучшением показателей качества жизни по шкале EuroQOL EQ-5D на протяжении всего периода наблюдения (до 12 мес).

У пациентов с толстокишечной непроходимостью, вызванной канцероматозом брюшины, стентирование ассоциировано со значительно худшими результатами (клинический успех, частота повторных вмешательств) в сравнении с опухолевой обтурацией толстой кишки. Возможной причиной является наличие множественных уровней стеноза, в том числе сочетание тонко- и толстокишечной непроходимости.

Установка стента при локализации дистального края опухоли менее чем в 5 см от аноректальной линии является фактором риска выраженного болевого синдрома, тенезмов, недержания. В сравнительном исследовании показано преимущество стентирования прямой кишки в ближайшем послеоперационном периоде в сравнении с хирургическим методом, при этом в отдаленном периоде лучшие показатели качества жизни отмечались в группе паллиативного хирургического лечения.

В другом исследовании при оценке качества жизни пациентов после стентирования через 1, 3, 6 мес. по шкалам EQ-5D- 5L и визуальной аналоговой шкале отмечено, что стентирование ободочной кишки значительно улучшало качество жизни в сравнении со стентированием опухоли прямой кишки.

Основной целью паллиативного лечения пациентов с неоперабельными злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными стенозированием просвета, является достижение адекватного улучшения проходимости при минимальной длительности стационарного лечения, частоты осложнений и повторных вмешательств и как следствие улучшение качества жизни пациентов. Выполнение эндоскопического стентирования позволяет выполнить вышеуказанные требования при правильном определении показаний, выборе стента и мониторинге состояния пациентов на амбулаторном этапе. Целый ряд вопросов, касающихся эндопротезирования пищеварительного тракта, остается нерешенным, и подходы к выполнению этих вмешательств изменяются в результате накопления и анализа получаемых данных.

Литература

1.Abelson JS, Yeo HL, Mao J et al. A long-term postprocedural outcomes of palliative emergency stenting vs stoma in malignant large bowel obstruction. JAMA Surg 2017; 152: 429–435

2.Alcantara M, Serra X, Bombardo J et al. Colorectal stenting as an e ective therapy for preoperative and palliative treatment of large bowel obstruction: 9 years’ experience. Techn Coloproctol 2007; 11: 316–322

308

3.Fiori E et al. Palliative Surgery or Metallic Stent Positioning for Advanced Gastric Cancer: Differences in QOL. Medicina (Kaunas). 2021. Apr 28;57(5):428

4.Fiori E, Crocetti D, Sapienza P et al. Colon or Rectal Stent Positioning for Advanced Cancer Influences Quality of Life: A Critical Point of View.Anticancer Res. 2021 Apr;41(4):1945-1950.

5.Homs M Y V, Kuipers E J, Siersema P D Palliative therapy J Surg Oncol 2005 Dec 1;92(3):246-56.

6.Jue TL, Storm AC, Naveed M ASGE Standards of Practice Committee ASGE guideline on the role of endoscopy in the management of benign and malignant gastroduodenal obstruction Gastrointest Endosc. 2021 Feb;93(2):309-322.

7.Kim BK, Hong SP, Heo HM et al. Endoscopic stenting is not as e ective for palliation of colorectal obstruction in patients with advanced gastric cancer as emergency surgery. Gastrointest Endosc 2012; 75: 294–301

8.Kim JH, Song HY, Park JH et al. Metallic stent placement in the palliative treatment of malignant colonic obstructions: primary colonic versus extracolonic malignancies. J Vasc Intervent Radiol 2011; 22: 1727–1732

9.Kozarek R, Baron T, Song Ho-Young Self-Expanding Stents in Gastrointestinal Endoscopy Springer 2013

10.Orr J, Lockwood R ,Gamboa A et al. Enteral Stents for Malignant Gastric Outlet Obstruction: Low Reintervention Rates for Obstruction due to Pancreatic Adenocarcinoma Versus Other Etiologies J Gastrointest Surg. 2021 Mar;25(3):720-727

11.Selinger CP, Ramesh J, Martin DF. Long-term success of colonic stent insertion is influenced by indication but not by length of stent or site of obstruction. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 215–218

12.Shin SJ, Kim TI, Kim BC et al. Clinical application of self-expandable metallic stent for treatment of colorectal obstruction caused by extrinsic invasive tumors. Dis Colon Rectum 2008; 51: 578–583

13.Spaander MCW, van der Bogt RD, Baron TH et al. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Jul;53(7):751-762.

14.Takahashi H, Okabayashi K, Tsuruta M et al. Self-expanding metallic stents versus surgical intervention as palliative therapy for obstructive colorectal cancer: a meta-analysis. World J Surg 2015;

39:2037–2044.

15.Tinusz B, Soós A, Hegyi P et al. E cacy and safety of stenting and additional oncological treatment versus stenting alone in unresectable esophageal cancer: A meta-analysis and systematic review Radiother Oncol. 2020 Jun;147:169-177.

16.Trompetas V, Saunders M, Gossage J et al. Shortcomings in colonic stenting to palliate large bowel obstruction from extracolonic malignancies. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 851–854.

17.Upchurch E, Ragusa M, Cirocchi R. Stent placement versus surgical palliation for adults with malignant gastric outlet obstruction Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 30;5(5):CD012506.

18.van Hooft J, Veld JV, Arnold D et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy 2020 May;52(5):389-407.

19.Yoon J, Kwon SH, Lee CK et al. Radiologic placement of uncovered stents for the treatment of malignant colonic obstruction proximal to the descending colon. Cardiovasc Interv Radiol 2017; 40: 99–105.

20.Young CJ, De-Loyde KJ, Young JM et al. Improving quality of life for people with incurable large-bowel obstruction: randomized control trial of colonic stent insertion. Dis Colon Rectum 2015; 58: 838–849.

21.Zhao XD, Cai BB, Cao RS et al. Palliative treatment for incurable malignant colorectal obstructions: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013; 19: 5565–5574.

309

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/