6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Эндоваскулярные методы в паллиативной помощи пациенткам со злокачественными опухолями шейки матки в первую очередь применяются с целью остановки или профилактики кровотечений. Выполнение адекватной эмболизации афферентных артерий опухоли приводит к снижению риска профузных кровотечений и, как следствие, к увеличению продолжительности жизни. Кроме того, снижение притока крови к опухоли уменьшает ее объем, в связи с чем у пациенток отмечается снижение выраженности болевого синдрома.

Вторым вариантом эндоваскулярной помощи является проведение селективной внутриартериальной химиотерапии или при выраженной кровоточивости – химиоэмболизации местно-распространенных опухолей. При этом не всегда лимитирующим фактором выбора системной или локорегиональной химиотерапии становятся отдаленные метастазы. Только в том случае, если симптомы, связанные с метастатическим поражением, превалируют над симптомокомплексом первичной опухоли/локального рецидива.

Показания:

● кровотечения из опухоли; ●локорегиональная опухоль больших размеров, при невозможности радикального лече-

ния и выраженной симптоматике: сдавление сосудисто-нервных пучков, болевой синдром.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания отсутствуют. Относительными противопоказаниями являются: острая и хроническая почечная недостаточность, выраженный атеросклероз, установленные септические осложнения, свищи. При проведении локорегиональной паллиативной химиотерапии – риск развития свищей, наличие симптомных отдаленных метастазов.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Эмболизация при кровотечениях из опухоли может выполняться на любых этапах лечения. Выбор доступа для эмболизации определяется квалификацией и оптимальным набором инструментария для эндоваскулярного хирурга. Для трансфеморального доступа оптимальным является правильное дооперационное планирование с целью определения тенденции распространения опухоли к правой или левой стенкам таза. При наличие таковой выбирается доступ через контралатеральную конечность. При распространении вправо – левую, и наоборот. Наиболее оптимальным выбором катетера для выполнения вмешательства является катетер модификации Робертса, позволяющий выполнять вмешательства на подвздошных артериях обеих сторон. Важное дополнение, позволяющее добиться оптимального доступа к афферентным артериям, – наличие в арсенале рентгеноперационной микрокатетера. При осуществлении плечевого доступа выбор конечности определяется только навыками хирурга и длиной инструмента, но также важным остается наличие микрокатетера. Для достижения длительного адекватного гемостаза оптимально использование крупных частиц и эмболизирующих агентов (спиралей и плагов).

Выполнение локорегиональной химиотерапии призвано обеспечить оптимальный результат в области кровоснабжения злокачественного новообразования. Выбор доступа осуществляется по тем же принципам, однако наличие микрокатетера в данной ситуации необязательно. Инфузия химиопрепарата осуществляется либо в бассейн артерии, обеспечивающей наибольший приток крови к злокачественному новообразованию. Либо делится между несколькими

270

афферентами в равных долях. При выявлении в процессе ангиографии артерий с выраженной деформацией контуров рекомендуется выполнение их эмболизации в связи с высоким риском кровотечения, в короткие сроки после инфузии. На фоне резорбции опухоли.

РАК ТЕЛА МАТКИ

Эпидемиология. Как и рак шейки матки, рак тела матки занимает лидирующие позиции в онкологической заболеваемости женского населения. При этом за счет того, что процесс чаще всего локализуется в пределах матки, основной этап лечения более чем в половине (58%) случаев – хирургический. Эндоваскулярный гемостаз при манифестации заболевания кровотечением давно принят в качестве стандарта. Однако рак тела матки склонен к гематогенному метастазированию, в связи с чем при выявлении первично метастатического рака тела матки лечение начинают с системной полихимиотерапии, на фоне которой риск кровотечений увеличивается.

Контингент пациентов

Женщины с выявленным раком тела матки, которым на первом этапе не показано или невозможно хирургическое удаление первичной опухоли.

Наиболее типичный вариант поражения

Метастатический рак тела матки с частыми кровотечениями из первичной опухоли.

Эффективность и влияние на качество жизни

Так же как и при лечении и профилактике кровотечений из опухолей других локализаций.

Показания

Рецидивирующие кровотечения из опухоли.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Относительные – острая и хроническая почечная недостаточность, выраженный атеросклероз, установленные септические осложнения, свищи.

Описание метода

Аналогичен методу эмболизации при кровотечениях из опухолей шейки матки.

Литература

1.Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ. 2018. – ил. – 235 с.

2.Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Тюляндина А.С., Урманчеева А.Ф. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки, Russco, 2020.

3.Нечушкина В.М., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Новикова Е.Г., Новикова О.В., Тюляндина А.С., Ульрих Е.А., Феденко А.А., Хохлова С.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки и сарком матки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2020.

4.Cervical Cancer NCCN Gueidelines 2020

5.Nagai N1, Murakami T, Ohama K. Dept. of Obstetrics and Gynecology, Hiroshima University School of Medicine. Distribution of platinum in the female genital tract after intraarterial carboplatin infusion during the operation of uterine cervical cancer Gan To Kagaku Ryoho. 1994

6.Ishikawa H1, Kikkawa F, Tamakoshi K, Matsuzawa K, Kawai M, Suganuma N, Tomoda Y. Department of Gynecology, Aichi Cancer Center, Nagoya, Japan. Distribution of platinum in human

271

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

gynecologic tissues and lymph nodes after intravenous and intraarterial neoadjuvant chemotherapy. Anticancer Res. 1996

7.MorrisM1,EifelPJ,BurkeTW,McNamaraMM,LevenbackC,KavanaghJJ,GershensonDM.DepartmentofGynecologicOncology,UniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenter,Houston77030,USA. Treatmentoflocallyadvancedcervicalcancerwithconcurrentradiationandintra-arterialchemotherapy. Gynecol Oncol. 1995

8.Sugiyama T1, Nishida T, Hasuo Y, Fujiyoshi K, Yakushiji M. Department of Obstetrics and Gynecology, Kurume University School of Medicine, Kurume, Japan. Neoadjuvant intraarterial chemotherapy followed by radical hysterectomy and/or radiotherapy for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol. 1998

9.Onishi H1, Yamaguchi M, Kuriyama K, Tsukamoto T, Ishigame K, Ichikawa T, Aoki S, Yoshikawa T, Araki T, Nambu A, Araki T, Hashi A, Yasumizu T, Hoshi K, Ito H. Department of Radiology, Yamanashi Medical University, Nakakoma-gun, Japan. E ect of concurrent intra-arterial infusion of platinum drugs for patients with stage III or IV uterine cervical cancer treated with radical radiation therapy. Cancer J Sci Am. 2000

10.Kawaguchi R1, Nakamura H1, Morioka S1, Ito H1, Tanase Y1, Haruta S1, Kanayama S1, Yosida S1, Furukawa N1, Oi H1, Kobayashi H1. Department of Obstetrics and Gynecology, Nara Medical University, Nara, Japan. Comparison of Neoadjuvant Intraarterial Chemotherapy Versus Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Stage IIIB Uterine Cervical Cancer. World J Oncol. 2013

11.Yu L1, Tan GS, Xiang XH, Guo WB, Li HP, Huang YH, Yang JY. Department of Interventional Radiology, The First A liated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, Guangdong, 510080, PR China. Comparison of uterine artery chemoembolization and internal iliac arterial infusion chemotherapy for the combining treatment for women with locally advanced cervical cancer Ai Zheng. 2009

12.Kanamori Y1, Kigawa J, Minagawa Y, Irie T, Itamochi H, Cheng X, Okada M, Terakawa N., Department of Obstetrics and Gynecology, Tottori University School of Medicine, Nishimachi, Yonago, Japan.// Clinical responses and platinum concentrations in tumors after intra-arterial and intravenous administration of cisplatin in the same patients with cervical cancer.// Gynecol Obstet Invest. 1997;44(1):57-60

13.Itamochi H1, Kigawa J, Minagawa Y, Cheng X, Okada M, Terakawa N., Department of Obstetrics and Gynecology, Tottori University School of Medicine, Yonago, Japan.// Antitumor e ects of internal iliac arterial infusion of platinum compounds in a rabbit cervicalcancer model.// Obstet Gynecol. 1997 Feb;89(2):286-90

14.Kaku S1, Takahashi K, Murakami Y, Wakinoue S, Nakagawa T, Shimizu Y, Kita N, Noda Y, Murakami T., Departments of Obstetrics and Gynecology, and// Neoadjuvant intraarterial chemotherapy for stage IIB-IIIB cervical cancer in Japanese women.// Exp Ther Med. 2010 Jul;1(4):651655.

15.Tian ZZ1, Li S, Wang Y, Yue YJ, Zhu XH, Zhao R, Zhang CL, Wei SH. Department of Radiation Oncology, Lanzhou General Hospital of People’s Liberation Army, No. 333 Bin He Road (South), Lanzhou, 730050, Gansu, People’s Republic of China, Investigation of uterine arterial chemoembolization and uterine arterial infusion chemotherapy for advanced cervical cancer before radical radiotherapy: a long-term follow-up study. Arch Gynecol Obstet. 2014

16.Malcolm G Munro Departments of Obstetrics and Gynecology, David Ge en School of Medicine, University of California, Los Angeles and Kaiser Permanente, Los Angeles Medical Center, USA. Practical aspects of the two FIGO systems for management of abnormal uterine bleeding in the reproductive years

272

3. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОНКОУРОЛОГИИ

С.А. Иванов, В.В. Кучеров, О.Б. Карякин

Для цитирования: Эндоваскулярные хирургические вмешательства в онкоурологии / С.А. Иванов, В.В. Кучеров, О.Б. Карякин // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 273—275.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В онкоурологической практике гематурия является частым симптомом. Так, при раке мочевого пузыря гематурия встречается практически у 70% пациентов, при раке почки — у 17%, при раке лоханки, мочеточника, предстательной железы – реже, но также встречается. Кроме того, гематурия может появляться у пациентов, перенесших лучевую терапию рака предстательной железы или мочевого пузыря, при развитии лучевых реакций и осложнений. При возможности проведения радикального лечения таких пациентов чаще всего прибегают к выполнению радикальных хирургических вмешательств. Однако в случае большой распространенности опухолевого поражения или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению данный симптом становится наиболее жизнеугрожающим.

КОНТИНГЕНТ ПАЦИЕНТОВ

Пациенты с первичными или рецидивными опухолями мочевыделительной системы, а также с постлучевыми реакциями или осложнениями, имеющие жалобы на гематурию и не подлежащие радикальному хирургическому лечению.

НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ ПОРАЖЕНИЯ

Распространенные опухоли мочевого пузыря или почки, с наличием отдаленных метастазов и выраженной гематурией, не подлежащие радикальной операции. Пациенты, перенесшие радикальный курс ДЛТ по поводу рака предстательной железы, с развившимся поздним лучевым циститом. При невозможности цистоскопического контроля или цистэктомии по каким-либо причинам.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Кровотечения в онкоурологии редко имеют характер профузных. Чаще у пациентов имеет место постоянная либо рецидивирующая гематурия. В первую очередь это связано с редким вовлечением в процесс магистральных сосудов и особенностями строения мочевыделительной системы. Однако устойчивая гематурия быстро приводит к развитию анемии, ухудшающей качество жизни. В связи с этим остановка кровотечения существенно улучшает качество жизни.

273

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПОКАЗАНИЯ

Устойчивая гематурия, не купирующаяся консервативно, наличие противопоказаний к выполнению хирургического лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Относительные – острая и хроническая почечная недостаточность, выраженный атеросклероз, установленные септические осложнения, свищи.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Выбор доступа для эмболизации определяется квалификацией и оптимальным набором инструментария для эндоваскулярного хирурга. При локализации источника кровотечения в полости таза важным является правильное дооперационное планирование с целью определения тенденции распространения опухоли к правой или левой стенкам таза. При трансфеморальном доступе выбирается доступ через контралатеральную конечность. Наиболее оптимальным выбором катетера для выполнения вмешательства как и при других операциях на малом тазу является катетер модификации Робертса, позволяющий выполнять вмешательства на подвздошных артериях обеих сторон. Важное дополнение, позволяющее добиться оптимального доступа к афферентным артериям, – наличие в арсенале рентгеноперационной микрокатетера. При осуществление плечевого доступа выбор конечности определяется только навыками хирурга и длиной инструмента, но также важным остается наличие микрокатетера. Для достижения длительного адекватного гемостаза оптимально использование крупных частиц и эмболизирующих агентов (спиралей и плагов). Для эндоваскулярного доступа к сосудам почек не важен выбор доступа. Но обязательным является наличие микрокатетера. Оптимальными агентами для эмболизации также являются частицы больше 500 нм, спирали и плаги.

Литература

1.Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России

в2017 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ. — 2018. – ил. – 235 с.

2.Носов Д.А., Алексеев Б.Я., Волкова М.И., Гладков О.А., Попов А.М., Харкевич Г.Ю. Практические рекомендации по лекарственному лечению почечно-клеточного рака. Russco, 2020.

3.Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. (США), Носов Д.А., Попов А.М. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Russco, 2020.

4.Носов Д.А., Волкова М.И., Гладков О.А., Карабина Е.В., Крылов В.В., Матвеев В.Б., Митин Т., Попов А.М. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака предстательной железы. Russco, 2020.

5.Steven Sauk Mallinckrodt Institute of Radiology, Section of Vascular and Interventional Radiology, St. Louis, Missouri Renal artery embolization

274

6.Maciej Guziński Department of General and Interventional Radiology and Neuroradiology, Chair of Radiology, Wroclaw Medical University, Poland The Role of Transarterial Embolization in the Treatment of Renal Tumors

7.Michael J Schwartz Department of Urology, The New York-Presbyterian Hospital, Weill Medical College of Cornell University, NY, USA Renal artery embolization: clinical indications and experience from over 100 cases

8.Suyash Mohan

9.Department of Radiology, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, 3400 Spruce St., Philadelphia, PA, 19104, USA Superselective vesical artery embolization in the management of intractable hematuria secondary to hemorrhagic cystitis

10.Ganesh G Gowda Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, JSS Medical College and Hospital, Mysore, Karnataka, India Endovascular Management of Radiation-Induced Hemorrhagic Cystitis

11.R Lo roy Department of Vascular, Oncologic and Interventional Radiology, Le2i, UMR CNRS 6306, University of Dijon School of Medicine, Bocage Teaching Hospital, 14, rue Paul-Ga arel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France Current role of transcatheter arterial embolization for bladder and prostate hemorrhage

12.C L Cho Department of Surgery, United Christian Hospital, Kwun Tong, Hong Kong Superselective embolisation of bilateral superior vesical arteries for management of haemorrhagic cystitis

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (HIFU-терапия)

Л.И. Москвичева

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ HIFU-ТЕРАПИИ

У ПАЦИЕНТОВ ПАЛЛИАТИВНОГО ПРОФИЛЯ

Для цитирования: Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (HIFU-терапия) / Л.И. Москвичева // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 276—286.

Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU-терапия) — неинвазивный метод локального термического воздействия, применяемый для лечения ряда доброкачественных и злокачественных заболеваний различных органов.

Первые работы по изучению биологических эффектов ультразвука были проведены Wood and Loomis в 1926–1927 годах, авторы наблюдали результаты воздействия УЗ-волн на одноклеточные микроорганизмы, ткани, мелких рыб и животных. В 1942 году Lynn J.G., Zwemer R.L., Chick A.J., Miller A.G. была опубликована первая работа, описывающая возможность локального нагрева тканей при фокусировке ультразвуковых волн в одну точку. В своей статье ученые описывают генератор, использующийся в их работе для фокусировки УЗ волн, демонстрируют результаты такого воздействия в опытах на парафиновых блоках и говяжей печени. Изучение потенциальных возможностей HIFU получило значительное развитие в 50-е годы ХХ столетия в исследованиях Wiliam Fry и соавторов, которые в экспериментах на кошках и обезьянах определили возможность HIFU создавать очаги поражения ткани глубоко в головном мозге, а также пытались применять данный метод для лечения неврологических патологий.

Особенностью HIFU-терапии является фокусировка ультразвуковых лучей в одной точке при использовании преобразователей вогнутой формы, в результате чего в точке фокуса возникает ряд биологических эффектов, таких как коагуляционный некроз ткани, акустическая кавитация (стабильная и инерционная), стимулирование местного и системного иммунного ответа на антигены разрушенной ткани, повреждение мелких кровеносных сосудов с активацией процессов экзо- и эндогенной коагуляции, тромбоза и тромбоэмболии мелких капилляров на широком протяжении. Для достижения летальных и сублетальных изменений клеток в целевой зоне воздействие проводят в частотном диапазоне 0,8–4 МГц с интенсивностью 100–20 000 Вт/см2.

Сегодня HIFU-терапия может выполняться на различных аппаратах под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) либо магнитно-резонансной томографии (МРТ). Использование в качестве средства наведения и контроля МРТ-сканера 1,5 или 3Тесла позволяет получать более качественное изображение целевой области, контролировать процессы, происходящие в ней во время процедуры, осуществлять термометрию, оценивать эффект абляции сразу по ее завершении. Противопоказанием для лечения на данных аппаратах является наличие ферромагнитных имплантатов, кардиостимуляторов и металлических инородных тел. Применение УЗ-наведения позволяет значительно снизить стоимость процедуры, что повышает доступность аппаратов и методики, однако затрудняет оценку качества

276

абляции сразу после процедуры за счет развития кавитационного «облака», а также не позволяет проводить оценку температурного уровня в очаге воздействия.

При сравнении с другими методами термической и нетермической деструкции HIFU имеет ряд преимуществ, к которым относятся: неинвазивность, строгий контроль пространственных параметров зоны воздействия, дозонезависимость и возможность многократного повторения процедуры. Недостатками данного метода являются: временная длительность абляции при лечении крупных очаговых образований, перемещение целевой зоны в процессе дыхательных движений, требующее проведения дополнительных мероприятий, наличие эффекта теплоотведения при локализации очага в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов, невозможность терапии образований, расположенных в газосодержащих органах либо экранируемых ими.

Условиями проведения процедуры HIFU служат: отсутствие противопоказаний к проведению наркоза/седации и МРТ (при лечении на аппаратах под МРТ-наведением), визуализация опухолевого образования при УЗИ и его достижимость при фокусировке лучей (при лечении на аппаратах под УЗИ-наведением), способность сохранения длительного неподвижного положения тела пациентом в прон-позиции, отсутствие декомпенсированной сопутствующей соматической патологии. Наличие рубцов на животе может ограничить акустический доступ и привести к повреждению кожи в данной области. Избежать побочных явлений позволяют поворот излучающего комплекса под углом, отключение части излучателей, использование акустических патчей (водостойкие полиэтиленовые пластыри). При наличии петель кишечника перед целевой зоной их положение изменяют путем наполнения желудка дегазированной водой и использования эластичных баллонов различного диаметра и степени натяжения.

В настоящее время наиболее активно изучается безопасность и эффективность HIFUтерапии у пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, молочной железы, предстательной железы, костей скелета.

1. HIFU-ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ЗНО ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Данный метод неинвазивного локального лечения начали применять с конца 1990-х годов для паллиативного лечения больных раком поджелудочной железы II–IV стадии преимущественно в Азии. Первые клинические результаты были опубликованы в 2001 году. В настоящее время локальное лечение злокачественных новообразований поджелудочной железы выполняется преимущественно на оборудовании под УЗ-наведением, при этом могут быть использованы два вида аппаратов для ультразвуковой абляции: высокомощностные аппараты для HIFU-терапии и машины, генерирующие ультразвуковые волны относительно низкой мощности.

К первым относятся аппараты, работающие в режиме генерации УЗ-волн с высокой интенсивностью (5–20 кВт/см2) (например, JC HIFU system (Chongqing Haifu Tech Co. Ltd, Chongqing, China), HIFU system (Chongqing Haifu Tech, Chongqing, China)), на которых процедуру УЗ-абляции выполняют одноили двукратно. Процедуру проводят больным под наркозом или седацией, воздействие осуществляют под ультразвуковым контролем в режиме реального времени. Акустическую интенсивность постепенно увеличивают в области фокуса до тех пор, пока в зоне воздействия не будут определяться признаки коагуляционного некроза. После лечения пациенты требуют обязательного наблюдения в условиях стационара в течение нескольких дней.

277

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При проведении процедур на таких аппаратах боль в животе, лихорадка, дисфункция желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, тошнота) отмечаются в 4,5–57,1% случаев. Основными осложнениями HIFU-терапии на высокоэнергетических машинах являются ожоги кожи 1–3-й степени (4,1%), развитие панкреатического свища (4,1%), желудочнокишечное кровотечение (2,0%).

Проведение данного вида лечения в комбинации с химиотерапией способствует достижению 1-летней общей выживаемости больных местно-распространенным раком поджелудочной железы до 49,9% (p< 0.01), контроля над болевым синдромом — 78,6–87,5%.

Ко второй группе аппаратов для HIFU-терапии относятся экстракорпоральные ультразвуковые приборы для неинвазивной ультразвуковой абляции опухолей, работающие в режиме ультразвукового воздействия с относительно низкой интенсивностью (менее 5 кВт/см2) (например, FEPBY02 HIFU system (Yuande Biomedical Engineering Co. Ltd, Beijing, China), HIFUNIT-9000 system (Shanghai A&S Sci-Tec Co., Ltd, Shanghai, China), HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, China, 2015)). Для достижения абляции опухолевой ткани на аппаратах с подобным режимом работы требуется проведение нескольких сеансов (2–10 процедур в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение 10–14 дней. Процедуры не требуют проведения наркоза. Во время сеанса акустическая мощность воздействия подбирается в зависимости от уровня болевого порога пациента и корректируется в процессе процедуры с учетом его жалоб. Данные сеансы значительно не ухудшают субъективное самочувствие пациентов и не снижают их работоспособности, в связи с чем могут выполняться амбулаторно.

По данным литературы, проведение низкомощностной HIFU-терапии позволяет достигать медианы выживаемости больных нерезектабельным местно-распространен- ным раком поджелудочной железы до 11,2 мес., 1-летней выживаемости – 42%, а также контроля над болевым синдромом в 80,6–100% случаев. Среди осложнений описывают поверхностные ожоги кожи (3,4%), локальный склероз подкожной жировой клетчатки (6,7%), развитие бессимптомных псевдокист поджелудочной железы (1,1%).

2. HIFU-ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ЗНО ПЕЧЕНИ

HIFU-терапия первичных и метастатических очаговых образований печени может осуществляться под УЗ- и МР-наведением. По данным ряда авторов, проведение HIFUтерапии злокачественных опухолевых образований печени размерами 0,9–14 см, отмечающих развитие локального болевого синдрома в правой подреберной области, позволяет добиться контроля над данным осложнением у 84,8% пациентов, клинической картины полной абляции очага (отсутствие накопления контрастного вещества в области воздействия по данным КТ или МРТ с контрастированием) в 69,2–88,8% случаев, показателей больничной летальности — до 2%, 5-летней общей выживаемости – до 31,8%.

В настоящее время показано, что наилучшие результаты лечения достигаются при локальном ультразвуковом лечении опухолей максимальным размером до 3 см: инструментальные признаки полной абляции опухоли определяются в 93,3% случаев, показатели 1-, 2- и 3-летней общей выживаемости больных первичным раком печени после проведения HIFU-терапии достигают 97,4%, 88,2% и 81,2% соответственно, 1- и 3-летней безрецидивной выживаемости — 63,6% и 25,9%.

Для лечения крупных (более 4 см) опухолевых образований печени используется сочетание HIFU-терапии с трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ) печени, выпол-

278

нение которой позволяет уменьшить интенсивность кровотока в опухоли и ограничить эффект теплоотведения при проведении абляции.

Среди осложнений HIFU-терапии у больных с первичным и метастатическим поражением печени наиболее часто отмечают развитие умеренной и интенсивной боли, парестезии в зоне воздействия, ожогов кожи 1–3-й степени, отека мягких тканей в области акустического окна, умеренного подъема уровня печеночных ферментов (27–84% случаев); реже – склероза подкожной жировой клетчатки и пигментации кожи, печеночных абсцессов, острого холецистита, желчной гипертензии, механической желтухи, реактивного перикардиального и правостороннего плеврального выпота, повреждений позвоночного столба, лихорадки, наджелудочковой тахикардии, подъема уровня артериального давления (1–14%).

При отражении, преломлении и рассеивании УЗ-лучей на границе сред с различным акустическим сопротивлением и скоростью проведения ультразвука (мягкие ткани/костные структуры) отмечается снижение энергии воздействия в точке фокуса и, следовательно, эффективности абляции. Высокий коэффициент поглощения механических волн костной тканью и развитие «эффекта пограничных поверхностей» вызывают непрямой нагрев кожи, чем объясняется высокий процент развития кожных ожогов.

3. HIFU-ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ЗНО МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Технические возможности проведения HIFU-терапии у больных злокачественными и доброкачественными опухолевыми образованиями молочной железы также довольно широки и представлены аппаратами как с УЗ-, так и с МР-наведением. В 2016 году Liming Guan и Gang Xu продемонстрировали результаты рандомизированного исследования эффективности и безопасности проведения HIFU-терапии у больных ранним раком молочной железы I–IIB стадии. В исследование вошло 50 пациенток с доказанным инвазивным раком молочной железы (клиническая стадия сТ1-2N0-2М0), у которых опухоль была четко визуализирована при УЗИ и располагалась на расстоянии более 10 мм от кожи и передней грудной стенки и более 20 мм от сосково-ареолярной области. Больные были рандомизированы в соотношении 1:1 по 25 человек. Всем больным контрольной группы выполняли самостоятельную модифицированную радикальную мастэктомию; пациенткам опытной группы под общим наркозом проводили ультразвуковую абляцию опухоли с захватом 20 мм здоровой ткани по ее периферии на аппарате JC Focused Ultrasound Therapeutic System и через 1–2 недели — модифицированную радикальную мастэктомию. После хирургического этапа все больные получали по показаниям специфическое лекарственное лечение и лучевую терапию. Данные морфологического исследования удаленного препарата продемонстрировали наличие коагуляционного некроза целевой области у всех больных опытной группы, отсутствие жизнеспособных клеток в зоне деструкции, разрушение капилляров, венул и артериол диаметром до 2 мм в зоне HIFU-воздействия. Уровень экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) в удаленных препаратах опытной группы был достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной и составил 1,31 ± 0,65 и 10,23 ± 2,20 соответственно (р<0,000).

По данным мировой литературы, морфологическая картина полного локального коагуляционного термического некроза в удаленных препаратах молочных желез отмечается в 59–100% случаев после проведения абляции на аппаратах под ультразвуковым наведением и в 17–96,9% – под магнитно-резонансным контролем. Ряд авторов отмечают факт

279

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/