6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

III. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УСТАНОВКИ ГАСТРОСТОМЫ

Более 40% пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи испытывают затруднения с пероральным питанием. Основными причинами являются обструктивный эффект опухоли, мукозит вследствие агрессивного лечения с использованием высоких доз лучевой терапии и / или химиотерапии и снижение аппетита. Пациенты с адекватным исходным статусом питания могут переносить до 10 дней частичного голодания, прежде чем произойдет серьезный катаболизм белка. Однако более длительные периоды голодания, в зависимости от исходного состояния здоровья пациента, могут иметь неблагоприятные последствия. Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед парентеральным у пациентов с сохраненной функцией пищеварительного тракта.

1.Поддержание нормальной функции желудочно-кишечного тракта (барьерной, иммунной и др.).

2.Отсутствие осложнений, связанных с наличием длительного венозного доступа. При невозможности перорального приема пищи энтеральное питание может осущест-

вляться двумя способами:

●через зонд, проведенный в пищеварительный тракт (желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку) через естественные отверстия (чаще через носовой ход);

●через искусственно сформированные доступы (гастростому или энтеростому). Назоэнтеральные трубки (назогастральный, назодуоденальный и назоеюнальный зонд)

используются для кратковременного (<30 дней) энтерального питания пациентов с сохраненными защитными рефлексами дыхательных путей. В случае необходимости более длительного питания показано питание через стому. Гастростома или энтеростома может быть сформирована хирургическим (лапаротомным лапароскопическим или мини-доступом) или малоинвазивным (под рентгенологическим, ультразвуковым или эндоскопическим контролем) доступом.

До 30% пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи нуждаются в гастростомии в процессе лечения в связи с нутритивной недостаточностью. По данным мультивариантного анализа, факторами риска были пожилой возраст, высокая процентная потеря веса до начала лечения и доза облучения. При этом высокая частота инфекционных осложнений, связанная с гастростомией, во время лечения может привести к паузе в проведении химиолучевой терапии и, следовательно, худшим результатам противоопухолевой терапии. Исходя из этого рассматривается стратегия профилактической гастростомии. По данным систематического обзора и ряда проспективных сравнительных исследований, у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих комбинированную химиолучевую терапию, профилактическая установка гастростомы была сопряжена с меньшей потерей веса, более высоким качеством жизни и меньшим количеством побочных эффектов специфического лечения.

Описаны две техники выполнения эндоскопической гастростомии:

●пероральная «pull» техника;

●прямая чрескожная « push» техника.

Частота технического успеха гастростомии составляет 99,5%. Причинами неудачи являются: невозможность добиться адекватной трансиллюминации на передней брюшной стенке; полный стеноз на уровне гортаноглотки, пищевода; ранее выполненная субтотальная резекция желудка.

Пероральная «pull» техника получила наибольшее распространение и в сравнении с хирургической гастростомией ассоциирована с низкой частотой осложнений и летальностью (0,5–2%).

310

В случае прямой чрескожной гастростомии используется гастростомическая трубка с дистальным баллоном. Эта методика применяется в случаях, когда пероральная техника не может использоваться (стриктура пищевода, резкое ограничение подвижности нижней челюсти). Также использование этой техники снижает риск имплантационного метастазирования, поскольку трубка не контактирует с опухолью. Основной проблемой применения прямой эндоскопической гастростомии является фиксация передней стенки желудка к передней брюшной стенке и, следовательно, риск миграции гастростомической трубки. Существуют две разновидности фиксации передней стенки желудка – П-образными швами (используется стандартный монофиламентный шовный материал) с помощью специального устройства и Т-образными фиксаторами (входят в гастростомический набор). Баллон на дистальном конце гастростомической трубки также обеспечивает дополнительную фиксацию и предотвращает ее миграцию.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Ряд рандомизированных исследований продемонстрировал различные результаты применения антибиотикопрофилактики для уменьшения частоты инфекционных осложнений. В последнем системном анализе 12 плацебоконтролируемых исследований (1271 пациент) Кокрейновской базы данных отмечено значительное снижение риска раневой инфекции ОР = 0,36 (95 ДИ 0,26–0,50). Оптимальное время введения антибиотиков до операции не определено, но в большинстве исследований наиболее рациональным определен интервал 30 минут до вмешательства. Пациенты, которым назначена антибактериальная терапия, не нуждаются в антибиотикопрофилактике перед вмешательством.

ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА

Эндоскопическое исследование выполняется в положении на спине. Во время исследования желудок максимально раздувается газом (в идеале углекислым газом) с целью обеспечения максимального «приближения» передней стенки желудка и передней брюшной стенки и предотвращения интерпозиции органов между ними. Точка пункции определяется в области наиболее яркой трансиллюминации на передней брюшной стенке и контролируется надавливанием (пальцем или инструментом) для уточнения локализации на передней стенке желудка. Ассистент отмечает эту точку на коже, после чего выполняется тщательная обработка кожи согласно всем правилам асептики и антисептики. Затем выполняется местная послойная инфильтрационная анестезия передней брюшной стенки. Обычно используется стандартная инъекционная игла, в случае достаточно выраженной подкожной клетчатки можно использовать иглу для спинальной пункции. Следующим этапом выполняется разрез тканей передней брюшной стенки скальпелем (обычно присутствующим в наборе). Размер скальпеля соответствует диаметру гастростомической трубки, и разрез выполняется вертикальным проведением скальпеля. Не следует расширять кожный разрез, обычно он составляет 4–5 мм. Затем выполняется пункция передней стенки желудка иглой с гильзой. Игла проводится вертикально резким движением двумя руками (игла фиксируется большими и указательными пальцами, мизинцы ограничивают глубину проведения) под прямым эндоскопическим контролем. Очень важно поддерживать максимальную инсуффляцию в течение всей операции для профилактики

311

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

повреждения задней стенки желудка. После успешной пункции игла извлекается, а через оставленную гильзу в просвет желудка проводится нить, имеющаяся в наборе. Ассистент захватывает нить инструментом, проведенным через канал эндоскопа (как правило, полипэктомической петлей или захватом для удаления инородных тел). Эндоскоп извлекается, к захваченному концу нити фиксируется гастростомическая трубка, которую оператор за другой конец нити методом «тракции» проводит и устанавливает в соответствующую позицию. Ассистент эндоскопически контролирует положение дистальной воронки гастростомической трубки, она должна плотно прилегать к передней стенке желудка и деформировать ее, а также свободно вращаться. После подтверждения правильной позиции трубки осуществляется ее фиксация на коже (модель фиксатора несколько отличается у разных производителей). На область гастростомы укладывается асептическая повязка.

ПРЯМАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ

Этапы операции полностью совпадают с ранее описанными для пероральной техники до разреза кожи. После обработки кожи и местной анестезии выполняется гастропексия одним из способов (П-образными швами или Т-образными фиксаторами) в трех точках (равносторонний треугольник со стороной около 20 мм) под эндоскопическим контролем. Затем выполняются разрез кожи и пункция передней стенки желудка. По гильзе проводится жесткая струна-проводник (желательно позиционировать ее в направлении антрального отдела желудка). Гильза удаляется и по струне проводится бужирование (бужи находятся в наборе) до соответствующего гастростомической трубке диаметра. После проведения трубки баллон на дистальном конце раздувается изотоническим раствором натрия хлорида и трубка фиксируется на коже.

ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Частота интраоперационных осложнений, не связанных с седацией, составляет 0,1%, но они, как правило, являются жизнеугрожающими. Наиболее часто отмечается повреждение органов брюшной полости (ободочной или тонкой кишки, печени, селезенки) с развитием перитонита или кровотечения.

Факторами риска кровотечения являются прием антикоагулянтов и предшествовавшее вмешательство на органах брюшной полости. Выраженное интраоперационное кровотечение достаточно редкое осложнение (не более 0,3%) и обычно связано с прямым повреждением левой желудочной и желудочно-сальниковой артерии. Также причиной массивного кровотечения может быть повреждение печени. В большинстве случаев кровотечение диагностируется в процессе вмешательства и выполняется надежный гемостаз одним из доступных способов. Наибольшую опасность составляют скрытые кровотечения, поэтому пациент после выполнения гастростомии нуждается в динамическом наблюдении в условиях стационара. Методами профилактики осложнений являются тщательный отбор пациентов с учетом противопоказаний к выполнению чрескожной эндоскопической гастростомии и соблюдение всех описанных технических приемов (максимальная инсуффляция в процессе всей операции, выполнение вмешательства только в точке максимальной трансиллюминации, использование аспирационной пробы при выполнении местной анестезии) и этапов операции.

312

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Частота осложнений в послеоперационном периоде составляет 4,8–26,2%. При ретроспективной оценке данных более 400 пациентов, которым была выполнена эндоскопическая гастростомия, выполнение вмешательства у онкологических пациентов являлось фактором риска ранних осложнений (в первые 7 суток), тогда как возраст старше 70 лет и сахарный диабет отмечены как факторы риска поздних осложнений.

Инфекционные осложнения отмечаются наиболее часто и ограничиваются раневой инфекцией. Редко отмечается формирование абсцесса или флегмоны передней брюшной стенки. В случаях локальной раневой инфекции, проявляющейся болями, гиперемией, уплотнением и появлением гноевидного экссудата, лечение заключается в назначении антибиотиков парентерально, местном применении антисептиков и регулярных перевязках. В случаях отрицательной динамики (распространение инфекционного процесса) выполняется хирургическая операция с санацией и дренированием.

«Бампер синдром» заключается в миграции дистальной воронки гастростомической трубки под слизистую оболочку желудка в ткани желудочной стенки или передней брюшной стенки и описан в 1–4% случаев. Предположительным механизмом развития этого осложнения является формирование фокального участка ишемии и некроза за счет чрезмерной тракции гастростомической трубки. Клинически «бампер синдром» проявляется дисфункцией гастростомической трубки (нарушением проходимости и подтеканием питания) и может сочетаться с другими осложнениями (прежде всего инфекционными). В случае неполного «бампер синдрома» часть внутренней воронки визуализируется в просвете желудка и возможна ее эндоскопическая репозиция. В случаях полного «бампер синдрома» для репозиции через гастростомическую трубку под рентгенологическим и эндоскопическим контролем проводится мягкая струна-проводник с последующим рассечением слизистой оболочки желудка. В случае невозможности проведения струны трубку извлекают и выполняют хирургическую или повторную эндоскопическую гастростомию в другой точке.

Подтекание через гастростому параллельно трубке желудочного содержимого отмечается в 2% случаев. В публикациях рассматриваются различные факторы риска развития этого осложнения, среди которых раневая инфекция, гиперсекреция соляной кислоты, парез желудка, «бампер синдром», наличие грануляций вокруг трубки. С целью купирования возможно назначение антисекреторных и прокинетических препаратов, местное лечение с применением средств по уходу за стомой уменьшает мацерацию кожи. В случае отсроченного персистирующего подтекания желудочного содержимого производится удаление трубки на 48 часов для частичного рубцевания гастростомы.

Дислокация трубки описана в 13–29% случаев. Лечение этого осложнения зависит от сроков его развития, поскольку гастростомический канал полностью формируется в течение 4 недель. Если миграция трубки отмечена после 4 недель от момента операции, возможна установка низкопрофильной гастростомической трубки по ранее сформированному каналу без эндоскопического контроля. В случае ранней миграции риск развития серьезных осложнений (абсцесса или перитонита) достаточно высок. В этих случаях «слепое» проведение трубки противопоказано. Пациенту назначают парентеральное питание, антибактериальную терапию и строгое динамическое наблюдение. При отсутствии симптомов инфекционных осложнений выполняется повторная чрескожная гастростомия в другой точке.

313

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В случае дистальной миграции трубки развивается клиническая картина стеноза выходного отдела желудка. Как правило, это состояние отмечается при неправильном расположении наружного фиксатора или его поломке. Для профилактики этого осложнения возможна установка низкопрофильной трубки.

ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

Недавний метаанализ продемонстрировал риск данного осложнения 0,5% (95% ДИ 0,4– 0,7%) случаев. Риск частоты развития этого осложнения составил 0,56% (95% ДИ 0,40–0,79%) в группе «рull» метода и 0,29% (95% ДИ, 0,15–0,55%) в группе «push» метода.

УХОД ЗА ГАСТРОСТОМОЙ

Одной из важнейших составляющих обеспечения полноценного энтерального питания через гастростомическую трубку является обучения пациента и/или его родственников правилам ухода за гастростомой. Особое внимание следует уделить обучению гигиеническим процедурам, манипуляциям с самой трубкой (ротация, перемещение наружного фиксатора), объему и характеру питания. По данным анкетирования, только 15% пациентов и их родственников получили исчерпывающие ответы и прошли обучение после чрескожной гастростомии, поэтому необходимо продолжать совершенствовать работу в этом направлении.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Принятие решения о выполнении гастростомии у пациентов и их родственников зачастую бывает эмоционально окрашенным. На принятие решения оказывают существенное влияние культура, религия и уровень образования, а также предпочтения лечащего врача.

По данным проспективного исследования при анкетировании 20% пациентов показали, что кормление через гастростому было трудоемким и оказывало существенное влияние на их повседневную жизнь, и около трети сожалели о данном согласии для проведения операции.

По данным системного обзора, посвященного оценке влияния энтерального зондового питания и питания через гастростому на качество жизни пациентов, в 9 из 14 исследований получены результаты, свидетельствующие о преимуществе гастростомии. В то же время в пяти исследованиях не показано значительной разницы или снижение качества жизни.

В пяти исследованиях изучалось влияние гастростомии на качество жизни пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи. Авторы не наблюдали значительных изменений в средних показателях индекса EuroQОL для пациентов (0,70 до и 0,710 через 3 мес. после гастростомии; p = 0,83). По данным другого исследования, получены данные о снижении показателей во всех доменах UW-QОL по сравнению с пациентами без гастростомы или после ее удаления. Bannerman и соавт. не обнаружили значимой разницы в оценках SF-36 на момент установки трубки и в ходе наблюдения через 1, 6, 12 мес., за исключением оценки физической активности. Тем не менее при оценке PEG-Qu через 6 и 12 мес. 71% и 75% пациентов соответственно выразили положительное общее влияние гастростомии на качество жизни. Учитывая выраженную гетерогенность групп, крайне важно, чтобы пациенты и, в соответствующих случаях, их родственники

314

могли получать точную информацию о потенциальных преимуществах, ограничениях и нежелательных явлениях, связанных с возможными видами питания.

У пациентов со злокачественными новообразованиями органов головы и шеи ввиду ряда причин наиболее часто отмечается затруднение или невозможность адекватного перорального питания во время и после окончания лечения. При этом дефицит массы тела является важным независимым предиктором выживаемости в этой группе пациентов. Основная цель нутритивной поддержки состоит в обеспечении полноценного сбалансированного энтерального питания с применением современных малоинвазивных эндоскопических технологий, тем самым оказывая положительное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов.

Литература

1.Ackerman D, Laszlo M, Provisor A and Yu A Nutrition Management for the Head and Neck Cancer Patient. Cancer Treat Res. 2018;174:187-208

2.Arvanitakis M, Gkolfakis P, Despott E J et al. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients - Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy 2021 Jan;53(1):81-92.

3.Gkolfakis P, Arvanitakis M, Despott E J et al. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients - Part 2: Periand post-procedural management. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy. 2021 Feb;53(2):178-195

4.Hossaini Alhashemi S, Ghorbani R, Vazin A. Improving knowledge, attitudes, and practice of nurses in medication administration through enteral feeding tubes by clinical pharmacists: a case-con- trol study. Adv Med Educ Pract. 2019 Jul 9;10:493-50

5.Itkin M, DeLegge MH, Fang JC Multidisciplinary practical guidelines for gastrointestinal access for enteral nutrition and decompression from the Society of Interventional Radiology and American Gastroenterological Association (AGA) Institute, with endorsement by Canadian Interventional Radiological Association (CIRA) and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE). J Vasc Interv Radiol. 2011 Aug;22(8):1089-106

6.Mac Leod RD and Van den Block L. Textbook of Palliative Care 1st ed. Springer 2019

7.McClelland S, Andrews J Z, Chaudhry H et al. Prophylactic versus reactive gastrostomy tube placement in advanced head and neck cancer treated with definitive chemoradiotherapy: A systematic review Oral Oncol. 2018 Dec;87:77-81

8.Nunesa G, Fonsecaa J, Barata A T Nutritional Support of Cancer Patients without Oral Feeding: How to Select the Most E ective Technique? GE Port J Gastroenterol 2020;27:172–184

9.Ojo O, Keaveney E, Xiao-Hua Wang and Feng P The E ect of Enteral Tube Feeding on Patients’ Health-Related Quality of Life: A Systematic Review Nutrients. 2019 May 10;11(5):1046.

10.Parr H and David S Sanders Cui bono? PEG feeding Clin Med (Lond). 2021 Jan;21(1):e2-e4

11.Ranta P, Kinnunen I, Jouhi L, et al.Long-term Quality of Life After Treatment of Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma Laryngoscope. 2021 Apr;131(4):E1172-E1178

12.Shaw SM, Flowers H, O’Sullivan B et al. The e ect of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement on swallowing and swallow-related outcomes in patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer: a systematic review Dysphagia. 2015 Apr;30(2):152-75.

13.Silbermann M. Palliative Care for Chronic Cancer Patients in the Community Springer Nature Switzerland AG 2021

14.Singh A, Gelrud A. Adverse events associated with percutaneous enteral access. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Jan;25(1):71-82

15.Wolpert LE, Summers DM, Tsang A. Novel endoscopic management of buried bumper syndrome in percutaneous endoscopic gastrostomy World J Gastroenterol. 2017 Sep 21;23(35):6546-6548.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Лечение хронической боли у онкологических пациентов

Г.Р. Абузарова, Р.Р. Сарманаева, С.В. Кузнецов

Для цитирования: Лечение хронической боли у онкологических пациентов / Г.Р. Абузарова, Р.Р. Сарманаева, С.В. Кузнецов // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 316—329.

ВВЕДЕНИЕ

Первое значимое руководство по терапии боли у онкологических пациентов было разработано в 1982 году в Милане, где собрались эксперты разных специальностей: анестезиологи, неврологи, онкологи, нейрохирурги и другие специалисты для выработки тактики лечения боли при раке. В дальнейшем это руководство явилось основой первых клинических рекомендаций ВОЗ 1986 года и называлось «Обезболивание при раке». Через десять лет оно было переиздано в виде двух рекомендаций: «Обезболивание при раке с руководством по доступности опиоидов» (1996 г.) и «Обезболивание и паллиативная помощь детям с онкологическими заболеваниями» (1998 г.).

За последние десятилетия в нашей стране и за рубежом были совершены революционные открытия в диагностике и лечении злокачественных новообразований (ЗНО). Теперь появился и значительно растет контингент пациентов, перенесших противоопухолевое лечение и находящихся в стойкой ремиссии. Появились новые препараты, целенаправленно влияющие на нейропатическую боль, новые лекарственные формы анальгетиков, новые противоопухолевые лекарственные средства и новые методы терапии ЗНО, применение которых позволяет сдерживать генерализованные опухолевые процессы и, как следствие, уменьшать боль. Все эти изменения отражены в новых клинических рекомендациях ВОЗ от 2018 года.

Поэтому «Лестница обезболивания» ВОЗ, разработанная в 1986 году и принятая во всем мире, продолжает оставаться признанным и полезным обучающим инструментом, однако не является сейчас строгим протоколом лечения онкологической боли. Трехступенчатая лестница была предложена в 1986 году, основываясь на представлении, что врачи и медицинские работники должны научиться безопасно и эффективно применять основные лекарственные препараты.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) в 2020 году было принято следующее определение: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием». Онкологическое заболевание и боль могут также вызывать психологическое страдание в форме тревожности, депрессии, страха или чувства обреченности, а тревожность и депрессия могут, в свою очередь, усиливать боль.

316

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ежегодно в мире выявляется 18,1 млн новых случаев ЗНО, из них умирает от рака более 9,6 млн человек. Боль может возникнуть в любой момент в процессе заболевания. Пациенты посещают врачей с жалобами на боль, которая может служить первым симптомом опухолевого процесса; диагностические процедуры включают биопсию и другие инвазивные методы исследования, которые становятся причиной боли; противоопухолевая терапия может стать причиной острой или хронической боли; и, наконец, прогрессирование заболевания приводит к развитию стойкого болевого синдрома в большинстве случаев. Общепринято считать, что боль испытывают 55% пациентов, получающих противоопухолевую терапию, 66% пациентов с генерализованными опухолевыми процессами и до 90% пациентов в терминальной стадии заболевания.

Несмотря на то что боль является симптомом, который может проявиться на всех стадиях развития опухолевого процесса, она вызывает панический страх у пациентов и их близких с момента установки диагноза, хотя в большинстве случаев боль можно адекватно контролировать. В целом принято считать, что на раннем этапе диагностики заболевания распространенность боли оценивается в 50%; как правило, это слабая или умеренная боль. В дальнейшем ее распространенность возрастает до 75–90% на поздних стадиях. Недавно проведенный метаанализ показал, что распространенность боли у лиц, перенесших противоопухолевое лечение, составляет 33% (от 15 до 70%). Несмотря на значительную разрозненность данных, наиболее часто боль выявляется при следующих видах ЗНО:

●голова и шея (67–91%);

●предстательная железа (56–94%);

●матка (30–90%);

●мочеполовая система (58–90%);

●молочная железа (40–89%);

●поджелудочная железа (72–85%).

Боль, обусловленная противоопухолевой терапией, как правило, имеет нейропатический характер, частота возникновения этого типа боли зависит от вида проводимой терапии:

●послеоперационный ХБС — 10—30%;

●химиоиндуцированная периферическая полиневропатия — 60–68%;

●боли, обусловленные радиотерапией — 10–15% (при проведении лучевой терапии на область таза).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По временному критерию боль делят на острую и хроническую. Согласно Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран. Боль, которая беспокоит в течение длительного времени (3 мес. и более), можно классифицировать как хронический болевой синдром (ХБС); она становится самостоятельной болезнью и может продолжаться даже после устранения вызвавшей ее причины. Наиболее востребована в клинической практике патогенетическая классификация боли, которая опубликована в последних рекомендациях ВОЗ 2018 года и представлена в табл. 1.

В онкологической практике кроме острой и хронической боли выделяют еще один особый вид боли – «прорывную боль». Под прорывной болью следует понимать эпизод

317

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сильной боли, которая возникает у пациентов, получающих стабильную опиоидную терапию в режиме, позволяющем контролировать постоянную боль на уровне слабой или на уровне приемлемой боли. Контроль прорывов боли осуществляют препаратами короткого действия, что стабилизирует дозы пролонгированных опиоидных препаратов.

Таблица 1. Основные типы болевых синдромов в онкологии

318

ДИАГНОСТИКА

Восприятие боли является индивидуальным, субъективным процессом, поэтому не существует инструментальных методов для ее объективизации.

Оценка боли должна включать следующие важные моменты:

1)число и локализацию очагов боли;

2)длительность предшествующего болевого анамнеза;

3)эффективность предшествующей терапии боли;

4)применяемые анальгетики;

5)влияние боли на физическую активность;

6)влияние боли на продолжительность ночного сна;

7)влияние боли на возможность приема пищи и пр.

Для оценки интенсивности боли и эффективности лечения необходимо применять специальные шкалы, наиболее простой шкалой оценки интенсивности боли является нумерологическая шкала от 0 до 10 баллов или шкала, оцениваемая в процентах (от 0 до 100%). Интенсивность боли следует оценивать раздельно: при движении и в покое. При мониторинге нужно учитывать время приема обезболивающего накануне, локализацию болевых ощущений, время возникновения и усиления боли, характер и тип боли ( ноцицептивная, нейропатическая) и др.

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Весь контингент онкологических пациентов с хронической болью условно можно разделить на пять основных групп:

●пациенты, получающие противоопухолевое лечение;

●пациенты, перенесшие противоопухолевое лечение, находящиеся в длительной ремиссии;

●пациенты с генерализованными опухолевыми процессами, получающие противоопухолевую терапию (паллиативные пациенты);

●пациенты с генерализованным опухолевым процессом, возможности терапии которого исчерпаны (паллиативные пациенты);

●пациенты в терминальной стадии заболевания (паллиативные пациенты, «боль в конце жизни»).

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ И В СТАДИИ РЕМИССИИ

Эти группы имеют свои особенности при выборе тактики лечения. Так, при лечении пациентов с ХБС, перенесших противоопухолевое лечение и находящихся в длительной ремиссии, а также при лечении первичных пациентов, получающих радикальное противоопухолевое лечение, необходимо учитывать их благоприятный прогноз и длительность жизни.

В тактике терапии ХБС следует приоритетно использовать нелекарственные методы, неопиоидные анальгетики (НПВП, метамизол натрия, парацетамол), опиоиды применять только в особых клинических ситуациях.

319

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/