6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Инвазивные методы терапии боли

А.М. Зайцев, О.Н. Кирсанова

Для цитирования: Инвазивные методы терапии боли / А.М. Зайцев, О.Н. Кирсанова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 330—337.

Хронический болевой синдром имеет краеугольное значение в онкологической практике, где на начальном этапе опухолевого процесса боль беспокоит около 30% больных, при прогрессировании уже 75% пациентов вынуждены принимать обезболивающие препараты, а в терминальной стадии до 90% онкологических пациентов считают боль основным симптомом опухоли. По современной классификации, хроническая боль онкологического генеза может быть связана как с распространением опухоли, так и с проведенным лечением, то есть проблема может затрагивать не только пациентов с активным опухолевым процессом, но и формально излеченных, «выздоровевших» от рака (рис. 1).

Онкологическая

боль

Рис. 1. Классификация онкологической боли (по Bennett MI, 2019 г.)

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения опубликовал рекомендации «Обезболивание при раке» (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989), в которых впервые предложил трехступенчатую схему лечения хронической онкологической боли. Универсальность, поэтапность, простота применения сделали данный алгоритм применимым и для неонкологических пациентов. Фармакотерапия является начальным звеном в лечении болевого синдрома. Однако терапия наиболее сильного ХБС останавливается на методике использования сильного опиоида в сочетании с нестероидным противовоспалительным средством и адъювантным препаратом. Вопрос о терапии персистирующей на фоне 3-й ступени терапии боли, при неэффективности предложенного лечения, остается без ответа. В настоящее время лестница обезболивания ВОЗ была пересмотрена, в нее добавлены новые пути решения проблемы боли, в том числе не поддающейся стандартной медикаментозной терапии (рис. 2).

В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем арсенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улучшать качество жизни группы пациентов с фармако-

330

Step 4

Step 1

Рис. 2. Современный вариант «обезболивающей лестницы»

резистентным болевым синдромом. Следующим этапом, при неэффективности консервативной терапии боли, предложены инвазивные методики, которые подразделяются на минимально инвазивные методики, такие как нейромодуляция и нейростимуляция, и деструктивные операции, применяющие методы денервации, к которым относятся симпатикэктомия, деструкция входной зоны задних корешков (DREZ), хордотомия и цингулотомия.

Таблица. Основные типы противоболевых вмешательств

331

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Варианты различных противоболевых вмешательств приведены в таблице (по Grinberg). Они подразумевают воздействия на путь передачи болевых импульсов на всем его протяжении. Они принципиально разделяются на методики нейромодуляции и деструктивные методики. В основе нейромодулирующих операций – установка устройства, подавляющего патологическую нейрональную активность за счет электрического или химического воздействия. Методы нейромодуляции имеют преимущество перед деструктивными методиками прежде всего в обратимости и регулируемости воздействия. Критериями выбора являются локализация боли, ее характер, этиология, соматический статус пациента. В идеале методики нейромодуляции, как более щадящие, должны первыми рассматриваться в плане лечения пациента с ХБС.

Показания к спинальной стимуляции формулируются следующим образом:

1.Постламинэктомический синдром.

2.Нейропатические боли вследствие поражения одного или нескольких периферических нервов/одного сплетения.

3.КРБС I и II типа (каузалгия).

4.Послеампутационные культевые боли.

5.Послеоперационные болевые синдромы.

6.Тазовые боли (при неэффективности консервативных методик и лечебных блокад).

7.Постганглионарное повреждение нервов плечевого /тазового сплетения.

Стимуляция глубинных структур головного мозга подразумевает стереотаксическое введение электродов в зоны головного мозга, включенные в АНЦС. Применяется стимуляция периакведуктального или перивентрикулярного серого вещества, сенсорных ядер таламуса и внутренней капсулы, срединного и парафасцикулярного комплекса. Тестовая стимуляция не практикуется. Введение электродов осуществляется через трефинационное отверстие под контролем нейронавигации. При нейрогенной боли лучшие результаты достигаются при введении электродов контрлатерально боли, при ноцигенной унилатерально, причина этого феномена остается неясной. DBS применяется преимущественно при лечении боли центрального происхождения, а именно:

1.Боль после инсультов (таламический болевой синдром).

2.Фантомная боль.

3.Боль после травм и других повреждений головного и спинного мозга.

4.КРБС обоих типов.

5.Другие виды нейропатической боли (а также ноцигенная хроническая боль) при неэффективности нейростимуляции на нижележащем уровне и отсутствии показаний к анатомическим операциям.

Деструктивные методики являются следующим шагом борьбы с ХБС при неэффективности нейромодулирующих методов.

Селективная дорсальная ризотомия заключается в пересечении задних чувствительных корешков. Это влечет потерю как болевой, так и других видов чувствительности в соответствующих дерматомах. В крестцовом отделе это может привести к нарушению тазовых функций.

Деструкция входной зоны задних корешков, DREZ, заключается в разрушении желатинозной субстанции и прилегающих проводящих путей в сегментах, задействованных

впатологической алгической системе. Применяется в основном при преганглионарном повреждении нервов и возникающем при нем стойком нейропатическом болевом синдроме. Такая деафферентационная боль в результате авульсии наиболее часто наблюдается при мотоциклетной травме. При посттравматической невралгии обычно наблюдается

332

хорошая первоначальная реакция, но быстрое возвращение боли в течение нескольких месяцев. Длительное облегчение боли наблюдается только в 25% случаев. Осложнениями DREZ-операции является ипсилатеральная слабость (связанная с кортико-спинальным трактом) или нарушение проприоцепции (задние столбы), что наблюдается у 10% больных, в половине случаев (то есть у 5% больных) они являются стойкими. При боли, связанной с травмой плечевого сплетения, долгосрочного существенного улучшения можно ожидать в 80–90% случаев. При параплегии с болью, ограниченной областью повреждения, улучшение возможно в 80% случаев; в тех же случаях, когда боль захватывает все тело ниже уровня повреждения, вероятность улучшения составляет только 30%.

Кордотомия представляет собой пересечение волокон латерального спинно-таламиче- ского тракта в СМ. Кордотомия является операцией выбора для прекращения односторонней боли, возникающей ниже сосковой линии (хотя иногда можно ликвидировать боль вплоть до уровня нижней челюсти), чаще у терминальных больных. Лучшему воздействию поддается острая боль, худшему – центральная боль, дизэстезии и каузалгия (деафферентационная боль). Операцию можно производить открытым [открытая шейная кордотомия (методика Шварца)] или чрескожным способом на уровне С1-2 промежутка (это ограничивает проведение операции шейным отделом позвоночника). Если имеется и контралатеральная боль, то она имеет тенденцию к усилению после операции и часто приводит к неудовлетворенности результатами вмешательства. Если имеются какие-либо нарушения функции мочевого пузыря, они могут стать более выраженными после кордотомии. Проведение двусторонней шейной кордотомии связано с риском нарушения самопроизвольного дыхания (одна из форм апноэ, возникающего во сне, так называемое «проклятие Ондины»). Поэтому, если предполагается проведение двусторонней кордотомии, операцию следует разделить на две стадии. Вторую операцию следует произвести только после того, как получены подтверждения нормальной дыхательной функции после первой. Вторую операцию можно произвести открытым способом в грудном отделе. Значительное облегчение боли к моменту выписки из стационара достигается вплоть до 94% больных. Однако эффективность анальгезии падает с течением времени. Через 1 год лишь 60% пациентов не испытывают боли, а через 2 года только 40%.

Комиссуральная миелотомия представляет из себя прерывание болевых волокон в передней комиссуре на их пути в боковой спинно-таламический тракт. Показанием является двусторонняя или срединная боль, в основном ниже грудного уровня (включая живот, таз, промежность и нижние конечности). В результате полное исчезновение боли непосредственно после операции наблюдается у 60% больных, частичное – у 28%, отсутствие эффекта — у 8%.

Осложнением является нижний парапарез в ≈8% случаев (вследствие повреждения мотонейронов переднего рога). Почти у всех пролеченных пациентов наблюдаются дизэстезии, длительно сохраняющиеся в ≈16% случаев (нарушения суставно-мышечного чувства как следствие травмы задних столбов). Нарушение тазовых функций наблюдается в ≈12% случаев.

Симпатикэктомия заключается в удалении либо разрушении симпатических ганглиев. Перед вмешательством производятся симпатические блокады для прогнозирования эффективности. Применяется для лечения висцеральной боли, такой как каузалгия, синдром Рейно, болевые формы хронического панкреатита. Обширная симпатикэктомия эффективна в 70% случаев, однако при продолжительности жизни более 10 мес. ее эффективность снижается до 20%.

Таламотомия представляет из себя стереотаксическое разрушение части заднего вентрального ядра, в которой происходит контакт нейронов спинно-таламического пути с нейронами таламотеменных волокон. Особенно важна возможность ее применения у ноцицептивной раковой боли, особенно в области головы, лица, шеи, что трудно контро-

333

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лируется другими инвазивными методиками. Значимая анальгезия наблюдается у ≈50% пациентов с ХБС, однако рецидив боли наблюдается в течение 6 мес. у 60% больных. Нейропатическая боль поддается этому виду лечения только в ≈20% случаев. Из осложнений важно отметить возможность значительного кровоизлияния (0,5%), формирования субдуральной гематомы, что обусловливает летальность в пределах 1%. Наиболее значимыми являются когнитивные нарушения, наступающие у 20–70% пациентов.

На сегментарном уровне подходы к нейрохирургическому лечению боли схематично представлены на рис. 3.

В целом спинальная стимуляция, стимуляция периферических нервов и сплетений, дорсальная ризотомия являются методами лечения нейропатических болей. Данные методы позволяют купировать хорошо локализованный болевой синдром. Интратекальная опиоидная терапия применяется для лечения ноцицептивного и смешанного болевого синдрома, распространяющегося на значительном протяжении, захватывающем несколько дерматомов. Для нейропатической боли интратекальные опиоиды могут применяться при недостаточной эффективности ранее примененной спинальной стимуляции. Помимо вышеперечисленных существует большое количество утративших свое значение методик.

Таким образом, особый интерес для функционально сохранных больных представляют минимально инвазивные мето-

дики. Под нейромодуляцией подразумевают метод терапевтического воздействия на функции нервной системы с помощью недеструктивных электрических и медиаторных средств. Следует отметить, что нейростимуляция (как спинальная, так и периферическая, например, сакральная) имеет определенный трофический эффект, ввиду чего может применяться у онкологических пациентов только при доказанном отсутствии локального прогрессирования заболевания.

По отношению к лечению хронической боли онкологического генеза актуальным становится интратекальное введение лекарственных препаратов в спинно-мозговую жидкость. В дорзальных рогах спинного мозга имеются опиоидные (мю, дельта и каппа), GABA, альфа-2, дофаминэргические, NMDA, натриевые и кальциевые каналы. Доставка препаратов в цереброспинальную жидкость, минуя гемато-энцефалический барьер, подведение микродоз препаратов к проводящим путям боли позволяет добиваться быстрого и устойчивого эффекта. Использование программируемых, полностью изолированных от внешней среды систем, с возможностью контролируемой пациентом анальгезии повышает качество жизни больных, избавляя их от инвазивных процедур.

Интратекальная опиоидная терапия применяется для лечения ноцицептивного и смешанного болевого синдрома, распространяющегося на значительном протяжении, захватывающем несколько дерматомов. Для нейропатической боли интратекальные опиоиды могут применяться при недостаточной эффективности ранее примененной спинальной

334

В 1898 году, вскоре после открытия кокаина как местного анестетика, August Bier опубликовал результаты первой успешной спинальной анестезии, проведенной себе и 6 пациентам перед операциейнанижнихконечностях,вызвавшиеогромныйинтерескданнойметодике.В1973году были открыты опиатные рецепторы в спинном мозге, что обосновывало методику. Разработка инфузионных помп в начале 1970-х годов привела к появлению гибких схем терапии. Wang et al. (1979г.)впервыепредставилуспешноелечениерезистентныхраковыхболейдлительныминтратекальным введением морфина. В 1991 году компанией Medtronic (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) выпущена первая программируемая помпа SynchroMed, дающая возможность неинвазивной коррекции доз препаратов с использованием внешнего программатора (рис. 5). В настоящее время накоплен значительный опыт в имплантации программируемых помп. Ретроспективные исследования Paice et al., Bedder, проанализировавшие в общей сложности 429 пациентов, пришли к выводу, что интратекальное введение опиоидов было эффективным

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

субарахноидального пространства с внешней средой.

Все методики нейромодуляции требуют обязательного тестового исследования, целью которого является оценка возможного эффекта и неблагоприятных побочных явлений. При планировании интратекального опиоидного обезболивания предложено тестовое интратекальное введение морфина. Морфиновый тест представляет из себя однократное интратекальное введение 100 мкг морфина гидрохлорида субарахноидально после отмены системных анальгетиков за сутки. Тест считается положительным при уменьшении интенсивности болевого синдрома на 80% на период не менее чем 8 часов без непереносимых побочных эффектов.

Имплантация помпы является хирургическим вмешательством, выполняемым в стационарных условиях под общей анестезией. Общая схема имплантированной системы представлена на рис. 6. В положении пациента на боку иглой Туохи пунктируется субарахноидальное пространство на уровне L3-4 или L4-5 одним из вариантов парамедианного доступа для предотвращения компрессии катетера остистыми отростками. Далее подкожно имплантируется программируемая морфиновая помпа, которая соединяется с введенным интратекально катетером. Традиционно помпа располагается между подвздошным гребнем и реберной дугой. Насос помпы имплантируется из линейного разреза на передней брюшной стенке длиной 10 см справа или слева, где формируется карман, в который помещается помпа и фиксируется швами к апоневрозу. С помощью туннеллирующего устройства – специальной полой трубки с обтуратором, входящей в комплект помпы, – абдоминальный сегмент катетера проводится в рану на спине, где соединяется со спинальным сегментом бесшовным коннектором.

В лечении ХБС на сегодняшний день должен применяться комплексный подход, включающий как консервативные, так и инвазивные, в том числе нейрохирургические

336

методики. Развитие современной фармакотерапии направлено либо на разработку «таргетных» в самом широком понимании этого понятия препаратов, либо на их прецизионную доставку. Приведенные нами данные показывают, что определенная группа пациентов со злокачественными новообразованиями, а также пациенты в состоянии длительной ремиссии могут иметь значительную ожидаемую продолжительность жизни и требуют инвазивной терапии боли.

Согласно традиционным представлениям о лестнице обезболивания, IV ступень терапии боли показана пациентам, не получившим адекватное обезболивание при использовании максимальных доз опиоидных препаратов III линии с коанальгетиками либо страдающим от непереносимых побочных эффектов. Однако все чаще признается, что интратекальная терапия позволяет улучшить контроль боли и повысить качество жизни у пациентов, которые неограниченно долго получают системные опиоидные анальгетики в средних дозировках, без полного регресса боли, в тех случаях, когда эскалация дозы опиоидов приведет к зависимости, снижению социального и трудового функционирования и побочным эффектам. В данных ситуациях использование интратекальной опиоидной терапии обеспечивает лучший контроль боли, «заменяет» системные опиоиды.

Литература

1.Oscar A.L.C. Cancer Pain: pharmacologic, interventional, and palliative approaches. - Saunders Elsevier. Philadelphia. USA. - 2006. - 591p

2.Bennett MI, Eisenberg E, Ahmedzai SH, et al. Standards for the management of cancer-re- lated pain across Europe—A position paper from the EFIC Task Force on Cancer Pain. Eur J Pain. 2019;23:660–668. 10.1002/ejp.1346

3.Grisell Vargas-Scha er. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician. 2010 Jun; 56(6): 514–517.

4.Ambriz-Tututi M, Rocha-Gonzalez HI, Castaneda-Corral G, et al. Role of opioid receptors in the reduction of formalin-induced secondary allodynia and hyperalgesia in rats. Eur J Pharmacol. 2009;619: 25-3

5.Bier A. Attempts over Cocainisirung of the Ruckenmarkers. Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1899;51:361–369. German

6.Yaksh TL, Rudy TA. Analgesia mediated by a direct spinal action of narcotics. Science. 1976;192: 1357-1358

7.Wang JK, Nauss LA, Thomas JE. Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology. 1979;50:149–151

8.Prager JP. Neuraxial medication delivery: the development and maturity of a concept for treating chronic pain of spinal origin. Spine. 2002;27:2593–2605

9.Paice JA, Penn RD, Shott S. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80

10.Deer T, Chapple I, Classen A, et al. Intrathecal drug delivery for treatment of chronic low back pain; report from the National Outcomes Registry for Low Back Pain. Pain Med. 2004;5(1):6-13

11.Roberts LJ, Finch PM, Goucke CR, Price LM. Outcome of intrathecal opioids in chronic noncancer pain. Eur J Pain. 2001;5(4):353-361

12.Guillemette S, Witzke S, Leier J, Hinnenthal J, Prager JP. Medical cost impact of intrathecal drug delivery for noncancer pain. Pain Medicine. 2013;14:504-515

13.Pope JE, Deer TR. Guide to implantable devices for intrathecal therapy. Pract Pain Manag 2013 ;3 (8): 1 –11

14.Bottros MM, Christo PJ. Current perspectives on intrathecal drug delivery. J Pain Res. 2014; 4 (7): 615 –27

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анорексия, кахексия, нутритивная поддержка

В.Э. Хороненко, Е.В. Гамеева, А.М. Степанова

Для цитирования: Анорексия, кахексия, нутритивная поддержка / В.Э. Хороненко, Е.В. Гамеева, А.М. Степанова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 338—353.

ВВЕДЕНИЕ

Нутритивная недостаточность (НН) — спутник многих заболеваний и требует внимания врачей разных специальностей. Часто НН сопровождает онкологический процесс, являясь клиническим проявлением не только при локализациях, ограничивающих прием пищи естественным путем, но и в ситуациях, сопровождающихся распадом опухоли, кровотечением и раковой интоксикацией. Наличие злокачественного новообразования (ЗНО) и все виды противоопухолевой терапии сопряжены с повышением энергетических затрат организма и практически всегда приводят к формированию недостаточности питания. Снижение пищевого статуса у онкологических больных ассоциируется с ухудшением эффективности проводимого лечения и исходов заболевания, о чем свидетельствуют результаты многочисленных отечественных и зарубежных исследований.

Сегодня достоверно известно, что устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различных категорий онкологических больных. Снижается частота и тяжесть послеоперационных осложнений, леталь¬ность, сокращаются сроки пребывания в стационаре и период реабилитации, повышается качество жизни пациентов с хроническими и инкурабельными заболеваниями. Затраты на лечение НН покрываются уменьшением стоимости лечебно-диагностического процесса в 2 раза и расхода дорогостоящих лекарственных препаратов на 15—30%.

У паллиативных больных выраженный дефицит массы тела, потеря мышечной массы приводят к слабости, астенизации, снижению двигательной активности, невозможности сохранять привычный образ жизни. Белково-энергетическая недостаточность сопровождается, в том числе, дефицитом плазменных белков, создавая условия для плохой переносимости лекарственных препаратов, плохого заживления ран, образования пролежней, инфекционных осложнений и препятствуя адекватной реализации основных программ симптоматического противоопухолевого лечения. Коррекция НН, наряду с терапией сопрово¬ждения, включающей адекватное обезболивание, антибиотикотерапию и профессиональную психологическую поддержку, в совокупности с комплексом паллиативных методик позволяет повысить качество жизни, улучшить социальную реабилитацию и выживаемость этой категории больных.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Нутритивная недостаточность (НН) — состояние, вызванное снижением потребления или поступления питания, приводящим к возникновению изменений в составе организма (снижение безжировой и клеточной массы), которые обусловливают ослабление физических и психических функций и ухудшение клинических исходов заболевания.

У онкологических больных НН связана с многочисленными факторами, препятствующими адекватному поступлению нутриентов, в том числе: локализацией опухолевого процесса; изменениями метаболизма с преобладанием реакций катаболизма; снижением аппетита, вследствие повышенной тревожности, а также явлениями анорексии; болевым синдромом. Кроме того, стрессогенным является сам факт госпитализации пациента в

338

стационар. Все вышеперечисленные причины усугубляют имеющиеся нарушения питания и в значительной степени влияют на трофологический статус больного.

Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма — неспецифическая системная реакция организма на повреждающий фактор, в основе которой лежит дезорганизация процессов, характеризующаяся увеличением потребностей организма в энергии и нутриентах при одновременно имеющейся толерантности к ним клеток и тканей организма, что сопровождается большими потерями азота, явлениями аутоканнибализма и быстро прогрессирующей белково-энергетиче- ской недостаточностью. Характеризуется увеличением потребности в энергетическом и пластическом материале и снижением скорости окисления глюкозы с одновременным увеличением скорости окисления липидов, что неизменно ведет к развитию патологической толерантности

кпитательным веществам. В поддержании синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма отдельная роль отводится синдрому кишечной недостаточности.

Синдром кишечной недостаточности — гетерогенный синдромокомплекс, в основе которого лежат сочетанные нарушения двигательной, секреторной, переваривающей, всасывательной и барьерной функций кишечника. Сопровождается восходящей контаминацией условно патогенной микрофлоры проксимальных его отделов, развитием неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь и, в конечном итоге, выключением тонкой кишки из межуточного обмена.

Кишечник выполняет множество функций. Однако известно, что свою трофику кишечник, в особенности толстая кишка, получает из просвета. Функциональная активность и регенераторные возможности эпителиоцитов напрямую зависят от наличия в просвете кишечника питательных субстратов. Если эпителиоциты не получают питательных веществ из просвета органа, они теряют способность к активной регенерации, что приводит к снижению барьерной функции кишечника. При этом повреждение поверхностных ворсинок наступает через 20 мин после начала голодания, деструкция ворсинок – через 60 мин, трансмуральный некроз слизистой оболочки – спустя 4 часа, трансмуральный инфаркт – приблизительно через 8 часов после начала голодания.

Анорексия – синдром, заключающийся в полном отсутствии аппетита при объективной потребности организма в питании. Часто сопровождает злокачественные заболевания, при которых носит как первичный (утрата чувства голода в связи с нарушением метаболизма), так и вторичный, вызванный приемом лекарственных препаратов и их побочными эффектами, характер.

Кахексия – полиэтиологический синдром, характеризующийся непрерывным снижением массы скелетной мускулатуры (с/без потери массы жировой ткани), что не может быть обратимо в полной степени при традиционной нутритивной поддержке и приводит

кпрогрессивным функциональным нарушениям (табл. 1). Клинически кахексия проявляется выраженным уменьшением жировой ткани и мышечной массы.

Таблица 1.Классификация раковой кахексии

339

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/