Глава 2. Неотложные состояния при заболеваниях сердечной и сосудистой систем Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях; в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердеч­ной мышцы.

Существуют шесть клинических форм ишемической болезни сердца.

I. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)  внезапное событие, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пре­делах 6 ч от начала сердечного приступа.

II. Стенокардия:

• стенокардия напряжения: а) впервые возникшая стенокардия напряжения; б) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса  I, II, III, IV); в) прогрессирующая стено­кардия напряжения;

• спонтанная стенокардия.

III. Инфаркт миокарда (диагноз инфаркта миокарда ставится на ос­новании клинической картины, изменений ЭКГ и активности фер­ментов в сыворотке крови):

• крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда;

• мелкоочаговый инфаркт миокарда.

IV. Постинфарктный кардиосклероз. Достаточно легко диагностировать постинфарктный кардиоскле­роз после обширного, крупноочагового инфаркта миокарда. Он диагностируется обычно через 2 месяца от момента возникновения инфаркта на основании выявления зоны акинезии миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также при наличии различных аритмий сердца и нарушений проводимо­сти. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию недоста­точности кровообращения.

V. Нарушения сердечного ритма. Аритмии сердца могут осложнять течение любой клинической формы ишемической болезни сердца, но могут быть также единствен­ным проявлением ИБС, т. е. самостоятельной формой ИБС. Cуществует два варианта арит­мий сердца как единственного клинического проявления ИБС:

а) нарушения ритма сердца, обусловленные эпизодами безболевой ишемии миокарда;

б) нарушения ритма сердца, обусловленные электрической неста­бильностью миокарда в промежутках между эпизодами безболевой ишемии миокарда.

Возможно сочетание двух этих вариантов. Таким образом, в раз­витии аритмий сердца как самостоятельной формы ИБС ведущая роль принадлежит безболевой ишемии миокарда.

Если аритмия сердца осложняет течение какой-либо другой кли­нической формы ИБС (стенокардии, инфаркта миокарда, постинфар­ктного кардиосклероза), то в диагнозе вначале отражается указанная форма ИБС, а затем аритмия сердца.

VI. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность может быть либо осложнением различных форм ИБС, либо ее единственным клиническим проявле­нием. Трактовка недостаточности кровообращения как самостоятель­ной формы ИБС при отсутствии ее других проявлений бывает очень затруднительна и требует тщательной дифференциальной диагности­ки с другими заболеваниями, которые могут привести к сердечной недостаточности.

Недостаточность кровообращения как самостоятельная форма ишемической болезни сердца значительно чаще является следствием без­болевой ишемии миокарда.

В развитии сердечной недостаточности при ИБС большое значе­ние имеют апоптоз миокарда (запрограммированная клеточная смерть кардиомиоцитов) и ремоделирование миокарда  прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатация (расширение) полостей сердца, изменение геометрических параметров желудочков.