Алгоритм оказания неотложной помощи при шоковых состояниях

Л е ч е н и е г и п о в о л е м и ч е с к о г о ш о к а

1. Больного укладывают го­ризонтально или со слегка опущенной головой, можно слегка при­поднять его ноги.

2. При гиповолемии переливают цельную кровь, плазму, изотонический раствор натрия хлорида и другие жид­кости (полиглюкин, гемодез, желатиноль) в максимально быстром темпе.

3. Только после введения 800–1000 мл раствора и уменьшения гиповолемии, определив уровень АД (систолическое – не ниже 80–90 мм рт. ст.), приступают к проведению обезболивания при болевом синдроме.

4. Если при начатой инфузионной терапии и обезболивании налицо симптомы дыхательной недостаточности, то начинают прово­дить вспомогательную или управляемую вентиляцию легких.

Л е ч е н и е к а р д и о г е н н о г о ш о к а

1. При истинном кардиогенном шоке после обезболивания допол­нительно вводят:

• 150–200 мл 5%-ного раствора бикарбоната натрия;

• 200 мл низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин);

• антикоагулянты и фибринолитические средства, необходимы при кардиогенном шоке для улучшения микроциркуляции.

2. Неотложная помощь при рефлекторном шоке:

• эффективное обезболивание;

• при брадикардии – атропин внутривенно в дозе 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора.

3. Неотложная терапия при аритмическом шоке:

• медикаментозное купирование тахиаритмии;

• электроимпульсная терапия;

• лечение брадиаритмий.

Л е ч е н и е а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а

При анафилактическом шоке требуется неотложная помощь, так как промедление и растерянность могут привес­ти к смерти больного.

1. Больного укладывают повернув его голову в сторону и выдвинув нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (если у больного есть зубные протезы, следует их вынуть), к ногам приложить теплые грелки.

2. Выше места введения медикамента по возможности накладывают жгут.

3. К месту введения ал­лергена прикладывают лед для предотвращения всасывания аллергена, а в случае приема его внутрь делают промывание желудка.

4. Немедленно внутримышечно вводят адреналин в начальной дозе 0,5 мл 0,1%-ного раствора. Инъек­ции адреналина в случае необходимости можно повто­рять через каждые 10–15 мин до подъема АД.

5. Для быстроты подавления аллергических реакций парентерально вводят антигистаминные препа­раты и стероидные гормоны.

6. При бронхоспазме внутривенно назначают 2,4%-ный раствор эуфиллина, а подкожно – 1 мл 5%-ного раствора эфедрина.

7. Обеспечивают адекватную легочную вентиляцию, в случае необходимости отсасывают накопившийся секрет или произ­водят трахеотомию, если вследствие отека гортани развивается не­проходимость дыхательных путей.

После купирования анафилактического шока больных немедленно госпитализируют.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – это клинический синдром, характе-ризующийся внезапным и значительным повышением АД выше индивидуально привычных значений у больных, стра­дающих артериальной гипертензией, и сопровождающийся синдромами цереб­ральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.

Не всякое повышение АД следует расценивать как состояние гипертониче­ского криза (ГК), при этом не обнаружено зависимости между уровнем АД и тяжестью криза. В период криза всегда возникают нарушения и поражения раз­личных органов и систем организма, которые не характерны для стабильного течения гипертонической болезни.

Гипертонические кризы могут возникать при любой степени тяжести артериальной гипертензии. Основную роль играет скорость подъема АД и состоя­ние мозгового кровотока. Диагностика гипертонического криза не всегда про­ста. В Московском НИИ им. Н. В. Склифосовского разработаны следующие кри­терии гипертонии-ческого криза:

• относительно внезапное начало;

• индивидуально высокий подъем АД;

• появление жалоб сердечного, мозгового или общевегетативного характера.

Этиология. Причины развития кризов разделяют на эндогенные и экзогенные:

1) эндогенные – это дисгормональные нарушения, острая ишемия сердца или головного мозга, длительное примене­ние некоторых препаратов (симпатолитиков);

2) экзогенные: психоэмоциональный стресс, метереологические влияния, избыточное потребление соли, воды и кофе, физические перегрузки. Гипертонический криз может вызывать прием некоторых препаратов (индометацина, антидепрессантов) или внезапная отмена гипотензивных препаратов.

Патогенез. Наиболее важными патогенетическими факторами ГК являются:

• повышенная активность периферической нервной системы;

• нарастающая задержка в организме ионов натрия и воды;

• активация гладких мышц артерий;

• активация ренин-ангиотензин -альдостероновой системы.

В основе гипертонического криза лежат два основных механизма:

1) сосудистый – повышение общего периферического сопротив-ления сосудистого русла;

2) кардиальный – увеличение сердечного выброса за счет по-вышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови, сократимости миокарда.

Клиническая картина. В клинической картине криза на первый план выступают сим­птомы, связанные с повышением АД. Следует учитывать, что абсолютные величины как максимального, так и минимального давления, не играют решающей роли. Важна прежде всего быстрота нарастания давления (минуты или часы, но не сутки). Гипертонический криз обычно возникает более или менее внезапно. Повышается, как правило, и максимальное, и минимальное давление, но в разной степени, поэтому пульсовое давление мо­жет увеличиваться и уменьшаться.

При гипертонических кризах у больных выражена го­ловная боль. Она резко усиливается или появляется, если ее до этого не было. Интенсивность головной боли такова, что для больного мучителен любой шум и любое движение. Головокруже­ние, нарушение равновесия, ощущение, что «все плывет кругом», являются частыми жалобами больных во время криза. К мозговым симптомам криза относятся тошнота и рвота. Соче­тание их с головной болью при тяжелом общем состоянии боль­ного может свидетельствовать о повышении внутричерепного дав­ления и развитии отека мозга.

Развитие криза нередко сопровождает ухудшение зрения, которое является следствием изменений глазного дна (спазм сосудов сет­чатки, отек дисков зрительных нервов). Степень расстройств зре­ния может быть различной: от сетки темных или светлых движу­щихся точек перед глазами до кратковременной потери зрения. К частым жалобам больных во время гипертонического криза относятся неприятные ощущения в области сердца: боль, серд­цебиение, перебои, одышка. Реже встречают­ся жалобы на боли в животе и симптом пере­межающейся хромоты как проявления сосудистых нарушений в других органах.

Непосредственное обследование больного позволяет выявить ряд характерных для криза симптомов. На первый план выступа­ют признаки нарушенной деятельности центральной и вегета­тивной нервной системы. Больные возбуждены, раздражитель­ны, кожа влажная, гиперемии-рованная. Нередко на лице, шее, груди появляются красные пятна; возникают озноб, мышечная дрожь, температура повышается до субфебрильных цифр. В других слу­чаях, наоборот, очевидно резкое угнетение нервной системы: вя­лость, оглушенность, сонливость. Могут наблюдаться мышечные подергивания и даже судороги, между присту­пами которых больной находится в коматозном состоянии.

Постоянным проявлением гемодинамических нарушений при кризе является только повышение АД, другие объективные симптомы отличаются разнообразием. Пульс нередко уско­рен, хотя часто наблюдается брадикардия и нарушения ритма.

Поскольку при гипертоническом кризе поражаются сосуды раз­личных областей, могут быть патологические изменения в разных органах.

Отмеченные разнообразные симптомы составляют характерные симптомокомплексы, что позволяет различать два вида кризов первого и второго порядков.

Гипертонический криз I порядка характерен для ранних стадий артериальной гипертензии. Его начало обычно внезапное, на фоне относительно удов­летворительного самочувствия с выраженным нейровегетативным синдромом (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, сердцебиение). Криз непродолжительный, чаще всего не более 2–4 часов. Осложнений, как прави­ло, нет. Для него характерно повышение систолического АД при нормальном или даже низком диастолическом давлении, нарастание пульсового давления, учащение пульса.

Гипертонический криз II порядка развивается постепенно и может длиться до нескольких суток. При этом кризе выделяют ряд синдромов:

1) водно-солевой, или отечный синдром. Характерен вид больных: бледное одутловатое лицо, набухшие веки, отечные пальцы рук. Отмечается заторможенность, сонливость, подавленность больных, иногда дезориентированность во времени и простран­стве. Отмечается высокое диастолическое АД (130–160 мм рт. ст.), малое пульсовое давление;

2) кардиалъный синдром. Развивается у больных при наличии ИБС. Проявляется прогрессирующей ИБС с астматическим синдромом (сердечная астма, отек легких) или нару­шением сердечного ритма;

3) эпилептиформный синдром. Обусловлен отеком головного мозга. Обычно возникает при кризе у больных со стойким и значительным повышени­ем АД. Прогноз при этом синдроме неблагоприятный, так как часто возникают расстройства сознания, могут возникать локальные невро­логические расстройства, тонические и клонические судороги, инсульты.

В клинической практике удобно разделение гипертонических кризов по степеням тяжести и возможным ос­ложнениям:

• легкий гипертонический криз возникает при остром подъеме АД до 4-х ч и сопровождается умеренно выраженной церебральной и кардиальной симптоматикой;

• гипертонический криз средней тяжести фиксируется при гипертензивном синдроме длительностью от 4-х часов и до 3-х сут. Отмечается выра­женная кардиальная и церебральная симптоматика;

• тяжелый гипертонический криз – имеет продолжительность более 10 су­т на фоне гипотензивной терапии и характеризуется выраженными наруше­ниями церебрального и коронарного кровообращения и (или) возникновением других осложнений.

Типичные осложнения гипертонического криза. Развитие осложнений при гипертоническом кризе наблюдается обычно при повышении АД более 220/120–130 мм рт. ст. у боль­ных с выраженными проявлениями атеросклероза. К таким осложнениям относятся:

1) острая коронарная недостаточность;

2) нарушения ритма и проводимости сердца;

3) острая левожелудочковая недостаточность;

4) динамические нарушения церебрального кровообращения, ише-мические и геморрагические инсульты, отек головного мозга;

5) расслаивающая аневризма аорты;

6) отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку;

7) острая почечная недостаточность;

8) кровотечения носовые, легочные, желудочно-кишечные.

При купировании гипертонического криза необходимо пользоваться про­граммами медикаментозного лечения, в основе применения которых ле­жит не уровень АД, а характер возникающих поражений органов.

Программа экстренного купирования гипертонического криза применяется при необходимости снижения АД за 10–15 мин у больных при злокачественном течении артериальной гипертензии или осложнениях гипер­тонических кризов, при токсикозе беременных, трансплантации почек, тяжелом гипертоническом кризе.

Однако следует помнить, что снижение систолического АД не должно быть быстрее, чем 5 мм рт. ст. в минуту. При быстром снижении артериального давления (за 10–20 мин) его не следует снижать бо­лее, чем на 25 % от исходного уровня. Последующее снижение должно выпол­няться медленнее, за 1–1,5 ч, а в некоторых случаях и за 24–48 ч. В про­тивном случае гипотензивная терапия может быть причиной декомпенсации церебрального, коронарного или почечного кровотока.

Гипертонический криз относят к состояниям, пред­ставляющим непосредственную угрозу жизни больного и требу­ющим неотложной терапии. При неосложненном гипертоническом кризе лекарственное лечение не должно быть слишком агрессивным, необходимо снизить АД в течение 24–48 ч на 20–25 %. Следует помнить о возможных ос­ложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикамен­тозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга.

Поскольку снижение давления тем не менее может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении. Повышение АД, не со­провождающееся клиникой гипертонического криза, в подавля­ющем большинстве случаев вообще не нуждается в неотложной лекарственной терапии.

В настоящее время имеется достаточный выбор средств для быстрого снижения АД.