6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

Американского общества гематологов (American Societyof Hematology), Европейской гематологической ассоциации (European Hematology Association), Европейской группы по трансплантации костного мозга и других, показали, что использование ЭПО и Г-КСФ достоверно не влияет на снижение смертности или увеличение полных и общих ответов на терапию (Teramura M. et al., 2007; Gurion R. et al., 2009 и др.). Тем не менее короткие курсы Г-КСФ могут быть рекомендованы при тяжелых системных инфекциях у пациентов с глубокой гранулоцитопенией.

Прогноз заболевания зависит преимущественно от степени тяжести аплазии и раннего начала активной терапии. Без лечения при тяжелых формах погибает до 50% больных в первые месяцы, а при современной терапии долговременная выживаемость составляет 70-80%. Что касается ИСТ, то лучше результаты лечения у больных с ранним гранулоцитарным и ретикулоцитарным ответом. Имеющиеся данные свидетельствуют также о лучшем ответе на ИСТ у больных АА, ассоциированной с наличием ПНГ-клона. Среди факторов, влияющих на прогноз заболевания, - эффективность иммуносупрессивной терапии и вероятность клональной эволюции, в последнее время обращается внимание на укорочение длины теломер в клетках крови (Scheinberg P. et al., 2010 и др.).

ЛИТЕРАТУРА

1.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Апластическая анемия. - СПб.: Наука; KN.

1995. - 232 с.

2.Абдулкадыров К.М., Шилова Е.Р. Современные возможности терапии больных апластической анемией // Вестник гематологии. - 2008. - №1. - С. 33-43.

3.Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Козлов В.А. Апластическая анемия: иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение. - Новосибирск: Наука, 2008. - 236 с.

4.Aplastic anemia: In ASH Education Book. - 2013. - Vol. 6. - № 1. - Р. 87-94.

5.Bacigalupo A. Aplastic anemia: pathogenesis and treatment//Hematology. - 2007. - Vol. 1. - Р. 23-28.

6.Brodsky R.A., Chen A.R., Dorr D. et al. High - dose cyclophosphamide for severe aplastic anemia: long-term follow-up // Blood. - 2010. - Vol. 115. - N. 11. - P. 2136-2141.

7.Camitta B.M., Rapoport J.M., Parkman R., Nathan D.G. Selection of patients of bone marrow transplantation in severe aplastic anemia // Blood. - 1975. - Vol. 45. - Р. 355-

8.Desmond R., Townsley D.M., Dumitriu B. et al. Eltrombopag restores trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on discontinuation of drug // Blood. - 2014. - Vol. 123. - N.12. - P. 1818-1825.

9.Frickhofen N., Heimpel H., Kaltwasser J.P. et al. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trail covparing treatments of aplastic anemia // Blood. - 2003. - Vol. 101. - N. 4. - P. 1236-1242.

Медицинские книги

@medknigi

10.Gurion R., Gafter-Gvili A., Paul M. et al. Hematopoietic growth factors in aplastic anemia patients treated with immuno-suppressive therapy - systematic review and meta - analysis // Haematologica. - 2009. - Vol. 94. - N. 5. - Р. 712-719.

11.Kosaka Y., Yagasaki H., Sano K. et al. Prospective multicenter trial comparing repeated immunosuppressive therapy with stem-cell transplantation from analternative donoras second-line treatment for children with severe and very severe aplastic anemia // Blood. - 2008. - Vol. 111. - N. 3. - Р. 1054-1059.

12.Locasciulli A., Oneto R., Bacigalupo A. et al. Outcome of patients with asquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) // Haematologica. - 2007. - Vol. 92. - N. 1. - Р. 11-18.

13.Olnes M.J., Scheinberg P., Calvo K.R. et al. Eltrombopag and improved hematopoiesis in refractory aplastic anemia // N. Engl.J. Med. - 2012. - Vol. 367. - N. 1. - P. 11-19.

14.Osgood E., Riddle M., Mathews T. Aplastic anemia treated with daily intravenous marrow transfusion // Ann. Intern. Med. - 1939. - Vol. 13. - N. 2. - P. 357-360.

15.Scheinberg P., Cooper J.N., Sloand E.M. et al. Association of telomere length of peripheral blood leukocytes with hematopoietic relapse, malignant transformation, and survival in severe aplastic anemia // JAMA. - 2010. - Vol. 304. - N. 12. - P. 1358-1364.

16.Teramura M., Kimura A., Iwase S. et al. Treatment of severe aplastic anemia with antithymocyte globulin and cyclosporin A with or without G-CSF in adults: a multicenter randomized study in Japan // Blood. - 2007. - Vol. 110. - N. 6. - Р. 1756-1761.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 11. Заболевания, обусловленные нарушением регУляции системы комплемента

Е.Р. Шилова

Система комплемента представляет собой каскадную систему протеолитических ферментов, являющуюся важным компонентом как врожденного, так и приобретенного иммунитета и предназначенную для гуморальной защиты организма от действия чужеродных агентов и поддержания гомеостаза. Система белков, объединяющихся в систему комплемента, включает около 20 взаимодействующих компонентов - растворимых белков, циркулирующих в крови

итканевой жидкости: С1 (комплекс из трех белков), С2, С3 - С9, фактор В, фактор D

иряд регуляторных белков.

Комплемент всегда активирован, а при стимуляции в случае инфекционных процессов, под воздействием антител и инородных субстанций, при беременности, оперативных вмешательствах, стрессе, физической нагрузке, травмах происходит дальнейшее усиление активации комплемента. Процесс активации происходит в виде каскада. Так, агрегация поздних компонентов (С5, С6, С7, С8 и С9) в большой белковый комплекс, вызывающий лизис клеток (литический, или мембраноатакующий, комплекс) происходит в результате ряда последовательных реакций протеолитической активации с участием ранних компонентов (С1, С2, С3, С4, фактора В и фактора D). Большинство ранних компонентов - проферменты, последовательно активируемые путем протеолиза. Когда какой-либо из этих проферментов специфическим образом расщепляется, он становится активным протеолитическим ферментом и расщепляет следующий профермент, запуская следующий этап каскада. Поскольку многие из активированных компонентов прочно связываются с мембранами, большинство этих событий происходит на поверхностях клеток. Центральный компонент этого протеолитического каскада - С3. Его активация путем расщепления ферментным комплексом, называемым С3конвертазой, представляет собой главную реакцию всей цепи активации комплемента.

Комплемент активируется по трем основным путям:

•классическому, который запускается иммунными комплексами, апоптотическими клетками, определенными вирусами, грамотрицательными бактериями, С-реактивным белком;

•альтернативному, при котором амплификация ответа инициируется бактериями, грибками, вирусами и опухолевыми клетками;

•лектиновому, который инициируется микробами с маннозными группами на конце.

Все 3 пути объединяются в итоге в общий терминальный путь активации.

Медицинские книги

@medknigi

Регуляция активации комплемента, предотвращение повышенной активации и повреждения клеток и органов хозяина контролируется рядом белков, включая фактор-Н, фактор-I, тромбомодулин, S-белок, мембраносвязанный кофакторный протеин (MCP, CD46), CR1 (CD35), CD55 и CD59, C4bBP, инактиватор анафилотоксина и др.

Нарушение регуляции системы комплемента приводит к развитию воспалительных, аутоиммунных, нейродегенеративных и инфекционных заболеваний. К заболеваниям, в патофизиологической основе которых лежат подобные нарушения, относятся, в частности, следующие.

•Болезнь плотных депозитов - механизм развития связан с неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента.

•Миастения gravis - комплементзависимое повреждение постсимпатической мембраны.

•Наследственный ангионевротический отек - врожденное заболевание, обусловленное нарушением контроля над комплементом белка плазмы C1-INH1.

•Мультифокальная моторная нейропатия - С3 комплементзависимое разрушение моторных нервов.

•Дерматомиозит, при котором активация комплемента приводит к отложению мембраноатакующего комплекса в капиллярах.

•Антифосфолипидный синдром - аутоиммунное состояние, характеризующееся появлением антител к антифосфолипидному белку и, как следствие, - индукцией тромбоза и активацией эндотелиальных клеток.

Многие из патологических состояний, обусловленных нарушениями регуляции системы комплемента, дебютируют с гематологических проявлений и сопровождаются закономерными изменениями со стороны кроветворной системы. К таким заболеваниям в первую очередь относятся пароксизмальная ночная гемоглобинурия, атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Последние входят также в группу так называемых тромботических микроангиопатий.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - очень редкое угрожающее жизни заболевание, которое характеризуется хроническим внутрисосудистым комплементзависимым гемолизом. Распространенность патологии (включая субклинические формы) от 5 до 15,9 случаев на миллион населения. Тяжелые формы заболевания с выраженными клиническими проявлениями составляют 2530% (от 1 до 5 случаев на миллион населения).

Средний возраст на момент выявления заболевания - 30-35 лет, но заболевание может возникнуть у пациентов в любом возрасте и практически в равной степени поражает как женщин, так и мужчин.

Медицинские книги

@medknigi

ПНГ характеризуется частичным или полным отсутствием ингибиторов комплемента на поверхности клеток крови, что обусловлено соматической мутацией гликозилфосфатидилинозитольного гена класса А (PIG-A), сцепленного с Х-хромосомой. Мутации PIG-A гена могут быть представлены в различных вариантах и сочетаниях, что приводит к появлению различных патологических клонов, качество которых (степень дефекта клетки) и количество клеток с ПНГфенотипом определяет клиническую картину. Данные мутации дают преимущество выживаемости патологическим клонам, что предположительно является одной из причин сопутствующего ПНГ синдрома костномозговой недостаточности.

К якорным белкам на поверхности клеток, которые называются гликозилфосфатидилинозитольными белками - ингибиторами комплемента, относятся CD55 - ингибитор терминальных компонентов комплемента, который непосредственно и блокирует гидролиз C5, CD59 - регулятор активации терминальных компонентов комплемента, который напрямую взаимодействует и предотвращает образование мембраноатакующего комплекса, и ряд других белков.

При наличии характерного для ПНГ дефицита якорных белков эритроциты лизируются терминальными компонентами комплемента, тромбоциты подвергаются комплементзависимой агрегации и активации. Нейтрофилы также обладают повышенной чувствительностью к литическому действию комплемента, и это проявляется нарушением их основных функций (хемотаксис, миграция, фагоцитоз, бактерицидность) при сохранении длительности жизни клеток.

При разрушении эритроцитов в сосудистом русле выброс внутриклеточного гемоглобина напрямую приводит к поглощению оксида азота, что ведет к дисрегуляции тонуса сосудов и гладкой мускулатуры и активации тромбоцитов. Это в последующем проявляется в виде тромбоза, ишемии и служит дополнительным фактором поражения внутренних органов.

Наряду с классическим вариантом ПНГ выделяются субклинические формы при небольшом числе клеток ПНГ-клона, частичном дефиците гликозилфосфатидилинозитольных якорных белков и варианты сочетания ПНГ с другими заболеваниями системы крови - чаще всего с АА и МДС.

Течение заболевания. Клиническая картина

Хронический гемолиз является центральным механизмом, лежащим в основе клинических проявлений болезни и смертности, связанной с ПНГ. Наряду с хроническим гемолизом различной степени тяжести, нередко ассоциированным с ночным временем, возможны гемолитические кризы. Последние могут появляться как под воздействием провоцирующих факторов (вирусная инфекция, стресс, физические нагрузки, лекарственные препараты), так и без видимых причин. Основными проявлениями болезни являются слабость, апатия, боли в поясничной области, в животе, головные боли, возможны дисфагия, эректильная дисфункция. У больных, как правило, отмечается сочетание бледности и желтушности кожи. При

Медицинские книги

@medknigi

длительном течении заболевания у значительной части больных определяется умеренная гепатоспленомегалия. Особенностью данной патологии является то, что гемоглобинурия с потемнением мочи, иногда до черного цвета, наблюдается преимущественно в ночное время и утром, хотя данный признак встречается только у части больных.

Течение ПНГ сопровождается рядом нарушений со стороны органов-мишеней, к которым относятся печень, почки, селезенка, легкие.

Характерными осложнениями при неблагоприятном течении заболевания являются нарушение функции почек, венозные и артериальные тромбозы, легочная гипертензия. У значительной части больных формируется трансфузионная зависимость.

Тромбоз, выявляемый у 40-50% пациентов, является наиболее опасным осложнением ПНГ. Риск развития тромбоза у пациентов с ПНГ в 62 раза превышает подобный риск в общей популяции. Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен нижних конечностей являются наиболее распространенными проявлениями тромбоза, но существует вероятность тромбозов в нетипичных местах, таких как интраабдоминальные (печеночные) вены и вены головного мозга. Нередки также артериальные тромбозы, проявляющие себя как нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака.

Хронический гемолиз приводит к неуклонному прогрессированию болезни почек, обусловленной высоким уровнем свободного гемоглобина, прогрессирующей кумуляцией железа, геминдуцированным прогрессирующим тубулоинтерстициальным воспалением с последующим фиброзом. Приступы острого эпизодического гемолиза и тяжелая гемоглобинурия могут привести к острой почечной недостаточности.

Болезнь склонна к прогрессии. В результате тяжелых осложнений 35% пациентов с ПНГ умирают в течение 5 лет с момента постановки диагноза, и 50% умирают в течение 10-15 лет. Основной причиной смерти при ПНГ является тромбоз. Почечная недостаточность, возникшая из-за осложнений гемолиза, является причиной 8-18% смертей, связанных с ПНГ.

Лабораторные данные

Для анализов крови при ПНГ типична анемия, часто - лейкопения и тромбоцитопения различной степени выраженности. Вследствие гемолиза часто в крови присутствуют нормобласты, отмечается полихроматофилия.

В результате значительных потерь железа с мочой у больных ПНГ высока вероятность развития дефицита железа с появлением характерных лабораторных признаков дефицита железа.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза, закономерно сопровождающие течение ПНГ, следующие.

Медицинские книги

@medknigi

•Ретикулоцитоз - не такой высокий, как при аутоиммунных гемолитических анемиях.

•Высокие уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и прямого или непрямого билирубина.

•Низкая концентрация гаптоглобина в сыворотке крови.

Вмоче выявляются гемосидерин, кровяной детрит, может определяться гематурия и протеинурия.

Вкостном мозге определяется эритроидная гиперплазия, нередко имеется гипоплазия костного мозга.

Использовавшиеся ранее пробы на повышенную чувствительность клеточных мембран к комплементу - проба Хема, сахарозный тест - в настоящее время рекомендованы быть не могут из-за высокого процента недостоверности.

Для обнаружения ПНГ-клонов и наиболее достоверной оценки их размеров необходимо исследование периферической крови с использованием определенной панели моноклональных антител. Наиболее информативным для эритроцитов считается анализ с CD25а/CD59. При количественном определении GPI-дефектных эритроцитов необходимо учитывать наличие донорских эритроцитов и проводить исследования, по возможности, не ранее чем через 1 мес после трансфузии.

Также не совсем ясна достоверность результатов исследования, проводимого во время массивного гемолитического криза, когда происходит разрушение дефектных эритроцитов и количество их в крови из-за этого снижается. Поэтому определение экспрессии СD14, CD64, CD45 на моноцитах, CD24, CD15, CD45 на гранулоцитах имеет важное значение и должно проводиться параллельно, так как доля аномальных гранулоцитов более точно отражает размер клона ПНГ и не зависит от переливаний эритроцитов.

Диагностика основывается на выявлении характерных клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза и популяции кроветворных клеток с недостаточностью GPI-якоря, определяемой методом высокочувствительной проточной цитометрии.

Проточная цитометрия с моноклональными антителами к GPI-якорным протеинам является базовым, ранним и достоверным методом определения ПНГ-фенотипа. Определяя количество и тип клоновых эритроцитов, можно прогнозировать течение заболевания, риск тромбозов и корректировать терапию.

Рекомендуется тестирование на ПНГ-клон пациентам следующих групп.

•С признаками внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурией.

•С приобретенной неинфекционной гемолитической анемией с отрицательной пробой Кумбса.

Медицинские книги

@medknigi

•С МДС с цитопениями.

•С апластической анемией.

•С цитопениями неясной этиологии.

•С тромбозами неясной этиологии.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами гемолитических анемий, а при значимой цитопении - с апластической анемией, гипопластическим вариантом МДС.

Лечение

В период гемолитического криза проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, гемокомпонентная терапия по показаниям. Предпочтительны трансфузионные среды, не содержащие плазму с комплементом: отмытые или размороженные эритроциты. Возможно применение коротких курсов глюкокортикоидов. Может применяться плазмаферез, который уменьшает токсическое действие продуктов разрушенных клеток, снижает риск почечных и тромботических осложнений.

При хроническом течении назначаются, с учетом постоянного вялотекущего гемолиза, препараты фолиевой кислоты. При наличии железодефицитного состояния необходим прием железосодержащих препаратов с индивидуальным подбором медикаментов, учитывая их переносимость пациентом.

Антитромботическая терапия, по возможности антикоагулянтами непрямого действия, назначается больным с повышенным риском тромбозов профилактически. При возникших тромбозах проводится гепаринотерапия, предпочтительно с назначением НМГ. Тромбоцитопения - относительное противопоказание к назначению антикоагулянтов.

Эта терапия является симптоматической/поддерживающей и существенно не снижает риска таких осложнений, как тромбозы. Традиционные методы лечения не предотвращают хронического гемолиза, который является основной причиной прогрессирующей смертности и заболеваемости.

Единственным патогенетическим средством терапии на сегодняшний день является экулизумаб (солирис♠) - моноклональное гуманизированное антитело к фракции C5 комплемента. Назначение экулизумаба показано пациентам с тяжелым течением заболевания, высоким риском угрожающих жизни осложнений. Препарат вводится внутривенно, по схеме. Лечение включает в себя индукционную фазу с еженедельным введением в течение месяца по 600 мг экулизумаба и фазу поддержки с введениями 900 мг препарата 1 раз в 2 нед. Вероятным тяжелым осложнением терапии экулизумабом является менингококковая инфекция, в связи с чем необходим тщательный мониторинг за состоянием пациента во время терапии и профилактическая вакцинация поливалентной менингококковой вакциной перед началом терапии. Использование экулизумаба в лечении больных ПНГ, как показали многолетние

Медицинские книги

@medknigi

исследования, позволяет эффективно контролировать процессы гемолиза, свести к минимуму риск осложнений, включая и тромботические, и существенно влияет на качество и продолжительность жизни больных, приближая их к показателям здоровой популяции.

Радикальным средством терапии ПНГ может быть трансплантация костного мозга (ТКМ). Однако этот метод лечения рассматривается преимущественно при ассоциации АА и МДС, поскольку риски при проведении ТКМ у больных ПНГ превышают эффективность процедуры.

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

Термином «тромботические микроангиопатии» обозначают патологические состояния, характеризующиеся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и распространенным тромбозом мелких кровеносных сосудов всего тела, следствием чего является прогрессирующее повреждение и недостаточность различных органов.

Воснове патологического процесса - хроническая комплементзависимая активация тромбоцитов, эндотелиальных клеток и лейкоцитов с отеком эндотелия, субэндотелиальным отеком, образование микротромбов в микрососудах с ишемией тканей. При продолжении агрегации циркулирующих тромбоцитов с образованием инициальных микротромбов снижается определяемое в крови количество тромбоцитов. Микроангиопатический гемолиз сопровождается снижением гемоглобина, повышением уровня ЛДГ, снижением уровня гаптоглобина, появлением в циркуляции фрагментированных клеток, шизоцитов.

Впоследнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза данных состояний, возможностях их диагностики и подходах к терапии. Особое внимание в этой группе заболеваний уделяется тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП, болезнь Мошковица) и атипичному ГУС (аГУС), которые много лет расценивались как одно заболевание или разделялись по основным клиническим симптомам, которые могут быть вариабельны.

ТТП и аГУС - это возникающие остро состояния, опасные для жизни и требующие неотложной диагностики и терапии. Оба состояния характеризуются тяжелой тромботической микроангиопатией, гемолизом и тромбоцитопенией, но, имея много сходных проявлений, они различаются по патогенетическим механизмам, особенностям течения и подходу к терапии.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - редкое заболевание с частотой около 4 случаев на 1 млн населения. ТТП является результатом дефицита

ADAMTS13 (A distintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif 13) -

белка плазмы крови металлопротеазы, необходимой для фрагментациирасщепления мультимеров фВ. В большинстве случаев причиной снижения уровня ADAMTS13 являются анти-ADAMTS13 аутоантитела (IgG). При тяжелом дефиците ADAMTS13 (≤5%) не происходит отщепления белка фВ с поверхности

Медицинские книги

@medknigi

эндотелиальных клеток, что вызывает агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов и ведет к обструкции мелких сосудов и ишемии (системная TMA).

Образование множественных микротромбов - основа патофизиологии ТТП.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина заболевания определяется в первую очередь неврологическими и кардиологическими проявлениями. Тем не менее почти у половины больных встречается поражение почек.

Тромбоцитопения обычно менее 50х109/л, но глубина тромбоцитопении может колебаться в довольно широких пределах.

Основа современной диагностики ТТП - определение сниженной активности ADAMTS13 (<10%). Единственная подгруппа больных с относительно сохранной активностью ADAMTS13 - панкреатит-ассоциированная ТТП.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку ТТП - жизненно опасное состояние с быстрой прогрессией и развитием тяжелых необратимых осложнений, сразу после постановки диагноза необходимо решить вопрос о возможности проведения обменного переливания плазмы.

Целью процедуры является увеличение числа тромбоцитов за счет повышения уровня ADAMTS13, присутствующего в плазме, защита внутренних органов от повреждений.

Наличие геморрагических осложнений (в частности, гематурии), неврологических и кардиальных симптомов свидетельствует о тяжелом течении заболевания и необходимости неотложной терапии. Более чем 10% пациентов с ТТП требуются интубация и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Положительные результаты дает терапия ритуксимабом в стандартных дозах.

В случаях ТТП, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, беременностью, приемом лекарственных препаратов, основой терапии является плазмообмен.

Смертность при острой ТТП может достигать 10-20%.

Атипичный гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) - это системная тромботическая микроангиопатия, обусловленная дизрегуляцией в системе комплемента, приводящей к его активации, характеризующаяся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и повреждением почек. Низкий уровень С3 и нормальный уровень С4, которые чаще всего встречаются у пациентов с аГУС, свидетельствуют об альтернативном пути активации комплемента у этих больных.

Выделяют STEC-ГУС (типичный или пост-диарейный ГУС), вызываемый инфекциейShiga-токсинпродуцирующей Escherichia coli, и атипичный ГУС (аГУС, Non STEC-ГУС) - хроническое заболевание, обусловленное генетическими

Медицинские книги

@medknigi