6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

В настоящее время наиболее употребима в клинической практике ВОЗклассификация острых лейкозов 2008 г., которая построена на выделении подгрупп заболевания на основе их клонального происхождения и прогностической значимости (табл. 13.3).

Данная классификация предусматривает постановку диагноза острого лейкоза при обнаружении не менее 20% бластов в крови или костном мозге, за исключением случаев обнаружения характерных (рекуррентных) для острых лейкозов транслокаций - t(15;17)(q22;q12), PML-RARa или inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16)(p13.1;q22), CBFβ-MYH11, когда диагноз острого лейкоза можно поставить и при меньшем количестве бластов.

Рассмотрим основные формы острых лейкозов, включенные в данную классификацию. Подгруппа острых миелоидных лейкозов с характерными (рекуррентными) цитогенетическими нарушениями составляет около 30% всех ОМЛ. Больные ОМЛ с t(8;21) (q22;q22), inv(16)(p13.1q22) или t(16;16;)(p13.1;q22), t(15;17)(q22;q12) относятся к группе с благоприятным прогнозом, но при условии адекватного для каждой формы заболевания лечения и при отсутствии сопутствующих прогностически неблагоприятных молекулярно-генетических изменений, например с-KIT мутации.

ОМЛ с различными транслокациями с вовлечением 11q23 региона [t(6;11)(q27;q23); t(11;19)(q23;p13.1], t(11;17)(q23;q11) отличаются неблагоприятным прогнозом.

Из всех ОМЛ с транслокациями 11q23 в классификацию ВОЗ вошла только форма с t(9;11)(p22;q23), MLLT3-MLL, отличающаяся более благоприятным прогнозом: более высокой частотой полных ремиссий (79%) и более высокими показателями общей выживаемости по сравнению с другими транслокациями 11q23.

Морфологически этот вариант острого лейкоза может быть отнесен к острому монобластному/моноцитарному лейкозу (83%), острому миеломонобласт-ному лейкозу (8%), острому миелобластному лейкозу с созреванием (4%). Клинически для этой формы заболевания характерны гиперпластический гингивит,

Медицинские книги

@medknigi

гепатомегалия, лимфаденопатия. При иммунофенотипировании бласты экспрессируют моноцитарные маркеры (CD14+, CD36+, CD64+), CD33+, но не экспрессируют CD34.

Острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 обычно имеет морфологию, характерную для гранулоцитарной дифференцировки с созреванием (М2 ОМЛ с созреванием по FAB классификации), но может иметь и другие морфологические характеристики - моноцитарную, эритро-идную или мегакариобластную дифференцировку. При иммунофенотипировании на клетках выявляется экспрессия гранулоцитарных антигенов: CD13+, CD15+, CD33+, миелопероксидаза+. Бласты часто экспрессируют CD34+ bright и могут экспрессировать терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу (TdT). Бластные клетки могут также экспрессировать В-линейные маркеры: CD19+, PAX5, CD79a+. В этом случае для дифференциального диагноза между ОМЛ со смешанным фенотипом и ОМЛ с рекуррентными хромосомными нарушениями t(8;21)(q22;q22) принципиальное значение имеет цитогенетическое исследование и FISH исследование. Экспрессия на бластных клетках CD56+ ассоциирована с плохим прогнозом. В качестве дополнительных хромосомных нарушений часто встречается 9q-, не имеющая большого прогностического значения. Острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 характеризуется благоприятным прогнозом при условии использования на этапе постремиссионного лечения больших доз цитозин-арабинозида♠, 5-летняя выживаемость больных с этой формой острого лейкоза составляет 60%.

Вариант ОМЛ с inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16) (p13.1;q22), CBFβ- MYXHморфологически чаще относится к острому миеломоноцитарному лейкозу с избыточным количеством эозинофилов в костном мозге (М4э). Иммунофенотипирование бластных клеток выявляет аберрантную экспрессию гранулоцитарных и моноцитарных маркеров. Экспрессия CD14+, CD4+, CD11b+, CD36/CD64+ подтверждает моноцитарную дифференцировку.

Таблица 13.3. Классификация острых лейкозов, ВОЗ, 2008 г.

МЛ с характерными (рекуррентными) генетическими нарушениями

МЛ с t(8;21) (q22;q22), RUNX1-RUNX1T1

МЛ с inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16)(p13.1;q22), CBFβ-MYHU

трый промиелоцитарный лейкоз (ОМЛ с t(15;17)(q22;q12), PML-RARα

МЛ с t(9;11)(p22;q23), MLLT3-MLL

МЛ с t (6;9)(p23;q34), DEK-NUP214

МЛ с inv(3)(21;q26. 2) или t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1

МЛ (мегакариобластный) с t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1

МЛ с мутацией NPM1

МЛ с мутацией CEBPA

МЛ с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом

МЛ, связанные с проводимым ранее лечением

Медицинские книги

@medknigi

МЛ, никак более не категоризированные

МЛ с минимальной дифференцировкой МЛ без созревания МЛ с созреванием

трый миеломоноцитарный лейкоз трый монобластный/моноцитарный лейкоз

трый эритроидный лейкоз (эритроидно/миелоидный или острый эритромиелоз и чистый итроидный лейкоз)

трый мегакариобластный лейкоз трый базофильный лейкоз трый панмиелоз с миелофиброзом

иелоидная саркома

иелоидный лейкоз, ассоциированный с синдромом Дауна

астная плазмоцитоидная неоплазма из дендритных клеток

трые лейкозы неопределенной линии дифференцировки

трый недифференцированный лейкоз

трый лейкоз со смешанным фенотипом с t(9;22)(q34;q112) BCR-ABL1

трый лейкоз со смешанным фенотипом с t(v; 11q23) MLL реаранжировкой

трый лейкоз со смешанным фенотипом В-миелоидный, никак более не категоризированный трый лейкоз со смешанным фенотипом Т-миелоидный, никак более не категоризированный

-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома

лимфобластный лейкоз/лимфома, никак более не категоризированный

лимфобластный лейкоз с характерными (рекуррентными) генетическими нарушениями

лимфобластный лейкоз с t(9;22)(q34;q112); BCR-ABL1

лимфобластный лейкоз с t(v;11q23); MLL реаранжировкой лимфобластный лейкоз с t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)

лимфобластный лейкоз с гипердиплоидией лимфобластный лейкоз с гиподиплоидией лимфобластный лейкоз с t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH

лимфобластный лейкоз с t(1;19)(q23;p133); TCF3-PBX1

лимфобластный лейкоз/лимфома, никак более не категоризированный

Медицинские книги

@medknigi

В отдельную форму заболевания этот вариант ОМЛ вынесен в связи с благоприятным прогнозом (5-летняя общая выживаемость больных составляет 4060%) и высоким риском развития нейролейкоза (до 20-30%) при отсутствии профилактики нейролейкоза.

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОМЛ с t(15;17) (q22;q12), PML/RARa) также отнесен к группе ОМЛ с благоприятным прогнозом при условии использования на этапе индукции и консолидации ремиссии препаратов трансретиноевой кислоты и антрациклиновых антибиотиков. 95% больных этой группы детского возраста и 80% взрослых больных могут рассчитывать на длительную безрецидивную выживаемость и выздоровление. В эту группу ОМЛ не включены больные острым промиелоцитарным лейкозом с вариантными транслокациями RARA с

вовлечением ZBTB16 (11q23), NUMA1 (11q13), NPM1 (5q35), STAT5B (17q11.2)

регионов. Это обусловлено неоднозначным влиянием генов партнеров на течение заболевания и частой резистентностью к терапии трансретиноевой кислотой. По сути дела больные с вариантными формами острого промиелоцитарного лейкоза должны быть отнесены в отдельную группу острых лейкозов.

Острый промиелоцитарный лейкоз составляет 5% всех случаев ОМЛ и встречается чаще у молодых. Медиана возраста больных в этой группе составляет 30-38 лет, хотя иногда заболевание встречается в возрасте моложе 10 лет и старше 50 лет. Гипергранулярная форма острого промиелоцитарного лейкоза диагностируется уже при световой микроскопии мазков костного мозга.

В миелограмме ≥20% миелобластов и промиелоцитов и <10% созревающих гранулоцитарных клеток. Для этой формы острого лейкоза характерен блок дифференцировки клеток гранулоцитарного ряда на уровне промиелоцитов. Палочки Ауэра в бластах встречаются очень часто. При цитохимическом исследовании отмечаются яркие реакции на миелопероксидазу, судан В, хлорацетатэстеразу. При гипергранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза иммунофенотипирование выявляет выраженную экспрессию гранулоцитарных маркеров (CD13+, CD33+, миелопероксидаза+), СD117+ и потерю экспрессии CD34+, HLA-DR. При гипогранулярной форме промиелоцитарного лейкоза, встречающейся в 10-20% случаев, отсутствуют гипергранулярные промиелоциты и бластные клетки могут быть без гранул, диагноз обязательно должен подтверждаться цитогенетическими и молекулярно-генетическими методами исследования. При гипогранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза наряду с миелоидными маркерами лейкозные клетки часто экспрессируют CD2+ и, как правило, не экспрессируют HLA-DR. При гипогранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза может

Медицинские книги

@medknigi

выявляться слабая экспрессия (light) CD34+. Транслокация t(15;17)(q22;q12), PML-RARaвстречается в 95% случаев острого промиелоцитарного лейкоза. В случае обнаружения данной транслокации диагноз острого промиелоцитарного лейкоза не должен вызывать сомнений. Цитогенетическое исследование или FISH-исследование помогает диагностировать заболевание при микроили гипогранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза.

Вариант ОМЛ с t(6;9)(p23;q34), DEK-NUP214 можно отнести к группе прогностически неблагоприятного острого лейкоза. Пациенты с данной транслокацией имеют стандартную частоту достижения ремиссии, но высокий риск рецидива заболевания. Морфологически данная форма лейкоза может быть чаще всего отнесена к острому миелобластному лейкозу с созреванием (М2 вариант), но может иметь морфологию острого миеломонобластного лейкоза. В 50% случаев бластные клетки характеризуются базофилией цитоплазмы и при анализе миелограммы обращают на себя внимание выраженные миелодиспластические изменения в гранулоцитарном, мегакариоцитарном и эритроидном ростках кроветворения. При иммунофенотипировании выявляется экспрессия на бластных клетках CD34+, CD117+, CD33+, HLA-DR+, CD38+, CD9+, что указывает на высокий уровень незрелости бластных клеток. При цитохимическом исследовании бластные клетки в 100% случаев дают положительную реакцию на пероксидазу. Следует отметить, что данная форма острого лейкоза довольно неоднородна по своим молекулярногенетическим характеристикам. В 40% случаев, кроме t(6;9)(p23;q34), у больных выявляются другие хромосомные нарушения, такие как трисомия 8-й, делеция 12-й хромосомы, t(2;11)(p12;p14), t(8;15)(q13;q21) и др. Кроме того, у 80% больных с этой формой острого лейкоза выявляется мутация FLT-ITD, что, возможно, также определяет плохой прогноз заболевания.

Вариант ОМЛ с inv(3)(21;q26.2) или t(3;3(q21;q26.2), RPN1/EVI1 встречается редко и в основном у взрослых пациентов (возраст 27-77 лет). Морфологическая картина вариабельна и в 37% случаев соответствует острому миеломонобластному лейкозу (М4), в 20% - ОМЛ с минимальной дифференцировкой (М0), в 20% случаев острому эритробластному лейкозу (М6), в 10% случаев - острому миелобластному лейкозу без созревания (М1), в 3% случаев - острому монобластному лейкозу (М5), в 3% случаев - острому мегакариобластному лейкозу (М7). Иммунофенотипические

Медицинские книги

@medknigi

характеристики бластных клеток довольно вариабельны, но практически всегда бластные клетки экспрессируют CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD38+.

В 20% случаев возможна аберрантная экспрессия CD7+. В 92% случаев в костном мозге могут быть проявления миелодисплазии. ОМЛ с inv(3)(21;q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1 может быть следствием трансформации миелодиспластического синдрома или возникать de novo. В 40% случаев у больных выявляется моносомия 7, в 37% случаев имеют место комплексные нарушения кариотипа, в 9% случаев выявляется мутация FLT3-ITD. Таким образом, прогноз при данной форме острого лейкоза может быть вариабелен. Больные ОМЛ с inv(3)(21;q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1 характеризуются, как правило,

химиорезистентностью, но раннее выполнение аллогенной трансплантации костного мозга существенно меняет прогноз заболевания и увеличивает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

ОМЛ (мегакариобластный) с t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1 - редкое заболевание, встречающееся исключительно у детей в возрасте до 3 лет (медиана - 4 мес) и отличающееся неблагоприятным прогнозом. В отличие от мегакариобластного лейкоза у взрослых при этой форме заболевания нехарактерны миелодиспластические изменения в костном мозге или предшествующий миелодиспластический синдром. В отличие от мегакариобластного лейкоза у детей без t(1;22)(p13;q13) прогноз заболевания плохой: частота полных ремиссий составляет только 53%, медиана выживаемости - 8 мес. Для сравнения, частота полных ремиссий у детей без t(1;22)(p13;q13) составляет 60-80%, а бессобытийная 3-летняя выживаемость - 73%. В половине случаев у больных ОМЛ с t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1 встречаются комплексные хромосомные нарушения. Цитохимические реакции, как правило, отрицательные. При иммунофенотипировании бласты CD36+, CD71+, CD41+, CD42+ и, как правило, CD33 -, миелопероксидаза -, CD34 -, CD117 -, HLA-DR -. Кроме того, бласты часто не имеют маркера CD45. Учитывая то, что при костномозговой пункции у части пациентов не удается получить жидкую часть костного мозга, диагноз в этом случае ставится на основании гистологического исследования, иммуногистохимии и FISHисследования.

Острый миелоидный лейкоз с мутацией NPM1 выделен в отдельную группу, учитывая благоприятный прогноз. Хотя больных ОМЛ с нормальным кариотипом традиционно относят к группе промежуточного риска, выявление NPM1 мутации улучшает прогноз. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с острым миелоидным лейкозом с нормальной цитогенетикой и NPM1 мутацией составляет 50%. Частота обнаружения мутации NPM1 у больных ОМЛ с нормальным кариотипом составляет 50-60%. Морфологически бласты при этой форме острого лейкоза часто выглядят как монобласты, но при иммунофенотипировании несут маркеры CD33+, миелопероксидаза+, но либо не имеют, либо имеют слабую экспрессию других миелоидных и моноцитарных маркеров. При сочетании FLT3ITD мутации и NPM1 мутации бласты строго миелопероксидаза+, но CD34-, HLADR- и имеют более выраженную экспрессию других гранулоцитарных маркеров.

Медицинские книги

@medknigi

Острый миелоидный лейкоз с мутацией CEBPA составляет 15% всех больных ОМЛ с нормальным кариотипом и также относится к группе благоприятного прогноза. Общая 5-летняя выживаемость больных с CEBPA мутацией составляет 60%. Морфологически бласты имеют гранулоцитарную, миеломоноцитарную или мегакариобластную дифференцировку с соответствующими иммунофенотипическими характеристиками.

При проведении молекулярно-генетического исследования на мутации CEBPA иNPM1 необходимо также проведение исследования на

мутационный статус FLT3-ITD. FLT3 мутация встречается в 30% случаев ОМЛ и сопряжена с плохим прогнозом заболевания. Отсутствие FLT3-ITD мутации у больных с NPM1 мутацией улучшает прогноз: 5-летняя общая выживаемость больных ОМЛ составляет 60%. Наличие FLT3-ITD мутации у больных

с NPM1 мутацией вдвое уменьшает выживаемость больных ОМЛ.

В группу ОМЛ с характерными генетическими нарушениями не включены больные с ВCR-ABL транскриптом, так как трудно дифференцировать бластный криз хронического миелолейкоза и острый миелоидный лейкоз BCR-ABL+.

Острые миелоидные лейкозы с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом характеризуются плохим прогнозом. В эту группу острых миелоидных лейкозов относят пациентов, имеющих:

1)диспластические изменения в >50% клеток костного мозга в 2 и более гемопоэтических ростках;

2)наличие в анамнезе доказанных миелодиспластического синдрома или миелодиспластического синдрома / миелопролиферативного заболевания;

3)цитогенетические изменения, достаточные для включения больных в группу ОМЛ с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом

(табл. 13.4).

ОМЛ, связанные с проводимым ранее лечением, - это группа острых миелоидных лейкозов, развивающихся после химиотерапии, лучевой терапии или химиолучевой терапии по поводу других заболеваний. Вторичный ОМЛ развивается через 1,5-20 лет после проведенного лечения. Наиболее часто в основе развития вторичного ОМЛ лежит использование в анамнезе алкилирующих препаратов, ингибиторов топоизомеразы II, лучевой терапии. Химиопрепараты, которые могут индуцировать развитие вторичного ОМЛ, приведены в табл. 13.1. 90% больных с ОМЛ, связанным с проводимым ранее лечением, имеют цитогенетические изменения. Учитывая то, что хромосомные нарушения могут соответствовать другим группам ОМЛ в классификации ВОЗ, при формулировке диагноза обязательно указываются выявленные хромосомные нарушения. Например, острый миелоидный лейкоз, связанный с проводимым ранее лечением с транслокацией t(11;19)(q23;p13.1). Прогноз заболевания при ОМЛ, связанным с проводимым ранее лечением, плохой. Больные этой группы часто не достигают ремиссии и имеют низкую продолжительность жизни.

Медицинские книги

@medknigi

В подгруппе никак не категоризированных ОМЛ первые 7 вариантов соответствуют М0, М1, М2, М4, М5, М6, М7 вариантам ОНЛЛ по FABклассификации.

Только острый промиелоцитарный лейкоз (М3) вынесен в отдельную группу ОМЛ с характерными (рекуррентными) генетическими нарушениями. Кроме этого, в эту подгруппу ОМЛ включены острый базофильный лейкоз [без транслокации t(6;9)(p23;q34)], острый панмиелоз с миелофиброзом. Острый базофильный лейкоз соответствует по FAB-классификации М1, М2, М4 вариантам и характеризуется базофильными включениями в цитоплазму миелобластов, различными цитогенетическими нарушениями и неопределенным прогнозом.

Таблица 13.4. Характерные цитогенетические изменения у больных острым миелоидным лейкозом с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом

*Не должны быть рекуррентные хромосомные нарушения, так как в этом случае больные относятся к группе ОМЛ с характерными (рекуррентными) нарушениями.

**Данные хромосомные нарушения часто встречаются при вторичном ОМЛ, связанном с проводимым ранее лечением. При указании на этиологическую роль предшествующего лечения данные больные относятся к группе вторичного ОМЛ, связанного с проводимым ранее лечением.

Острый панмиелоз с миелофиброзом составляет 1-2% всех ОНЛЛ и объединяет в одну группу острый миелофиброз, злокачественный миелосклероз, миелодисплазию с миелофиброзом. Прогноз заболевания плохой.

При остром миелобластном лейкозе с минимальной дифференцировкой (М0 по FAB-классификации) миелобласты не содержат гранул, палочек Ауэра и не имеют отчетливых морфологических и цитохимических характеристик, позволяющих их идентифицировать. Миелопероксидаза выявляется только методами ультрацитохимии или с помощью иммуно-фенотипирования бластов методом проточной цитометрии либо иммуногистохимии. Критерием для диагностики данной формы является обнаружение в крови или в костном мозге ≥20% бластов.

Медицинские книги

@medknigi

Причем цитохимические реакции на миелопероксидазу, судан черный чаще отрицательные. Диагностируется данная форма при иммунофенотипировании и обнаружении более чем в 20% клеток экспрессии миелоидных маркеров (CD13+, CD33+) без экспрессии лимфоидных маркеров. Миелопероксидаза выявляется, но экспрессия ее слабая. В настоящее время установлено, что небольшое число бластов может нести лимфоидные маркеры (TdT+, CD7+). Миелобласты часто экспрессируют СD34+, CD117+, HLA-DR+ и не экспрессируют CD15, CD36, CD64.

Специфические для этой формы ОНЛЛ цитогенетические изменения отсутствуют, но часто имеют место комплексные поломки, трисомия 8-й или 13-й хромосомы. Эта форма встречается в 3% случаев острого миелоидного лейкоза и чаще имеет место у лиц пожилого возраста (медиана возраста - 60 лет). Прогноз заболевания неопределенный и зависит от наличия у пациента тех или иных факторов риска.

Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1 по FAB-классификации) характеризуется резким снижением созревающих форм клеток гранулоцитарного ряда (<10% промиелоцитов и более зрелых гранулоцитов) и значительным увеличением миелобластов (часто >80-90%). Эта форма встречается в 10% случаев ОМЛ и чаще у взрослых, чем у детей (медиана возраста - 45-50 лет). Морфологически бласты при этой форме ОМЛ необходимо прежде всего дифференцировать от бластов ОЛЛ-L2, М5а, М7, острого базофильного лейкоза. При цитохимическом исследовании не менее 3% бластов должны быть миелопероксидаза+ и судан В+. При иммунофенотипировании более чем 20% клеток должны экспрессировать миелоидные маркеры (CD13+, CD15+, CD33+, CD64+).

Экспрессия CD34 вариабельна. Прогноз заболевания неопределенный и зависит от наличия у пациента тех или иных факторов риска.

Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2 по FAB-классификации) составляет 25% всех ОМЛ. Бласты морфологически и цитохимически типично миелоидные с выраженной гранулярностью цитоплазмы. В миелограмме можно насчитать ≥10% промиелоцитов или созревающих клеток гранулоцитарного ряда и менее 20% моноцитов. В бластах довольно часто обнаруживаются палочки Ауэра

(+). Нередко отмечается увеличение эозинофилов разной степени зрелости. При цитохимическом исследовании не менее 3% бластов должны быть миелопероксидаза+ и Судан В+. При иммунофенотипировании наряду с миелоидными маркерами (CD13+, CD15+, CD33+, CD64+) часто имеет место экспрессия СD56+ и реже - CD19+. При наличии экспрессии CD34+, как правило, имеет место коэкспрессия СD56+ и CD19+. Цитогенетические изменения разнообразны. При обнаружении транслокации t(8;21)(q22;q22) эту форму ОМЛ относят к ОМЛ с характерными (рекуррентными) генетическими нарушениями. Прогноз при остром миелобластном лейкозе с созреванием неопределенный и зависит от наличия у пациента тех или иных факторов риска.

Острый миеломоноцитарный лейкоз (М4 по FAB классификации) встречается в 5- 30% случаев ОМЛ. Медиана возраста больных - 40-45 лет. Морфологические и цитохимические критерии, как правило, позволяют верифицировать данную

Медицинские книги

@medknigi

форму острого лейкоза. В миелограмме ≥0% миелобластов, монобластов, промиелоцитов и >20% моноцитарных клеток. В бластах могут встречаться палочки Ауэра. При иммунофенотипировании наряду с миелоидными и моноцитарными маркерами часто встречается экспрессия CD2+ и HLA-DR+. Характерных цитогенетических изменений нет.

Острый монобластный/моноцитарный лейкоз (М5а и М5в по FAB-классификации) составляет 2-10% всех ОМЛ. Морфологически заболевание имеет 2 варианта: острый монобластный лейкоз без дифференцировки (в миелограмме >80% крупных монобластов с выраженной цитоплазмой) и острый монобластный/ моноцитарный лейкоз с дифференцировкой (в миелограмме >80% моноцитарных клеток с преобладанием промоноцитов и моноцитов), которые соответствуют М5а и М5в вариантам FAB-классификации. Больные острым монобластным лейкозом без дифференцировки (М5а) чаще молодого возраста (75% всех больных моложе 25 лет). Острый монобластный лейкоз с дифференцировкой встречается с одинаковой частотой в любом возрасте.

При остром монобластном/моноцитарном лейкозе большое диагностическое значение имеет цитохимическое исследование: выявление резкоположительной реакции на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с ее полным подавлением натрия фторидом. Монобласты могут быть идентифицированы иммунофенотипически: антителами к лизоциму и КР-1 (CD68+).

Иммунофенотипическая характеристика бластных клеток при остром монобластном лейкозе достаточно вариабельна, так как аберрантные бластные клетки могут не иметь моноцитарных маркеров. Обычно бластные клетки демонстрируют экспрессию CD14+ и коэкспрессию CD36+ и CD64+ или выраженную экспрессию (bright) СD33+, CD4+, CD11b+ либо CD11c+. При ярко выраженной экспрессии моноцитарных маркеров бласты обычно не экспрессируют CD34 и могут быть CD117 - .

Острый эритроидный лейкоз (М6 по FAB-классификации) встречается менее чем в 5% случаев ОМЛ, как правило, у лиц старше 50 лет и имеет два варианта: острый эритроидно/миелоидный лейкоз (острый эритромиелоз) и чистый эритроидный лейкоз (чистая эритролейкемия). Диагноз часто может быть поставлен опытным морфологом на основании анализа миелограммы в случае обнаружения 20% и более миелобластов при подсчете неэритроидных клеток (острый эритромиелоз) или когда эритроидные предшественники с мегалобластами составляют >80% по отношению ко всем костномозговым клеткам вне зависимости от количества миелобластов (чистый эритроидный лейкоз). При остром эритромиелозе в бластных клетках цитохимически может выявляться положительная PAS (Periodic acid Schiff - шифф-йодная кислота, ШИК-реакция) реакция, которая носит диффузно-мелкогранулярный характер. При иммунофенотипировании выявляются бластные клетки с миелоидными маркерами (CD33+), CD71+, гликофорином А. В ряде случаев бластные клетки не экспрессируют CD33, но экспрессируют

Медицинские книги

@medknigi