6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

тромбозов (гепарины), хелаторную терапию для выведения избытков железа [дефероксамин (десферал♠), деферазирокс], инфузионную и гемокомпонентную терапию, профилактику и лечение инфекционных осложнений (антибиотики). В качестве единственного излечивающего метода рассматривается пересадка аллогенного костного мозга (периферических стволовых клеток) от донорародственника. У пациентов с гемоглобинопатиями, как и с мембранопатиями, глюкокортикоиды неэффективны, за исключением редких ситуаций, когда возникают антиэритроцитарные антитела. Это иногда является следствием массивных трансфузий.

Основой терапии аутоиммунных гемолитических анемий являются глюкокортикоиды. Эффективность их при разных формах заболевания может различаться. Принято считать, что формы с тепловыми антителами лечатся преднизолоном более эффективно, чем другие. Начальная доза препарата может составлять 1-1,5 мг/кг ежедневно, предпочтителен прием внутрь. Эффект обычно наблюдается в течение 2-3 нед. Переливание гемокомпонентов (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты) возможно по жизненным показаниям. При резистентности к глюкокортикоидам возможно применение ритуксимаба в разовой общей дозе 500 мг. Препарат вводится с интервалом в 1 нед от 2 до 4 раз. При неэффективности глюкокортикоидов возможно также выполнение спленэктомии. В качестве лечения второй и последующих линий возможно применение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения в дозе 0,5 г/кг в сутки в течение 4-5 дней. Эффект обычно неплохой, но кратковременный. Также описаны попытки применения циклоспорина А, циклофосфамида (циклофосфана♠) и винкристина в различных дозах.

Гемолитический криз (резко выраженный массивный гемолиз) следует лечить в отделениях интенсивной терапии. Основой лечения являются те же глюкокортикоиды (предпочтителен метилпреднизолон парентерально в дозе 5001000 мг/сут), массивная инфузионная терапия, при необходимости гемодиализ. Показана установка центрального венозного катетера.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вуд М.Э., Банн П.А. Секреты гематологии и онкологии. - М.: Бином, 1997. - 560 с.

2.Воробьев А.И. (ред.). Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед, 2005. - Т. 3. -

415с.

3.Новик А.А., Богданов А.Н. Анемия (от А до Я). Руководство для врачей. - СПб., Нева, 2004. - 250 с.

4.Воробьев А.И. Патогенез острой кровопотери // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1999. -№ 2. - С. 5-6.

5.Дэнхэм М.Дж., Чанарин И. (ред.). Болезни крови пожилых. - М.: Медицина, 1989. -

480с.

Медицинские книги

@medknigi

6.Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 299 с.

7.Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. Анемии (клиника, диагностика, лечение). - М.: МИА, 2013. - 261 с.

8.Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. - М.-СПб.: Binom, Невский диалект, 2000.

- 451 с.

9.Ganz T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation // Blood. - 2003. - Vol. 102. - P. 783-788.

10.Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol.

352.- P. 1011-1023.

11.Rizzo J.D., Brouwers M., Hurley P. et al. American Society of Hematology / American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use epoe-tin and darbepoetin in adult patients with cancer // Blood. - 2010. - Nov. 18. - Vol. 116 (20). - P. 4045-4059.

12.Bohlius J., Schmidlin K., Brillant C. et al. Recombinant human erythropoiesisstimulating agents and mоrtality in patients with cancer: A meta-analysis of randomized trials // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 1532-1542.

13.Glaspy J., Crowford J., Vansteenkiste J. et al. Erythropoiesis-stimulating agents in oncology: A study-level meta-analysis of survival and other safety outcomes // Br.J. Cancer. - 2010. - Vol. 102. - P. 301-315.

14.Tsuboi M., Ezaki K., Tobinai K. et al. Weekly administration of epoetin beta for chemotherapy-induced anemia in cancer patients: Results of multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study // Jpn. J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol.

39.- P. 163-168.

15.Levine M.N., Lee A.Y., Kakkar A.K. Thrombosis and cancer // Am. Soc. Clin. Oncol. Ed. Book. - 2005. - P. 748-757.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 10. Апластическая анемия

Е.Р. Шилова

Апластическая анемия (АА) - редкое заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией в периферической крови и гипоклеточным (вплоть до полной аплазии) костным мозгом с замещением деятельной кроветворной ткани жировой тканью. Первое описание заболевания, сделанное П. Эрлихом (P. Ehrlich), относится к 1888 г.

Заболевание встречается в большинстве регионов Европы и Америки с частотой 2- 3 случая в год на 1 млн населения. Частота выявления АА в 2-3 раза выше в Восточной Азии. Отмечается два пика заболеваемости: в возрасте от 10 до 25 лет и у лиц старше 60 лет без существенных различий по полу. Редко встречающейся формой является врожденная АА-анемия Фанкони, в большинстве случаев проявляющаяся как аутосомно-рецессивное заболевание.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология заболевания в 70-80% случаев неизвестна (идиопатические формы), а в остальных случаях возникновение АА связывают с различными химическими, физическими факторами, инфекциями (постгепатитные АА, формы, ассоциированные с цитомегаловирусной, парвовирусной инфекцией и др.). Наиболее частыми являются приобретенные формы АА, но до 15-20% случаев заболевания могут составлять конституциональные/врожденные варианты (анемия Фанкони, анемия, ассоциированная с дискератозом), сопровождающиеся различными цитогенетическими аномалиями. Выделяется также вариант АА, ассоциированный с пароксизмальной ночной гемоглобинурией: АА/ПНГ.

Основным патогенетическим механизмом развития аплазии кроветворения при АА является иммуноопосредованное повреждение кроветворной стволовой клетки. Одновременно не исключаются функциональный дефект стволовых кроветворных клеток и патология кроветворного микроокружения.

Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных АА является повышение содержания зрелых и активированных Т-лимфоцитов, клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, инверсия хелперно-супрессорного соотношения, закономерно выявляемые у данной группы больных. Характерно увеличение уровня цитокинов, негативно влияющих на процессы кроветворения, таких как ИФНу, ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNFα). При этом, по-видимому, существенную роль в развитии заболевания играет и усиленный неконтролируемый триггерный механизм Fas-зависимого апоптоза гемопоэтических клеток. Для больных АА обычно не характерен дефицит факторов, регулирующих кроветворение.

Имеются определенные патогенетические связи между АА, ПНГ и миелодиспластическим синдромом (МДС), характер которых до настоящего времени не вполне ясен. АА может со временем трансформироваться в ПНГ и

Медицинские книги

@medknigi

МДС. ПНГ-клон небольшого размера без признаков гемолиза выявляется, по данным исследований последних лет, у 50-70% больных АА. Клоны с цитогенетическими аномалиями при отсутствии данных, свидетельствующих в пользу МДС, могут определяться у некоторых больных АА.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

По тяжести течения, высокой ранней смертности среди больных тяжелой формой АА и сложности лечения данная категория сравнима с группой больных острым лейкозом. Летальность без лечения в первые 6 мес при тяжелых формах АА доходит до 50% и более. Причинами гибели больных являются прогрессирование заболевания и развитие геморрагических и тяжелых инфекционных осложнений.

Клинические проявления заболевания обусловлены преимущественно наличием анемического и геморрагического синдрома. Для больных АА характерна в той или иной степени выраженности бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, на коже и слизистых оболочках имеются кровоизлияния различных размеров - от мелкоточечных до сливных. Нередко имеют место кровоизлияния в глазное дно, сетчатку глаза, что сопровождается снижением остроты зрения. Геморрагии на слизистых оболочках ротовой полости могут сопровождаться явлениями стоматита, некротизированием мягких тканей. При тяжелых формах болезни с выраженными геморрагическими проявлениями возможны кровоизлияния в стенку кишечника. В последнем случае будет иметь место соответствующая клиническая картина: болевой синдром, вздутие живота и болезненность при пальпации, нарушения перистальтики. В то же время у части больных (в среднем до 20%) при первичном обследовании видимых геморрагических проявлений не отмечается.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, расширением границ сердца, приглушенностью сердечных тонов, систолическим шумом над поверхностью сердца.

Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия для АА не характерны. При глубокой гранулоцитопении имеется повышенная наклонность к развитию инфекционных и воспалительно-некротических осложнений.

Острое начало при АА наблюдается у 12-15% больных и сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагий на коже и слизистых. Более чем у 80% больных заболевание развивается постепенно с нарастающими проявлениями анемического и геморрагического синдрома.

При анемии Фанкони, выявляемой обычно в молодом возрасте, могут определяться скелетные аномалии, пигментация кожи - пятна цвета «кофе с молоком».

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Медицинские книги

@medknigi

Общий анализ крови, как правило, показывает панцитопению при относительной сохранности лимфоцитов. Анемия обычно нормохромная и характеризуется ретикулоцитопенией. Может отмечаться макроцитоз. Тромбоциты значительно снижены по количеству и обычно малого размера.

Для картины костного мозга больных АА характерно сниженное количество гемопоэтических клеток и расширенные жировые пространства. Эритропоэз сужен или отсутствует, часто отмечается дизэритропоэз, не сопровождающийся диспластическими изменениями в других рядах кроветворения, как при МДС. Число мегакариоцитов и гранулоцитарных клеток значительно уменьшено. Поскольку поражение костного мозга бывает неравномерным, может наблюдаться очаговая гиперплазия эритроидного и гранулоцитарного ростков, а при аспирации их «горячего кармана» с очагом сохранного гемопоэза показатели миелограммы, особенно на ранних стадиях заболевания, могут быть близки к норме. Для оценки общей клеточности и оценки морфологии остаточных гемопоэтических клеток решающее значение имеет изучение качественного препарата трепанобиоптата костного мозга.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагноз апластической анемии ставится на основании определения панцитопении в периферической крови и сниженной клеточности костного мозга по данным трепанобиопсии. Характерно замещение деятельной кроветворной ткани жировой тканью, при отсутствии инфильтрации атипичными клетками и признаков фиброза. Тщательное изучение мазков крови и препаратов костного мозга позволяет исключить наличие диспластических нейтрофилов и аномальных тромбоцитов, опухолевых клеток.

Международными исследовательскими группами при постановке диагноза АА рекомендовано учитывать наличие по крайней мере двух из следующих показателей крови в сочетании с характерными изменениями картины костного мозга: уровень гемоглобина <100 г/л; число тромбоцитов <50х109/л; число нейтрофилов <1,5х109/л.

В план обследования больных с подозрением на АА входит полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и ретикулоцитов, подсчет миелограммы и гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. С целью выявления вариантов заболевания, ассоциированных с наличием ПНГклона, всем пациентам с АА показано тестирование клеток крови на ПНГ методом высокочувствительной проточной цитометрии. Потенциальным реципиентам костного мозга проводится HLA-типирование клеток крови.

Для диагностики редких врожденных форм заболевания важен тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента. С целью исключения анемии Фанкони показан хромосомный анализ лимфоцитов крови - тест на индуцированные хромосомные поломки с диэпоксибутаном или митомицином (митомицином С♠).

Медицинские книги

@medknigi

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить цитопении вторичного генеза. Для этого, кроме подробного сбора анамнеза и осмотра, могут потребоваться такие исследования, как определение уровня витамина В12 и фолатов в крови, исследования на вирусы [гепатит А, В и С, ВЭБ, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирус (ЦМВ)], иммунофенотипирование клеток костного мозга, УЗИ и эхокардиография, тесты для исключения ревматоидных заболеваний и другие тесты по показаниям.

Дифференциальная диагностика проводится также с приобретенной парциальной красноклеточной аплазией и врожденной формой - анемией Даймонда-Блекфена, при которых выявляется аплазия эритроидного ростка костного мозга при сохранности грануло- и тромбоцитопоэза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Для определения тактики терапии необходимо определить степень тяжести АА. В соответствии с международной классификацией принято выделять тяжелую и нетяжелую формы АА. Основной целью такой классификации было выделение группы больных, которым в первую очередь показана трансплантация костного мозга из-за риска ранней смерти.

Таблица 11.1. Критерии тяжести апластической анемии (по B. Camitta et al., 1975)

исло ретикулоцитов <20х109/л

тяжелая AA (НАА) казатели не соответствуют критериям ТАА

Выделяют также сверх-ТАА при числе нейтрофилов менее 0,2х109/л.

ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия лечения апластической анемии должна быть направлена на восстановление дефицита стволовых гемопоэтических клеток и на супрессию деструктивных иммунологических процессов.

Полное восстановление костномозгового кроветворения у больных АА может быть достигнуто только при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), которая является методом выбора у молодых больных с тяжелой и сверхтяжелой формой заболевания. Однако основным способом терапии для большей части пациентов является иммуносупрессивная терапия (ИСТ) как более доступный, с меньшим количеством противопоказаний и сравнимый с ТГСК по эффективности метод.

Медицинские книги

@medknigi

Первые попытки лечения АА пересадками костного мозга были предприняты еще в 1930-х годах (Osgood E. et al., 1939), однако сложность и несовершенство технологии подбора доноров и методики проведения трансплантаций на тот период ограничивали возможности использования трансплантации. По мере совершенствования технологии подбора доноров и методики проведения трансплантация костного мозга (ТКМ) вошла в стандарты терапии больных ТАА как метод выбора у впервые выявленных пациентов с ТАА при наличии HLAидентичного родственного донора и как метод терапии пациентов с тяжелым течением заболевания, не ответивших на лечение иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорином. Повышение эффективности аллогенной ТКМ было достигнуто в результате уменьшения частоты инфекционных осложнений, совершенствования режимов предтрансплантационной подготовки, снижения частоты возникновения реакций отторжения и реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

По данным Европейской рабочей группы по изучению ТКМ и апластической анемии (SAA-WP EBMT -Severe Aplastic Anemia Working Party of the European Blood and Marrow Transplant Group), выживаемость больных ТАА после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, составлявшая в 1970-1979 гг. 43%, в 1991-1996

гг. Повысилась до 69%, а к 1997-2002 гг. - до 72% (Locasciulli A.C et al., 2007).

Долговременная выживаемость больных с АА после трансплантации в настоящее время может достигать 80-96%. Предпочтительным источником гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с АА является костный мозг.

Пациентам с нетяжелой AA и с ТАА в возрасте старше 40 лет и/или не имеющих HLA-совместимого донора-сиблинга рекомендуется проведение курсовой ИСТ. Применение средств ИСТ основано на представлениях о патогенезе АА как о патологическом процессе, обусловленном нарушением иммунной регуляции кроветворения. Стандартным режимом ИСТ, дающим наилучшие результаты для больных как ТАА, так и нетяжелой AA, является комбинация иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорина А. Преимущества сочетанной терапии подтверждены многими исследовательскими группами. Так, 11-летние результаты ИСТ, по данным немецкой группы ученых (Frickhofen N. et al., 2003), показали увеличение частоты ремиссий при добавлении к терапии иммуноглобулина антитимоцитарного и циклоспорина с 41 до 70% в общей группе больных и с 31 до 65% при ТАА. При этом медиана срока достижения ремиссии снизилась с 82 до 60 дней, а безрецидивная заболеваемость увеличилась на 18%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный - препарат, получаемый путем иммунизации животных лимфоцитами человека (тимоцитами плода). Препараты данного ряда обладают избирательным лимфоцито-токсическим действием в отношении активированных Т-супрессоров, ингибируют продукцию Т-клетками супрессивных цитокинов, действуют на апоптоз за счет снижения экспрессии Fas-антигена на СD+-клетках костного мозга больных. Циклоспорин А (ЦсА) - метаболит грибкаTolipocladium inflatum, циклический полипептид, который избирательно и обратимо изменяет функцию лимфоцитов, подавляя продукцию и фиксацию

Медицинские книги

@medknigi

лимфокинов на специфических рецепторах; ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентных клеток, снижает активность генов, отвечающих за синтез ИЛ-2 и ряда других цитокинов. Достоинством ЦсА является его специфическое обратимое действие при отсутствии подавляющего влияния на гемопоэз, а также относительная сохранность противоинфекционного иммунитета. Курсы терапии иммуноглобулином антитимоцитарным, длительностью 4-5 дней, проводятся в стационаре. Рекомендуемые дозы препарата для лошадиного иммуноглобулина антитимоцитарного составляют 20-40 мг/кг массы тела. Для улучшения результатов и профилактики аллергических реакций, сывороточной болезни обычно одновременно назначаются глюкокортикоиды в виде короткого курса [метилпреднизолон (метипред♠) в дозе 1-3 мг/кг)]. По окончании введений иммуноглобулина антитимоцитарного на длительный (от 6 мес) срок назначаются пероральные препараты ЦсА в дозах 5-7 мг/кг и выше при отсутствии значимой токсичности. При использовании такого режима доля ответов составляет 60-80% при 5-летней выживаемости больных ТАА 75-85%.

Первые стойкие положительные результаты при проведении ИСТ отмечаются обычно через 2-3 мес, в связи с чем результаты терапии целесообразно определять через 3-6 мес от начала лечения. Критериями эффективности терапии служат полная и частичная ремиссия. Полная клинико-гематологическая ремиссия предполагает отсутствие клинической симптоматики заболевания, полное купирование геморрагического синдрома, содержание гемоглобина более 110 г/л; содержание гранулоцитов более 1,0х109/л, тромбоцитов более 100х109/л (в других вариантах - более 125-150х109/л). Частичная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания и проявлений геморрагического синдрома, содержанием гемоглобина более 80 г/л с независимостью от гемокомпонентной терапии, содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л. Положительным результатом может быть и клинико-гематологическое улучшение, при котором отсутствуют выраженные геморрагические проявления, снижается потребность в гемокомпонентной терапии и отмечается улучшение гематологических показателей с содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л.

Для оценки эффективности лечения больных АА в зависимости от тяжести течения заболевания Европейской группой экспертов предлагаются следующие критерии

(см. табл. 11.2).

Таблица 11.2. Критерии эффективности лечения

я ТАА

стичная ремиссия зависимость от гемотрансфузий

сутствие критериев ТАА

овень гемоглобина, соответствующий возрастной норме

лная ремиссия сло нейтрофилов >1,5х109/л

сло тромбоцитов >150х109/л

я НАА

Медицинские книги

@medknigi

Согласно современным рекомендациям, прием ЦсА должен продолжаться после получения максимального гематологического ответа [стойкой частичной ремиссии (ЧР) с улучшением показателей по всем росткам кроветворения, полной ремиссии (ПР)] от 6 до 12 мес с последующей постепенной отменой, что позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Имеется положительный опыт использования высоких доз циклофосфамида в 1-й линии терапии. Первые публикации, относящиеся к 1996 г. (Brodsky R.A. et al., 1996), показали хороший эффект ИСТ данными препаратами у больных АА, но при наличии серьезных осложнений в ходе терапии, включая фатальные инфекции. Однако по мере совершенствования сопроводительной терапии более поздние публикации показывают хорошие результаты лечения с достижением более полных и стойких ремиссий у больных ТАА (Brodsky R.A. et al., 2010), хотя эти результаты не подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями.

При неэффективном первом курсе комбинированной терапии иммуноглобулином антитимоцитарным/ ЦсА для больных ТАА рассматривается возможность проведения ТКМ от совместимого неродственного донора. При этом вероятность благоприятных результатов выше при выполнении трансплантации в более ранние сроки.

К недостаткам ИСТ как метода лечения больных АА можно отнести:

•сохранение остаточных дефектов кроветворения (в виде сохранения очагов гипоплазии костного мозга, функциональной неполноценности миелокариоцитов);

•высокий риск развития рецидивов (до 20-30% больных и выше);

•поздние клональные осложнения (до 20-60% при длительном наблюдении), в том числе МДС, острые лейкозы, ПНГ.

Частота рецидивов у больных АА после 1-й линии ИСТ относительно высока, однако в большинстве случаев такие рецидивы успешно лечатся повторными курсами ИСТ и существенно не ухудшают общий прогноз. Так, исследования последних лет показали, что при рецидиве после первого успешного курса терапии, включавшего иммуноглобулин антитимоцитарный, повторные курсы приводят к ремиссиям у 11-65% больных (Scheinberg P.C et al., 2006; Kosaka Y. et al.,

2008).

Во 2-й и последующих линиях терапии возможно использование таких препаратов, как алемтузумаб (кэмпас♠, гуманизированные анти-CD52 моноклональные

Медицинские книги

@medknigi

антитела), препараты микофеноловой кислоты при непереносимости ЦсА. Имеются данные о положительном опыте использования препарата даклизумаб (рекомбинантные моноклональные антитела против рецептора ИЛ-2) и ряда других иммуносупрессивных препаратов, однако достаточно убедительных данных по их использованию в больших группах больных АА пока не имеется.

Применяемая ранее в лечении больных АА спленэктомия в настоящее время используется редко, хотя некоторые авторы считают ее применение оправданным во 2-3-й линии терапии, особенно при наличии аутоиммунного компонента.

Показано, что в улучшении результатов терапии АА большое значение имеют раннее начало курсового лечения и адекватная сопроводительная терапия.Последняя включает в себя заместительную гемокомпонентную терапию для поддержания уровня эритроцитов и тромбоцитов на безопасном уровне.

Показаниями к назначению тромбоконцентрата является геморрагический синдром при уровне тромбоцитов <10х109/л или <20х109/л в случаях гипертермии. При выявлении АА у беременных или рецидиве заболевания в период беременности важно поддерживать уровень тромбоцитов более 20х109/л за счет гемокомпонентной терапии. Пациентам, являющимся кандидатами на проведение ТГСК, целесообразно проводить гемотрансфузионную терапию предварительно облученными гемокомпонентами для снижения риска аллосенсибилизации и посттрансфузионных реакций.

В последние годы предпринимаются попытки использования агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг) для контроля над геморрагическим синдромом, показавших неплохие результаты (Olnes M.J. et al., 2012 и др.). Причем

имеются данные, свидетельствующие о способности агонистов рецепторов тромбопоэтина приводить не только к повышению числа тромбоцитов и купированию геморрагических проявлений, но и улучшению по другим клеточным линиям (Desmond R. et al., 2014 и др.).

Поскольку трансфузионная зависимость нередко приводит к посттрансфузионной перегрузке железом у больных АА, пациентам с частыми трансфузиями эритроцитов и уровнем сывороточного ферритина свыше 1000 мг/л показана терапия хелаторами железа.

При возникновении у пациентов с АА инфекционных осложнений терапия проводится по правилам, общим для больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антифунгальных препаратов по показаниям.

Применение у больных АА стимуляторов кроветворения - гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) и ЭПО - большинство исследователей целесообразным не считает из-за невысокой их эффективности в данной группе больных и повышенного риска развития клональных осложнений. Данные многолетних наблюдений и метаанализа, регулярно представлявшиеся в период 2000-х годов на научных конгрессах и гематологических конференциях

Медицинские книги

@medknigi