6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

среднего диаметра также усилено, но, в отличие от больных с коагуляционной патологией, у них после операции не наблюдается временной остановки кровотечения. Это объясняется тем, что при тромбоцитопении и тромбоцитопатиях изменен как первичный гемостаз из-за дефекта тромбоцитарного звена гемостаза, так и вторичный вследствие затруднения образования фибринового сгустка из-за недостаточного участия кровяных пластинок в коагуляционном процессе.

Каждый тип кровоточивости характеризуется определенной локализацией геморрагий (табл. 8.3). Так, петехии, поверхностные множественные синяки и прежде всего кровотечения из слизистых оболочек (носовые, маточные, желудочно-кишечные) характерны для сосудисто-тромбоцитарных заболеваний, в то время как глубокие гематомы - для коагуляционных нарушений, а гемартрозы - для тяжелых форм последних.

Определение типа кровоточивости содействует не только установлению основного гемостатического нарушения, но и планированию дальнейшего лабораторного обследования больного. Так, при капиллярном типе кровоточивости необходимо больше внимания уделить оценке состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, при коагуляционном - плазменно-коагуляционного, но никогда нельзя ограничиваться только одним направлением исследования. В любом случае должны быть выполненыскрининговые (общие) тесты, характеризующие все компоненты системы гемостаза (табл. 8.4). Это обусловлено возможностью существования вышеуказанных смешанных форм нарушений в нескольких звеньях этой системы. Особенно часто встречаются комбинированные дефекты при приобретенных формах кровоточивости, при которых нередко имеются изменения в нескольких звеньях системы гемостаза.

Необходимо рационально оценивать геморрагические проявления по степени тяжести, что имеет существенное значение для оценки трудоспособности больного. При этом следует учитывать как тяжесть геморрагических эпизодов, так и их частоту, а также локализацию геморрагий и качество жизни больного (см. карту опроса). Соединение этих признаков позволяет дать оценку степеней тяжести, которая проводится раздельно для капиллярного и коагуляционного типов кровоточивости.

I степень - петехии, небольшие экхимозы, умеренные посттравматические кровотечения, больные ведут нормальный образ жизни.

II степень - кровотечения из слизистых оболочек средней тяжести, большие экхимозы, умеренные гематомы, быстро преходящие гемартрозы; геморрагические эпизоды возникают почти ежегодно.

Таблица 8.3. Определение характера кровоточивости по клиническим проявлениям

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 8.4. Обязательный объем лабораторных исследований при первичном обследовании больного с геморрагическим диатезом

III степень - тяжелые кровотечения из слизистых оболочек, приводящие к госпитализации, тяжелые гемартрозы, кровоизлияния во внутренние органы; геморрагические эпизоды наблюдаются 2-5 раз в год; трудоспособность существенно ограничена.

IV степень - угрожающие жизни кровотечения различной локализации; геморрагические эпизоды возникают почти ежемесячно; трудоспособность больного полностью нарушена.

На основании совокупного анализа могут быть поставлены следующие вопросы.

1. Является кровоточивость у больного следствием нарушений в системе гемостаза или она связана с местными сосудисто-тканевыми изменениями?

Медицинские книги

@medknigi

2.Если имеются изменения в системе гемостаза, то являются они врожденными или приобретенными?

3.Каков тип кровоточивости?

4.Какова степень тяжести геморрагических проявлений?

Оценивать анамнестические сведения нужно в совокупности, так как отдельно взятые признаки имеют относительное значение. Наиболее сложно ответить на первый вопрос, для этого требуется анализ многих данных о течении заболевания, в том числе ответы на второй и третий вопросы, и нередко - дополнительное обследование больного у различных специалистов, а также исследование системы гемостаза у кровных родственников пациента.

Лабораторная диагностика нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

В процессе диагностики тромбоцитопатий с целью установления недостаточности функциональной активности тромбоцитов и определения механизма ее развития исследования проводятся в три этапа, которые связаны и с возможностями отдельных медицинских учреждений (табл. 8.5).

I этап - установление факта нарушений тромбо-цитарного звена гемостаза. Данный этап в основном должен выполняться всеми медицинскими учреждениями, в том числе и самого нижнего уровня - поликлиниками, участковыми службами.

II этап - определение фазы тромбоцитарных превращений, в которой имеется доминирующее нарушение. Это осуществляется на основании выполнения комплекса функциональных реакций, анализ совокупности которых достаточен для установления диагноза основных форм тромбоцитарных заболеваний и синдромов. Данные исследования выполняются в гемостазиологических лабораториях крупных стационаров и поликлиник, где предусмотрена работа гематолога.

III этап - определение структурно-молекулярных и генетических дефектов,лежащих в основе изменения функции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Решение этой задачи доступно специализированным научным лабораториям, но характер и направление этих исследований определяются результатами, полученными на предыдущих этапах.

Как видно из приведенного в табл. 8.5 алгоритма, первый этап осуществляется на основании анализа данных анамнеза, первичного осмотра больного, а также по результатам ориентировочных (скрининговых) тестов первичного гемостаза - длительности кровотечения, количества тромбоцитов и, возможно, адгезивноагрегационных тестов.

В настоящее время применяют ряд методов исследования длительности кровотечения, по которой оценивают эффективность осуществления в организме реакций первичного гемостаза. Большинство из методов являются

Медицинские книги

@medknigi

модификациями теста Ivy, в котором стандартное повреждение мелких сосудов проводится на кожных покровах верхней конечности в условиях веностаза (40 мм рт. ст.). Измеряется время истечения крови после нанесения дозированного повреждения. Поскольку остановка кровотечения в данных условиях обусловлена образованием тромбоцитарной пробки на поврежденной стенке сосуда, изменение этого времени может быть связано с нарушением всех реакций или изменением участвующих в них реактантов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Важнейшие из них - число тромбоцитов и их функциональные свойства, плазменные кофакторы тромбоцитарных реакций, гемостатические свойства стенок сосудов.

Если количество тромбоцитов значительно снижено, очевидно, что основная причина нарушений тромбоцитарного аппарата связана с этим изменением и дальнейшее гематологическое обследование должно быть направлено прежде всего на выявление причины этих отклонений. Необходимо установить, связана ли тромбоцитопения с патологией кроветворения, с повышенным разрушением или потреблением кровяных пластинок. Но и при очевидной количественной недостаточности определение функциональной активности тромбоцитов может быть целесообразным, так как существует ряд тромбоцитопатий, для которых характерна та или иная степень снижения содержания тромбоцитов.

Наличие кровоточивости капиллярного типа, увеличенная первичная длительность кровотечения при нормальном числе тромбоцитов в периферической крови указывают на возможность функциональных нарушений в сосудистотромбоцитарных реакциях.

После установления нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза следует приступить ко второму этапу исследования с целью определения характера тромбоцитопатии. Анализ результатов относительно небольшого набора методов дает возможность дифференцировать основные формы нарушений сосудистотромбоцитарного гемостаза, обусловленные как собственно тромбоцитарным дефектом, так и недостаточностью плазменных кофакторов первичного гемостаза

(см. табл. 8.5).

Таблица 8.5. Этапы обследования больных с нарушениями функциональной активности тромбоцитов I. Установление факта нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза.

Определение типа кровоточивости у больного - капиллярный или смешанный

Количество тромбоцитов - чаще не изменено или умеренно снижено

Длительность кровотечения - обычно увеличена

Адгезивно-агрегационные тесты - результаты снижены

Установление типа нарушения, основных форм тромбоцитопатий на основании оценки нкциональных свойств тромбоцитов.

регация с:

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

В данном комплексе методов главным является оценка агрегационного процесса тромбоцитов с помощью агрегометров - приборов, основанных на фотометрическом принципе. Агрегация тромбоцитов в этих агрегометрах оценивается путем внесения в кювету прибора стабилизированной плазмы больного со стандартизованным до определенного уровня количеством тромбоцитов, где она перемешивается с одним из естественных агонистов агрегации определенной концентрации. Быстро образующиеся в этих условиях тромбоцитарные агрегаты во времени увеличиваются в количестве и размере, и это коррелирует с повышением степени прохождения через плазму луча света, поскольку в результате включения тромбоцитов в агрегаты она становится менее плотной. Поэтому степень повышения прохождения светового луча служит мерой оценки агрегационного процесса. Применение различных агрегирующих агентов позволяет с каждым из них оценивать нарушения, в основе которых могут лежать изменения в разных фазах активации тромбоцитов (связь естественного агониста с рецептором тромбоцитов, передача сигналов активации, стимуляция финальных реакций клетки).

Первая волна агрегации соответствует фазе обратимой агрегации, а вторая, развивающаяся после латентного периода, - вызвана эндогенными агрегирующими агентами, секретируемыми в это время из гранул хранения тромбоцитов. Поэтому величина второй волны может характеризовать как реакции активации секреторного процесса, так и количество содержащихся в гранулах агрегирующих агентов. В отличие от естественных агонистов, агрегация с ристомицином/ристоцетином воссоздает механизм адгезивного процесса, поскольку этот антибиотик изменяет конформацию фактора Виллебранда и

Медицинские книги

@medknigi

тромбоцитарного рецептора GPIb-IX-V подобно тому, как это происходит при контакте данных молекул с адгезивными субэндотелиальными структурами в условиях высокой скорости тока крови при повреждении стенки сосудов микроциркуляции.

В настоящее время установлено, что геморрагические проявления при врожденной либо приобретенной недостаточности тромбоцитарного звена гемостаза могут быть обусловлены тем, что у больного имеются нарушения на той или иной ступени последовательно развивающихся гемостатических реакций

кровяных пластинок: адгезии, агрегации, секреции, реализации коагуляционной активности кровяных пластинок и ретракции гемостатической пробки.

Нарушение в фазе адгезии устанавливают на основании неизмененных агрегационных реакций со всеми растворимыми естественными агонистами и отсутствия или резкого снижения первой волны агрегации с ристоцетином которая характеризует адгезивный процесс. Если последний дефект корригируется добавлением в кювету агрегометра фактора Виллебранда, содержащегося в бестромбоцитной плазме здоровых людей, то можно думать, что недостаточность тромбоцитарного гемостаза, которая проявилась в геморрагиях и удлинении первичной длительности кровотечения, обусловлена снижением содержания (или изменением функциональных свойств) этого плазменного кофактора адгезии. Такое нарушение наблюдается прежде всего приболезни Виллебранда. Если подобной коррекции нет, это свидетельствует, что дефект взаимодействия тромбоцитов и фактора Виллебранда в присутствии ристоцетина связан с собственно тромбоцитарным дефектом - отсутствием на мембране этих клеток гликопротеинового рецептора для фактора Виллебранда, находящегося в комплексе GPIb-IХ-V, т.е. с болезнью Бернара-Сулье.

Предположение о болезни Виллебранда подтверждается аутосомно-

доминантным характером наследования и сочетанием выявленного дефекта в фазе адгезии со снижением коагуляционной активности фактора VIII, поскольку фактор Виллебранда является носителем молекулы фактора VIII и защищает последний от разрушения и элиминации в циркулирующей крови. У пациентов с выраженной или тяжелой формой болезни Виллебранда кровоточивость может быть не капиллярного, а смешанного типа.

Диагноз болезни Бернара-Сулье подтверждается аутосомно-рецессивным характером наследования и обнаружением в мазке крови гигантских тромбоцитов (диаметром более 4 мкм). Обычно у этих больных имеется и умеренная тромбоцитопения.

Следует отметить, что морфологические особенности тромбоцитов в мазке крови могут представлять ценную информацию и при диагностике других тромбоцитопатий. Большие тромбоциты наблюдаются также при иммунной тромбоцитопении, синдроме серых тромбоцитов, аномалии Мая-Хегглина; напротив, их размер уменьшен при синдроме Вискотта-Олдрича; сниженное

Медицинские книги

@medknigi

гранулирование кровяных пластинок выражено при синдроме серых тромбоцитов, α-, δ-дефиците пула хранения; почти полное отсутствие в мазке периферической крови тромбоцитарных агрегатов и отростков у этих клеток - при тромбастении Глянцманна.

Следующие два основных заболевания с нарушениями в фазе обратимой агрегации, как и предыдущая группа заболеваний, также обусловлены или собственно тромбоцитарным мембранным дефектом, или отсутствием/дефектом плазменного кофактора агрегации, т.е. фибриногена. О недостаточности агрегационного процесса свидетельствует резкое снижение или даже отсутствие первой и второй волны агрегации в богатой тромбоцитами плазме с оптимальными дозами AДФ и других естественных растворимых агонистов, а также единственной волны с умеренными дозами коллагена. Такой тип изменений характерен для врожденного заболевания с аутосомно-рецессивным характером наследования - тромбастении Глянцманна, при которой в мембране тромбоцитов отсутствуют, резко снижены в количественном отношении или дефектны молекулы GPIIb-IIIa, являющиеся рецептором для фибриногена и поэтому необходимые для агрегации со всеми естественными агрегирующими агентами. Следует обратить внимание на то, что при изменениях этого рецептора нарушена также и вторичная агрегация, поскольку и для нее необходимо образование фибриногеновых соединений между названными гликопротеиновыми рецепторами прилежащих тромбоцитов.

Нарушение механизма обратимой агрегации может быть связано также с отсутствием плазменного компонента агрегации - фибриногена, а не мест фиксации его на плазматической тромбоцитарной мембране. Это приводит к сходной с тромбастенией картине агрегационных нарушений, причина которых легко выявляется на основании коагуляционных исследований, устанавливающихафибриногенемию.

Для обеих форм патологии в фазе обратимой агрегации, связанных как с собственно тромбоцитарным дефектом при тромбастении, так и с отсутствием плазменного кофактора агрегации при афибриногенемии, характерно выраженное снижение ретракции фибринового сгустка. Это объясняется тем, что в гемостатической пробке нарушено формирование непрерывных тромбоцитарнофибриногеновых/фибриновых структур, в которых сокращение актомиозина кровяных пластинок приводит к сокращению системы только в случае сохранности всех ее компонентов. Понятно, что при афибриногенемии все отклонения в тромбоцитарных тестах корригируются in vitro добавлением в систему фибриногена, а in vivo - после повышения уровня фибриногена крови до 0,5-1,0 г/л.

Выявление третьей основной группы патологии тромбоцитарного гемостаза, в

основе которого лежит недостаточность секреторного процесса и вторичной агрегации, проводится обычно на основании характерного резкого снижения или отсутствия второй волны агрегации с оптимальными дозами всех агрегирующих

Медицинские книги

@medknigi

агентов и единственной волны с коллагеном. Эти феномены, устанавливаемые при графической регистрации агрегации тромбоцитов в приборах, являются результатом секреции из гранул хранения (плотных телец) этих

клеток эндогенных агрегирующих агентов (AДФ, серотонина, адреналина, Са2+). В отличие от предыдущей группы нарушений, при тромбоцитопатиях высвобождения первая волна агрегации, вызываемая экзогенными агрегирующими агентами, не изменена, поскольку нет дефектов ни во взаимодействии растворимых агонистов с тромбоцитарными рецепторами, ни в доступности рецепторных мест в GPIIb-IIIa и его связи с фибриногеном плазмы.

Внастоящее время выделяют большое количество подгрупп тромбоцитопатий высвобождения, которые классифицируют по нарушению различных механизмов активации тромбоцитов и реализации секреторного процесса. В каждой из них описано относительно небольшое число больных с врожденной патологией, обычно с аутосомно-рецессивным способом наследования. В отличие от вышеописанных двух групп нарушений тромбоцитарного гемостаза, тромбоцитопатии высвобождения нередко развиваются в результате приобретенных дефектов при различных основных заболеваниях и инфекционнотоксических воздействиях на кровяные пластинки.

Вобычных клинических условиях дифференцировать две основные подгруппы тромбоцитопатий высвобождения, обусловленные или дефектами в путях передачи сигналов активации, или дефицитом гранул хранения кровяных пластинок, в известной степени можно на основании электронномикроскопических исследований, а также оценки агрегации с арахидоновой кислотой и большими дозами тромбина. Дефицит/дефект гранул храненияможет быть вызван или нарушением их наполнения в процессе кроветворения, или выраженной активацией кровяных пластинок в циркуляции с последующим опустошением пула хранения. Последнее наблюдается в патологических условиях, приводящих к развитию тромбинемии или появлению в кровотоке высоких концентраций активирующих тромбоциты субстанций. Агрегация с арахидоновой кислотой, при которой активация клеток опосредуется простагландин-тромбоксановым путем после проникновения этого агента через тромбоцитарную плазматическую мембрану, не изменена при дефиците/дефекте гранул хранения (при так называемом дефиците пула хранения), так как вторая волна агрегации реализуется здесь через образующийся тромбоксан А2 (первая положительная обратная связь), а не агонистами, высвобождаемыми из гранул хранения (вторая положительная обратная связь). Напротив, при дефиците пула хранения нарушены секреция и вторичная агрегация с тромбином, поскольку сигнал, переданный нормально через полифосфоинозитидный путь, не может завершиться секрецией из пустых или опустошенных гранул.

При функциональной тромбоцитопатии высвобождения, которая нередко бывает обусловлена нарушениями передачи сигнала активации именно простагландин-тромбоксановым путем, агрегация с арахидоновой кислотойснижена или отсутствует, так как метаболизм этого агента нарушен из-за

Медицинские книги

@medknigi

недостаточности ферментов данного пути. В этой ситуации, напротив, агрегация с сильным агонистом тромбином, как правило, не изменена, поскольку его большие дозы при нормальном наполнении гранул хранения эффективно активируют секрецию полифосфоинозитидным путем. Исследование гранулярного аппарата кровяных пластинок при электронной микроскопии их ультрасрезов также может содействовать разграничению рассматриваемых двух типов тромбоцитопатий высвобождения, выявляя снижение количества или плотности гранул хранения при дефиците пула хранения. Более точное определение вариантных форм этой большой группы тромбоцитопатий требует использования сложных биохимических методов.

Оценивая значимость описанных этапов лабораторного обследования больных тромбоцитопатиями, следует отметить, что здесь проявляется известная закономерность относительно меньшей чувствительности общих скрининговых тестов, которые нередко характеризуют эффект совокупности нескольких реакций, в связи с чем действие механизмов компенсации в них более вероятно. Поэтому, чем более точно и избирательно тест связан с имеющимся у больного дефектом, тем с большей вероятностью он выявляет его при слабой степени изменения.

Лабораторная диагностика нарушений коагуляционного звена гемостаза

У больного с коагуляционным типом кровоточивости диагноз коагулопатии может быть поставлен в обычной лаборатории на основании последовательного анализа ограниченного числа широко распространенных коагуляционных методов, оценивающих основные реакции коагуляционного гемостаза согласно каскадной схеме свертывания крови.

1-я группа реакций, известная как внутренний путь активации фактора Х, включает взаимодействие факторов XII, XI, IX, VIII, V, X и фосфолипидов кровяных пластинок. Для оценки внутреннего пути активации служат следующие тесты: время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время

(АПТВ).Следует подчеркнуть, что время свертывания капиллярной крови не

может быть использовано для характеристики внутреннего пути свертывания крови, поскольку техника проведения этого исследования не исключает попадания в исследуемые образцы крови тканевого фактора.

2-я группа реакций - обозначаемая как внешний путь активации фактора Х, включает взаимодействие факторов VII, X, V и тканевого тромбопластина (источник тканевого фактора). Наиболее распространенным методом, оценивающим внешний путь свертывания крови, является протромбиновый тест.

3-я группа реакций определяет конечный этап коагуляционного механизма - образование из фибриногена фибринового сгустка под действием тромбина. К методам, характеризующим процесс превращения фибриногена в фибрин, относятся тромбиновое время, концентрация фибриногена и растворимость фибринового сгустка в мочевине, по которой судят об активности фактора XIII.

Медицинские книги

@medknigi