6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

Носительство аллеля 1565С гена GpIIIa выявляется в различных европейских популяциях с частотой 15-35%. Первоначально данный генетический вариант был описан как фактор риска ишемической болезни сердца. Рядом авторов была выявлена ассоциация между носительством аллеля 1565С и степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также неблагоприятным прогнозом при остром инфаркте миокарда. Данные о роли полиморфизма генаGpIIIa в патогенезе ВТ остаются противоречивыми. По всей видимости, риск развития тромбоза в случае носительства варианта GpIIIa 1565С в значительной степени модифицируется целым рядом других факторов, таких как курение, уровень фибриногена, а также наличием иных протромботических аллелей в генотипе индивида.

Полиморфизм в гене гликопротеина Iba (GpIba С434Т)

Ген GpIba кодирует α-субъединицу гликопротеина Ib, который в комплексе с GpV и GpIX образует уникальный тромбоцитарный рецептор GpIb/IX/V, основной лиганд которого - фВ. К настоящему времени описано три различных полиморфизма гена GpIba, из которых наибольший интерес представляет замена С434Т. Как и в случае полиморфизма T1565C в гене GpIIIa, данная замена приводит к изменению иммуногенных свойств гликопротеина и является основой аллоантигенной системы тромбоцитов HPA-2. Поскольку указанная аминокислотная позиция находится в непосредственной близости от сайта связывания GpIbα с фВ, а также высокоаффинного сайта связывания с тромбином, полагают, что полиморфизм С434Т способен оказывать влияние на функциональные свойства рецептора

GpIb/IX/V.

В различных европейских популяциях носительство аллеля 434Т (HPA-2b) наблюдается у 10-15% жителей. В ряде исследований показано, что этот генетический вариант ассоциирован с риском развития острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта, особенно у лиц молодого возраста или/и с положительным семейным анамнезом артериального тромбоза. В то же время распределение аллелей полиморфизма С434Т среди больных с ВТ существенным образом не отличается от такового в здоровой популяции.

Полиморфизм в гене гликопротеина la (Gpla С807Т)

Гликопротеин Iа входит в состав рецептора GpIa/IIa, который является основным рецептором коллагена. Взаимодействие GpIa/IIa с коллагеном в месте повреждения сосудистой стенки инициирует первичную адгезию тромбоцитов и сопровождается целым рядом реакций, обеспечивающих дальнейшую активацию кровяных пластинок с высвобождением содержимого гранул и последующей агрегацией. Это во многом объясняет существующий в настоящее время интерес к изучению роли рецептора GpIa/IIa в развитии тромбоза сосудов различного калибра и локализации.

В результате ряда исследований выявлена зависимость между плотностью рецептора GpIa/IIa на плазматической мембране тромбоцитов и полиморфизмом

Медицинские книги

@medknigi

GpIa С807Т. Данная нуклеотидная замена, хотя и находится в кодирующей части гена, является «молчащей», т.е. не приводит к изменению аминокислотной последовательности белка. Возможно, она сцеплена с неизвестным пока полиморфизмом, влияющим на уровень экспрессии гена GpIa. Среди лиц европеоидной расы частота аллеля 807Т составляет около 40%. В ряде работ было показано, что гомозиготное носительство аллеля 807Т ассоциировано с развитием в молодом возрасте таких ТЭЗ, как острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Высказывается мнение о возможности синергичного взаимодействия этого генотипа с такими факторами, как курение и носительство аллеля 1565С гена GpIIIa, в увеличении риска развития тромботических проявлений.

Таким образом, результаты исследований последних лет позволили существенно расширить наши представления о роли тромбофилического фактора в развитии целого ряда патологических состояний человека. В то же время молекулярные механизмы формирования протромботических сдвигов в системе гемостаза во многом остаются неясными, что объясняется мультифакторной природой ТЭЗ и сложным характером взаимодействий генетических и экзогенных факторов риска, лежащих в основе или провоцирующих развитие патологических сдвигов в системе гемостаза. Обнаружение большого числа полиморфных позиций в геноме человека, способных оказывать влияние на функциональную активность различных компонентов системы гемостаза, открывает перспективу для изучения феномена НТ как полигенной патологии. По всей видимости, решающее значение в становлении тромбофилического статуса индивида имеют определенные комбинации протромботических генетических вариантов, а также их сочетания с различными приобретенными факторами риска.

Клиническая картина. Наиболее частыми клиническими проявлениями тромбофилии, обусловленной врожденными нарушениями различных компонентов системы гемостаза, являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей, иногда осложняющиеся легочной эмболией. Частота этих тромбозов достигает 90% всех тромботических эпизодов. Редко встречаются тромбозы мозговых и мезентериальных вен (менее 5%), преимущественно у больных с недостаточностью АТ, протеинов С и S. У больных с резистентностью к АПС эта локализация еще реже. Поверхностные тромбофлебиты чаще всего отмечаются у больных с нарушениями протеинов С, S и резистентностью к АПС. Несмотря на то что установлена роль недостаточности протеина S как фактора риска в развитии артериального тромбоза, пока еще мало доказательств, что этот или какой-либо другой дефект антикоагулянтной системы усиливает риск артериальных тромбозов.

Следует особо подчеркнуть, что генетически детерминированная тенденция к тромбозу при различных формах тромбофилии по-разному реализуется в клинических проявлениях. Об этом свидетельствуют следующие факты. Так, клинические признаки тромбоза отмечены только у 50-60% лиц с генетическим дефектом АТ, протеинов С и S. Причем в 80% наблюдений тромбоз развивается в возрасте до 40 лет и чаще всего у больных с нарушением АТ. Напротив, лица с резистентностью к АПС проявляют меньшую склонность к тромбозу - лишь у 21-

Медицинские книги

@medknigi

31% лиц с этим дефектом развиваются тромботические проявления, и 30% из них имеют тромботические осложнения в возрасте до 40 лет.

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что различные по генезу тромбофилии имеют различную степень тромбоопасности, которая в меньшей степени выражена у гетерозигот и в наибольшей - у гомозигот. Так, гомозиготы с дефектом АТ несовместимы с жизнью. Они обычно погибают в первые недели жизни. У гомозигот с дефицитом протеинов С и S нередко развивается молниеносная пурпура сразу после рождения или же в первый год жизни. В то же время у гомозигот с резистентностью к АПС, которые встречаются достаточно часто - 1:5000, не описано каких-либо угрожающих жизни тромбозов в детском возрасте. Что касается гетерозигот, то у большинства из них тромбоз носит эпизодический характер, часто между эпизодами тромбозов может быть продолжительный бессимптомный период. Эпизодическая природа тромбозов у лиц с врожденной/наследственной тромбофилией означает, что для развития клинических проявлений заболевания должен быть какой-то провоцирующий стимул. К таким факторам, провоцирующим тромбоз, следует отнести оперативные вмешательства, травмы, беременность, прием контрацептивов, иммобилизацию, онкологические заболевания и другие состояния или заболевания, которые сами по себе вызывают развитие гиперкоагуляции. В условиях усиления гемокоагуляционного потенциала за счет действия вышеупомянутых факторов внешней и внутренней среды противосвертывающая система крови не справляется с повышенной нагрузкой. В результате усиливается генерация тромбина, и риск тромбоза становится необратимым. Риск тромбоза особенно повышается при сочетании генетического дефекта и приобретенных форм тромбофилии, которые связывают с наличием антифосфолипидных антител и гипергомоцистеинемии.

Диагностика врожденной тромбофилии, обусловленной нарушением компонентов системы гемостаза, представляет определенные трудности, поскольку клинические проявления у больных с различными формами тромбофилии носят однотипный характер. Существенным фактором, осложняющим диагностику, является то, что при обычном исследовании системы гемостаза, принятом в широкой клинической практике, общие коагуляционные тесты, такие как АПТВ, протромбиновый тест, концентрация фибриногена и тромбиновое время, остаются нормальными при многих формах тромбофилии либо обнаруживают гипокоагуляцию, как в случаях с аномальным фибриногеном и антифосфолипидными антителами волчаночного типа.

Для диагностики основных врожденных форм тромбофилии наряду с обычными коагуляционными тестами, такими как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый тест, концентрация фибриногена, необходимо использовать специальный комплекс исследований, включающий:

•функциональный тест на выявление резистентности к АПС (АПС-резистентность);

•определение активности и уровня протеинов С, S и антитромбина III;

Медицинские книги

@medknigi

•тромбиновое время, чтобы не пропустить аномальный фибриноген;

•определение генотипа фактора V и протромбина.

Несмотря на то что к настоящему времени полностью расшифрована структура генов, кодирующих АТ, протеины С и S, для диагностики тромбофилических состояний, обусловленных дефицитом ЕА, по-прежнему рекомендуется использование функциональных и иммунологических методов, направленных на определение активности и уровня этих белков в плазме крови. Основным препятствием к широкому внедрению генетических тестов для скрининга указанных форм НТ является чрезвычайно высокая гетерогенность молекулярных повреждений генов ЕА.

Наряду с указанным объемом обследования одновременно необходимо исследование уровня гомоцистеина и определение волчаночного антикоагулянта, антител к β2-гликопротеину 1 и кардиолипину для дифференциальной диагностики с приобретенными формами тромбофилии, такими как ГГЦ и АФС.

Существует определенная очередность направления для диагностики тромбофилии. В первую очередь это пациенты с клиническими проявлениями идиопатического тромбоза, и в особенности те, у которых первый эпизод венозного тромбоза возник до 45 лет, артериального - до 35 лет, женщины с привычным невынашиванием беременности, все прямые родственники больного тромбофилией, поскольку врожденная тромбофилия преимущественно передается как доминантный признак.

Лечение и профилактика тромбоэмболических заболеваний (ТЭЗ) у пациентов с различными формами наследственной тромбофилии не имеют принципиальных отличий в выборе средств антитромботического действия. Тем не менее повышение эффективности лечения и профилактики ТЭЗ во многом зависит от точного знания генеза тромбофилии, что определяет необходимость назначения дополнительных средств. Так, например, если ТЭЗ развились у больных с дефицитом естественных антикоагулянтов, то наряду с препаратами антитромботического действия им следует назначить заместительную терапию в виде концентрата АТ (при дефиците АТ), концентрата протеина С (при дефиците протеина С) или свежезамороженную плазму (СЗП) в качестве источника всех естественных антикоагулянтов. Имеются очень интересные данные о том, что введение СЗП, содержащей нормальный фактор V, больным с мутацией фактора V Лейден значительно повышает эффективность антитромботической терапии у данной категории пациентов. Объясняется это усилением расщепления фактора VIIIa активированным протеином С в комплексе с нормальной формой фактора V.

Гипергомоцистеинемия

Это наиболее часто встречающаяся форма тромбофилии, отчасти определяющаяся тем, что ГГЦ может быть как наследственной, так и приобретенной. Данная форма тромбофилии клинически проявляется как артериальными, так и венозными тромбозами. Особенности физиологической адаптации системы гемостаза к

Медицинские книги

@medknigi

беременности, а также повышенное потребление фолата плодом могут привести к манифестации тромбофилии, вызванной ГГЦ, во время беременности, что может проявиться как акушерскими осложнениями, так и тромбозами.

Этиопатогенез. Гомоцистеин (ГЦ) образуется в организме на промежуточном этапе обмена метионина и фолатов, обеспечивающих ряд важнейших для организма функций: перенос СН3-группы, востребованной в реакциях метилирования; образование цистеина, глутатиона, гепарина, гепарансульфата и хондроитин-сульфата, а также активных фолатов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Перечисленные обменные процессы происходят внутри клетки и зависят от активности целого ряда ферментов и содержания их кофакторов (витаминов В12, B6, B2). Экскреция ГЦ из клетки в плазму дополняет катаболизм ГЦ путем транссульфурирования. Вместе эти механизмы помогают поддерживать низкие внутриклеточные концентрации этой потенциально цитотоксичной серосодержащей аминокислоты. Исключая почечную недостаточность, повышение содержания ГЦ в плазме указывает на то, что внутриклеточный метаболизм ГЦ в каком-то месте разобщен, а механизм выделения доставляет излишки ГЦ, аккумулированные в клетке, в кровь. Это ограничивает внутриклеточный токсический эффект, но оставляет сосудистую стенку открытой для возможных повреждающих эффектов избытка ГЦ. Особую роль в патологических эффектах ГГЦ играет высокореактивный тиоэфир ГЦтиолактон, синтез которого резко нарастает в условиях ГГЦ.

Наиболее значимыми генетическими предпосылками повышения уровня ГЦ являются точечные мутации генов цистатионин-β-синтазы (ЦβС) и метилентетрагидрофолатредуктазы. Фенотипическая экспрессия генотипических особенностей индивида в значительной степени зависит от взаимодействия с другими факторами, среди которых ведущую роль играют плазменные концентрации фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. Особенности питания и образа жизни, заболевания, сопровождающиеся повышением потребления или нарушением всасывания витаминов группы В, использование некоторых лекарственных препаратов доминируют как причины легкой ГГЦ (уровень ГЦ от 13,5 до 25 мкмоль/л). Причинами умеренной ГГЦ (уровень ГЦ от 25 до 50 мкмоль/л) часто являются дефицит фолата в сочетании с носительством аллеля 677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы, а также дефицит кобаламина и почечная недостаточность. К тяжелой ГГЦ (уровень ГЦ выше 50 мкмоль/л) чаще всего приводит выраженный дефицит фолата в сочетании с генотипом 677ТТ гена метилентетрагидрофолатредуктазы или/и гомозиготный дефект в гене ЦБС.

Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ, является развитие оксидантного стресса. Процессы тромбообразования при ГГЦ реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза.

Медицинские книги

@medknigi

Протромботические эффекты ГГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Так, у носителей мутации Лейден при наличии ГГЦ тромбоз манифестирует в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии. При устранении ГГЦ из кластера тромбофилических факторов общий риск развития тромбоза значительно снижается.

Диагностика данной формы тромбофилии осуществляется на основании определения уровня ГЦ в плазме крови, для чего используются: газохроматографическая спектроскопия; жидкостная хроматография под высоким давлением с последующей детекцией ГЦ флюоресцентным или электрохимическим способом, аминокислотные анализаторы; иммуноферментный анализ с использованием флюоресцентных антител. Референтным методом определения ГЦ в плазме является жидкостная хроматография под высоким давлением с флюоресцентной детекцией. Данный метод позволяет выполнять исследование cito, работать с любым количеством проб и определять с высокой точностью значения ГЦ от 0,5 до 200 мкмоль/л. К достоинствам иммуноферментного метода можно отнести доступность для широкого применения и высокую производительность. Верхней границей нормальных колебаний ГЦ большинство авторов в 90-х годах считало концентрацию ГЦ 15 мкмоль/л. Позже было показано, что риск развития сосудистой патологии при ГГЦ зависит от степени повышения уровня ГЦ и отмечается уже при значениях выше 10 мкмоль/л. В настоящее время для определения допустимых колебаний уровня ГЦ чаще всего используют 95% процентиль, полученный при обследовании подобранной по полу и возрасту контрольной группы. Оценка вариабельности содержания ГЦ в плазме является важным аспектом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. Решение этого вопроса в клинической практике дает представление о том, насколько информативно однократное определение уровня ГЦ у конкретного пациента и насколько адекватно оцениваются результаты проводимого лечения. Для ГЦ в зависимости от применяемого метода достаточно велика аналитическая составляющая. Принимая во внимание зависимость уровня ГЦ от значительного количества внешних факторов, можно предполагать также высокую биологическую вариабельность данного метаболита. Следовательно, более точный результат достигается несколькими определениями уровня ГЦ у одного больного. В то же время для установления факта наличия или отсутствия у конкретного пациента тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в клинической картине допустимо однократное определение уровня ГЦ плазмы. При трактовке результатов анализов следует обязательно учитывать, что нормальные значения ГЦ существенно зависят от возраста и пола. Если в детстве уровень ГЦ составляет примерно 5 мкмоль/л, то в течение жизни его концентрация постепенно повышается, причем у женщин репродуктивного возраста в среднем на 20% меньше, чем у мужчин. Отдельную группу составляют беременные, концентрация ГЦ у которых ниже, чем у небеременных, и составляет в среднем 5,6 мкмоль/л в I триместре, 4,3 мкмоль/л во II триместре, и 3,3 мкмоль/л - в III.

Генотипирование, несомненно, способствует формированию групп высокого риска развития ГГЦ, однако не может быть использовано вместо определения уровня метаболита.

Медицинские книги

@medknigi

Лечение. Данная форма тромбофилии, в отличие от большинства известных тромбофилических состояний, имеет патогенетическую терапию - эффективно снижать уровень ГЦ в плазме можно путем назначения витаминных препаратов. Фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В12♠) ускоряют утилизацию ГЦ по пути реметилирования, а активная форма пиридоксина - пиридоксальфосфат повышает утилизацию ГЦ по пути транссульфурирования. Основным компонентом терапии следует считать фолиевую кислоту, которая может использоваться и в качестве монотерапии. Монотерапия оправдана в том случае, если тщательно собранный анамнез и проведенные анализы позволяют исключить не только клинический, но и субклинический дефицит других витаминов группы В, либо при наличии у пациента аллергических реакций на витамины В6 и/или В12. Фолиевая кислота при назначении в дозах от 1 до 5 мг/сут курсом не менее 3 нед снижает исходный уровень ГЦ в среднем на 25%, при этом дозировки выше 3 мг/сут более эффективны у пациентов с тяжелой ГГЦ и/или сопутствующими неблагоприятными факторами (заболевания, приводящие к нарушению всасывания или повышенному расходу витаминов группы В, прием лекарственных препаратов, нарушающих метаболизм вводимых витаминов, наличие вредных привычек). Фолиевая кислота в дозировке 0,8-1,0 мг/сут достаточно эффективна при исходных значениях ГЦ менее 20 мкмоль/л, здоровом образе жизни, сбалансированном питании, отсутствии индукторов ГГЦ. Лицам с ТТ генотипом гена метилентетрагидрофолатредуктазы показаны пролонгированные курсы терапии фолиевой кислотой и более высокие дозировки препарата, как лечебные, так и поддерживающие. Использование витамина В6обязательно, если ГГЦ вызвана генетическим дефектом фермента цистатионинсинтазы и/или дефицитом его кофактора - витамина В6. Для достижения оптимальных результатов рекомендуется комбинированная терапия, включающая фолиевую кислоту, витамины В6 и В12 в лечебных дозировках (1-5 мг фолиевой кислоты, 100-600 мкг В12 и 6-25 мг В6). В процессе лечения показан контроль уровня ГЦ.

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее распространенных форм приобретенной тромбофилии и занимает одно из первых мест по частоте выявления при тромботических заболеваниях. Это мультисистемное, невоспалительное аутоиммунное заболевание, впервые описанное в 1983 г. Н. Hughes, которое характеризуется присутствием в крови больного антифосфолипидных антител (АФА) и разнообразными клиническими проявлениями, из которых чаще всего отмечают артериальные и венозные тромбозы, невынашивание беременности, тромбоцитопению, ливедо ретикулярис и неврологические проявления. Описаны и другие, но более редкие осложнения АФС, такие как кардиомиопатия, гепатиты, гемолитическая анемия, геморрагии, васкулиты и почечная недостаточность.

Этиопатогенез. Установлено, что АФА оказывают патологическое влияние на процесс свертывания крови, сосудистый эндотелий, тромбоциты, нервную ткань и систему комплемента. Это, по-видимому, и определяет столь обширный спектр клинических проявлений при АФС. АФА являются специфическими маркерами АФС

Медицинские книги

@medknigi

и представлены гетерогенной группой антител, распознающих различные отрицательно заряженные анионные фосфолипиды, такие как кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин и фосфтидилинозитол, составляющие комплекс с рядом белков плазмы.

Исторически АФС связывают со следующими тремя классами АФА: волчаночноподобным антикоагулянтом (ВА), антикардиолипиновыми антителами и антителами к β2-гликопротеину 1.

Основной мишенью для ВА являются различные коагуляционные белки плазмы, в том числе протромбин, VII, X, V, XI, XII. ВА оказывает ингибиторное действие на функциональную активность перечисленных факторов свертывания, что проявляется удлинением реакций, зависимых от фосфолипидов, таких как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), каолиновое время, тест с разведенным ядом гадюки Рассела. В связи с этим данные тесты рекомендуются для выявления ВА.

Антикардиолипиновые антитела, открытые в 1983 г., реагируют с мембранными фосфолипидами, такими как кардиолипин и фосфатидилсерин, и определяются радиоиммунологическим методом. С тромбозами в основном ассоциируют IgG изотип.

Антитела к β2Gp1, открытые в 1990 г., прямо направлены к β2Gp1, известному как аполипопротеин Н, естественной антикоагулянтной субстанции, способной к связыванию с отрицательно заряженными фосфолипидами. Полагают, что именно антитела к β2Gp1 являются основными эффекторами АФС.

Хотя развитие АФС связывают с АФА, до сих пор не ясно, являются ли эти антитела триггерами данной патологии или сопутствующим признаком заболевания. Эта мысль возникла в связи с тем, что в среднем у 5% здоровых лиц выявляются АФА. Наличие АФА у очевидно здоровых людей, без каких-либо признаков или симптомов, свидетельствующих об АФС или другом системном аутоиммунном заболевании, позволило высказать предположение, что антитела, присутствующие у здоровых лиц, отличаются по своему патогенетическому потенциалу от АФА больных очевидным АФС.

Для объяснения связи АФА с развитием тромботических осложнений выдвигаются различные теории, которые в конечном итоге признают участие данных антител в изменении гомеостатической регуляции свертывания крови. Однако точный механизм развития тромбоза при АФС все еще не определен. Выдвигают несколько гипотез относительно патологической роли АФА в регуляции системы гемостаза. Это вмешательство АФА в эндогенные антикоагулянтные механизмы, связывание с тромбоцитами с последующей их активацией, взаимодействие с эндотелиальными клетками и их повреждение, индукция экспрессии адгезивных молекул и тканевого фактора, а также активация системы комплемента.

Клиническая картина. Выделяют две основные формы клинического проявления АФС. Первичный АФС описан у людей без предшествующих заболеваний,

Медицинские книги

@medknigi

встречается у 6-7 человек из 10 пациентов с АФС. Вторичный АФС,как правило, ассоциирован с каким-либо заболеванием: с различными аутоиммунными заболеваниями, вирусными и бактериальными инфекциями, злокачественными заболеваниями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пернициозной анемией, сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями кишечника, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, но чаще всего с системной красной волчанкой. Грозным осложнением как первичного, так и вторичного варианта синдрома является катастрофический АФС (syndrome Asherson's), для которого характерно образование множественных микротромбов в различных сосудах, приводящее к быстрому возникновению мультиорганной недостаточности с массивной тромбоэмболией и инфарктами в ЦНС, почках, легких и печени. Среди факторов, вызывающих катастрофический АФС, отмечают инфекции, хирургические вмешательства, резко прерванное лечение антикоагулянтами, прием оральных контрацептивов и неоплазму.

Диагностика. Для диагностики данной формы тромбофилии предложено использовать комплексное клинико-лабораторное обследование пациента.

Диагноз АФС считают положительным только при сочетании хотя бы одного

клинического и лабораторного критериев.

Клинические критерии диагностики АФС: один или более клинических эпизодов венозного либо артериального тромбоза в любых тканях и органах; одна или более необъяснимых смертей морфологически нормального плода на 10-й неделе или в более поздние сроки беременности; один или более эпизодов преждевременных родов на или до 34-й недели беременности в связи с тяжелой преэклампсией или тяжелой плацентарной недостаточностью; три и более необъяснимых спонтанных абортов до 10-й недели беременности (после исключения анатомической и хромосомной патологии).

Лабораторные критерии диагностики АФС. Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт дважды или более с интервалом не менее 12 нед; положительные антикардиолипиновые IgG и/или IgM антитела (стандартным иммунным тестом) в умеренном или высоком титре при исследовании в интервале не менее 12 нед; положительная реакция на анти-β2-гликопротеин 1 IgG и/ или IgM антитела

Лечение пациентов с АФС и тромботическими проявлениями представляет серьезную проблему, поскольку до сих пор отсутствуют четкие критерии, определяющие интенсивность, продолжительность и безопасность антикоагулянтной терапии. Если антикоагулянтная терапия осложняется развитием кровоточивости, то рекомендуется отменить введение антикоагулянта. Интенсивные геморрагические проявления нередко требуют заместительной терапии. Когда кровотечение у больного с АФС ассоциируется с тромбоцитопенией и если больной принимает ацетилсалициловую кислоту, может быть показано введение тромбоцитарной взвеси наряду с препаратами, повышающими число тромбоцитов. Прогноз для лиц с АФС четко определяется

Медицинские книги

@medknigi

тяжестью клинических проявлений в начале заболевания, предшествующей историей заболевания (тромбозы в анамнезе), высоким уровнем АФА, надлежащей терапией (использование антикоагулянтов) и наличием злокачественного заболевания в процессе развития АФС.

В заключение следует особо подчеркнуть, что в клинической практике принципиальное значение имеет не просто понимание высокой вероятности тромбообразования у конкретного пациента, но и возможность использовать патогенетические подходы к лечению и профилактике тромботических осложнений. Успешное лечение, а также адекватная первичная и вторичная профилактика ТЭЗ облегчаются, когда в распоряжении клинициста имеется индивидуальный профиль риска пациента, подразумевающий не только выявление совокупности наследственных и приобретенных факторов риска тромбоза, но и научно обоснованную оценку их взаимодействия.

ЛИТЕРАТУРА

1.Алексеев Н.А. Геморрагические диатезы и тромбофилии. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 590 с.

2.Капустин С.И. Молекулярные детерминанты наследственной тромбофилии: современное состояние и перспективы генодиагностики (Обзор литературы) // Вестник гематологии. - 2011. - Т. VII. - №4. - С. 84-92.

3.Кузник Б.И. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей. - Новосибирск: Наука, 2012. - 456 с.

4.Мамаев А.Н. Коагулопатии: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 264 с.

5.Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - 3-е изд. - М.: Медицина,

2005. - Т. 3.

6.Шмелева В.М., Капустин С.И., Блинов М.Н., Папаян Л.П. Гипергомоцистеинемия - значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т. 3. - № 4. - С. 28-34.

7.Шитикова А. С. Тромбоцитопатии: врожденные и приобретенные / Под ред. Л.П. Папаян, О.Г. Головиной. - СПб.: ИИЦ ВМА, 2008. - 320 с.

8.Bick R., Kaplan H. Syndromes of thrombosis and hypercoagulability: congenital and acquired thrombophilias // Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. - 1998. - Vol. 4. - P. 25-50.

9.Practical hemostasis and thrombosis/ed. by D. O'Shaughnessy, M. Markis, D. Lillicap // Blackwell Publishing. - 2005. - 224 p.

10.Undas A., Brozek J., Szczeklik A. Homocysteine and thrombosis: from basic science to clinical evidence // Thromb Haemost. - 2005. - Vol. 94. - P. 907-915.

Медицинские книги

@medknigi