6 курс / Кардиология / Томография_сердца_Терновой_С_К_

дает весьма высокую диагностическую информацию, которая может существенно влиять на тактику ведения пациента.

О высокой значимости кальция в атеросклеротическом процессе свидетельствует множество фактов. Один из них весьма интересен: содержание холестерина и кальция в стенке нормальной (не пораженной атеросклерозом) коронарной артерии примерно одинаково и составляет около 1 г/кг; в стенке артерии, пораженной атеросклерозом и стенозом более 50%, содержание холестерина увеличивается до 8-10 г/кг, а кальция - до 53 г/кг!

Методика подсчета КИ была предложена Агатстоном (Agatston A.S.) в 1992 г., используется в настоящее время, является стандартизированной и обладает высокой внутри- и межоператорской воспроизводимостью.

Если к шкале оценки риска острых коронарных событий в течение 10 лет, на основании которой определяются необходимость и объем профилактических мероприятий, добавить значение КИ, то она претерпевает существенные изменения (табл. 15.1). Это позволяет с большей точностью стратифицировать риски и адресно проводить профилактические мероприятия.

Таблица 15.1

Изменение Фремингемского индекса риска острых коронарных событий в течение 10 лет, рассчитанного на основании стандартных факторов риска, с учетом кальциевого индекса

Медицинские книги

@medknigi

ТЭЛА в большинстве случаев не имеет ранних специфических симптомов, отличается многообразием проявлений и стертыми формами, что делает данное заболевание весьма сложным с диагностической точки зрения. С другой стороны, высокая летальность диктует необходимость ранней постановки диагноза и начала лечения. МСКТ-ангиопульмонография в настоящее время является золотым стандартом в диагностике ТЭЛА, заменив в конце прошлого века вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Эта методика позволяет не только поставить диагноз, но и оценить локализацию и объем поражения легочной ткани, определить необходимость хирургического лечения. Подозрение на ТЭЛА является абсолютным показанием к проведению МСКТ-ангиопульмонографии. Своевременно поставленный диагноз и начатое лечение при данной патологии позволяют существенно снизить процент смертности, предотвратить рецидивы ТЭЛА и развитие легочной гипертензии.

Медицинские книги

@medknigi

дефекты, аномалии впадения ЛВ, транспозиция магистральных артерий, коарктация и аневризмы аорты, атрезия и стеноз легочной артерии, аномалии отхождения коронарных артерий.

В ряде случаев результаты томографических исследований являются определяющими для оценки необходимости хирургического лечения. Так, при дефектах межпредсердной перегородки оценка соотношения между легочным и системным кровотоком по данным МРТ 1,5:1 и более является показанием к операции.

Широко применяются МРТ и МСКТ и в наблюдении за пациентами после оперативных вмешательств.

15.5. ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

МРТ и МСКТ, как правило, дают много ценной информации дополнительно к ЭхоКГ, позволяя не только подтвердить или исключить диагноз, но и более детально оценить расположение и вовлечение окружающих структур, таких как сосуды, структуры средостения, перикард. Это очень важно при планировании хирургического вмешательства. Некоторые особенности изображений и характер накопления контраста позволяют предположить доброкачественный или злокачественный характер образования, а в некоторых случаях с высокой достоверностью определить тканевую принадлежность опухоли (липомы, липосаркомы, кисты с белковым содержимым).

15.6. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СОСУДОВ

Томографические исследования незаменимы для детальной оценки состояния сосудов крупного и среднего калибра. Преимущество МРТ - возможность проведения исследования без контраста; с другой стороны, МСКТ обладает большей разрешающей способностью, что особенно важно при детализации сосудов небольшого диаметра. Поэтому предпочтительнее, при отсутствии противопоказаний к введению контрастных средств, выполнять именно это исследование.

Подозрение на аневризму и диссекцию аорты или ее ветвей всегда требует выполнения томографических исследований.

Также МСКТ является методом выбора для оценки атеросклеротического поражения мезентериальных, почечных артерий и артерий нижних конечностей. В большинстве случаев только МСКТ дает всю информацию, необходимую сосудистым хирургам для определения оперативной тактики. Особенно большое значение придается этому исследованию при

Медицинские книги

@medknigi

установке стентграфтов и транслюминальной имплантации клапанных протезов.

Что касается исследований сосудов мелкого калибра (2-2,5 мм и меньше), в том числе и коронарных артерий, разрешающая способность современных томографов (0,4-0,5 мм), не позволяет адекватно оценить процент стенозирования сосуда и характер поражения. Кроме того, качество изображения зависит от целого ряда факторов: ЧСС (тахикардия и нарушения ритма существенно повышают количество артефактов от движения сердца); наличие металлических структур в сосуде или рядом с ним (стенты и скрепки после оперативных вмешательств дают множество артефактов, сильно затрудняя визуализацию прилегающих участков сосуда); кальцинаты в стенке артерии (они, как правило, локализуются в местах стенозов, затрудняя оценку пораженного сегмента). Особенно это важно для коронарных артерий, когда четкое понимание степени и характера поражения всего бассейна, в том числе и дистального русла, существенно влияет на тактику ведения пациента. Следует ждать технических улучшений в КТ и МРТ, чтобы эти методики рутинно использовались для проведения коронарной ангиографии.

15.7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ, ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ И ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА

Большое количество работ, выполненных учеными за последнее десятилетие, посвящено функциональным исследованиям миокарда с помощью КТ и МРТ.

Перед этими исследованиями главным образом ставятся 2 задачи: выявление жизнеспособного миокарда и оценка наличия ишемии миокарда. Для решения этих задач используется 3 типа методик:

основанные на оценке сократительного резерва сердечной мышцы, оценке перфузии миокарда и его метаболической активности (табл. 15.2).

При сходных показателях чувствительности и специфичности стрессЭхоКГ существенно выигрывает в доступности и стоимости исследования, поэтому томографические методики используются как уточняющие при сомнительных результатах стресс-ЭхоКГ или невозможности ее проведения по каким-либо причинам.

Таблица 15.2

Методики, основанные на оценке сократительного резерва сердечной мышцы, оценке перфузии миокарда и его метаболической активности

Медицинские книги

@medknigi

Заключение

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) прошли долгий путь развития, прежде чем стали общепринятыми методами медицинской визуализации.

Развитие компьютерной и рентгеновской техники в начале 70-х годов ХХ в. позволило группе энтузиастов во главе с Гордфри Хаунсфилдом изготовить прототип, а затем наладить серийный выпуск аппаратов для исследования головного мозга. Интересно, что этот аппарат был создан в компании Electric & Music Industries (EMI), имеющей очень отдаленное отношение к медицине! Установка в 1971 г. прототипа, а в 1972 г. первого серийного прибора произвели на врачей неизгладимое впечатление - стало возможным визуализировать вещество головного мозга! После этого события в гонку по созданию и совершенствованию рентгеновских компьютерных томографов включились гиганты медицинского производства: компании «Дженерал Электрик», «Тошиба», «Сименс», «Пикер», «Эльсцинт», «Хитачи», «Филипс» и некоторые другие. Это позволило уже в 1975 г. создать томограф для исследования всего тела. Постоянно совершенствуясь, рентгеновская томография достигла высокого качества получения изображения за минимальный временной промежуток. Это сделало рентгеновскую томографию универсальным методом, который в настоящее время применяется как для скрининга, так и для уточняющей диагностики в лечебно-профилактическом учреждении любого уровня. Рентгеновская КТ сердца и коронарных артерий сегодня входит в диагностические алгоритмы при различных заболеваниях сердца, является абсолютно необходимой при подготовке к хирургическому лечению. Выбор плана некоторых высокотехнологичных методов лечения, например гибридных операций протезирования клапанов и аорты, невозможно без предварительного обследования с помощью КТ. Кроме этого, современная КТ позволяет выполнять функциональные исследования, и при этом лучевая нагрузка на пациента сравнима с таковой при выполнении рентгеновских снимков.

Несколько более сложный и долгий путь прошла МРТ. От первой статьи Пола Кристиана Лотербура (1971) и первого патента на МРТ Реймонда Вагана Дамадьяна до появления реально работающих приборов прошло достаточно большое время. Первые магнитные томографы с малым напряжением магнитного поля появились в клиниках в 1978 г. Однако технический прогресс не заставил себя ждать - в настоящее время в

Медицинские книги

@medknigi

клиниках используются МР-томографы с напряжением поля 1-1,5-3 Тл. Работают экспериментальные установки с напряженностью 7 Тл. Количество приборов стремительно растет. Не так быстро, как рентгеновская КТ, но достаточно уверенно МРТ сердца входит в ежедневную клиническую работу рентгенологов и кардиологов. Если в первые годы практического применения возможности метода при исследовании сердца были ограничены лишь изучением анатомии, что снижало роль метода в клинической практике, то сегодня МРТ сердца считается «золотым стандартом» в оценке функции сердца, массы миокарда. Значительно расширило показания к использованию МРТ в практике появление новых импульсных последовательностей с высоким тканевым разрешением: стало возможным оценивать структуру миокарда, выявлять зоны некроза, фиброза, воспаления и, в некоторых случаях, заменить методом контрастной МРТ биопсию миокарда. Высокая воспроизводимость результатов МРТ делает метод незаменимым инструментом в научных исследованиях, клинических испытаниях новых методов лечения, лекарственных препаратов.

Таким образом, рентгеновская КТ и МРТ - современные безопасные высокоинформативные методики, которые вносят значительный вклад в работу медицинских учреждений, и в частности кардиологических и кардиохирургических клиник.

Создание рентгеновской КТ и МРТ - одно от самых важных открытий XX в.! Внедрение этих методов в широкую клиническую практику позволило значительно сократить и упростить диагностический алгоритм, перенести основную часть исследований на догоспитальный этап и максимально заменить инвазивные методы. Все это

Медицинские книги

@medknigi