6 курс / Кардиология / Томография_сердца_Терновой_С_К_

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.N. Burden of valvular heart diseases: a population-based study // Lancet. - 2006. - N 368. - P. 1005-1011.

2.Charlson E., Legedza ATR, Hamel M.B. Decision-making and outcomes in severesymptomatic aortic stenosis // J. Heart Valve Dis. - 2006. - N 15. -

P. 312-321.

3.Iung B., Baron G., Butchart E.G., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C., Levang O.W., Tornos P., Vanoverschelde J.L., Vermeer F., Boersma E., Ravaud P., Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease // Eur. Heart J. - 2003. - N 24. - P. 1231-1243.

4.Varadarajan P., Kapoor N., Bansal R.C., Pai R.G. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - N 82. - P. 2111-2115.

5.Andersen H.R., Knudsen L.L., Hasenkam J.M. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs // Eur.

Heart J. - 1992. - N 13. - P. 704-708.

6.Cribier A., Eltchaninoff H., Bash A., Borenstein N., Tron C., Bauer F., Derumeaux G., Anselme F., Laborde F., Leon M.B. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description // Circulation. - 2002. - N 106. - P. 3006-3008.

7.Webb J.G., Pasupati S., Humphries K., Thompson C., Altwegg L., Moss R., Sinhal A., Carere R.G., Munt B., Ricci D., Ye J, Cheung A., Lichtenstein S.V. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis // Circulation. - 2007. - N 116. - P. 755-763.

8.Календер В. Компьютерная томография. - М.: Техносфера, 2006. - С. 17-

9.Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография. - М.: Видар, 1998. - С. 23-47.

10.Sinitsyn V.E., Achenbach S. Electron Beam Computed Tomography // Coronary Radiology / M. Oudkerk (ed). - Berlin: Springer, 2004.

11.Bridgewater B., Keogh B., Kinsman R., Walton P. Sixth national adult cardiac surgical database report. - 2008 [cited 2011, Feb 9].

Медицинские книги

@medknigi

12. Ludman P.F. British Cardiovascular Intervention Society audit returns: adult interventional procedures Jan 2009 to Dec 2009. BCIS Meeting; 2010 Oct: Cardiff, Wales. - Р. 17-34.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 12. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемической болезни сердца

12.1. ВСТУПЛЕНИЕ

Хотя эффективность лечения ИБС в России за последнее десятилетие значительно выросла, смертность от этого заболевания, наряду с сосудистыми заболеваниями головного мозга, остается высокой. Больные с установленным диагнозом ИБС в 2 раза чаще умирают, чем люди без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.

ИБС - поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения коронарных артерий - стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения коронарных артерий - спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. ИБС может протекать остро (внезапная смерть, ОИМ - наиболее тяжелые проявления болезни) или хронически.

Причиной развития ИБС чаще всего становится стабильное или преходящее нарушение проходимости эпикардиальной коронарной артерии: окклюзия, стеноз, спазм артерии. К развитию ИБС может приводить также и нарушение микроциркуляции. Более редкими причинами болезни (менее 5%) могут быть врожденные аномалии коронарных артерий, расслоение корня аорты при синдроме Марфана и т.д., воспалительные заболевания коронарных артерий (при системных заболеваниях, коллагенозах, болезни Кавасаки) и некоторые другие состояния.

Основное звено патогенеза ИБС - ишемия миокарда, которая возникает при несоответствии потребности миокарда в кислороде его доставке по коронарным артериям.

При обследовании больного с подозрением на наличие ИБС врачу необходимо решить несколько задач: выявить наличие болезни, определить форму заболевания (при ОИМ это должно выполняться очень быстро), исходя из формы заболевания, определить тактику лечения (медикаментозное, эндоваскулярное, хирургическое), а также оценить

Медицинские книги

@medknigi

степень риска болезни у каждого пациента, в некоторых случаях - правильно диагностировать осложнения.

Для решения этих сложных задач в арсенале специалистов, занимающихся проблемой ИБС (кардиологи, кардиохирурги, эндоваскулярные хирурги), имеется широкий спектр диагностических методик, оценивающих функциональное состояние сердца, а также основанных на визуализации (в первую очередь ЭхоКГ).

Возможности МРТ в диагностике ИБС значительно расширились в последние два десятилетия. Это произошло благодаря появлению новых импульсных последовательностей с высоким тканевым разрешением, а также активному использованию в практике контрастных препаратов.

Сегодня МРТ может применяться в обследовании больных с ИБС или подозрением на ИБС с различными диагностическими целями:

1)точная оценка функции сердца, а также выявление и оценка локальных зон нарушения сократимости;

2)выявление и точное определение размеров ОИМ и постинфарктного кардиосклероза (ПИКС);

3)дифференциальная диагностика острого и хронического поражения миокарда (ОИМ и ПИКС);

4)диагностика осложнений ИМ (аневризмы, разрывы миокарда, внутриполостной тромбоз);

5)определение прогноза у больных с ОИМ, в том числе оценка риска развития внезапной сердечной смерти, сердечной недостаточности;

6)определение жизнеспособности миокарда у больных с рубцовым поражением перед операциями реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярная реваскуляризация);

7)выявление ишемии миокарда с помощью стресс-МРТ по оценке сократимости или перфузии миокарда;

8)визуализация коронарных артерий (выявление врожденных аномалий или атеросклеротического поражения).

12.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. ВЫЯВЛЕНИЕ И ТОЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИНФАРКТА

Медицинские книги

@medknigi

МИОКАРДА И ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА

Термин «ОИМ» означает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии. Диагноз ОИМ ставится при наличии клинических признаков ишемии миокарда и повышения уровня маркеров некроза миокарда в крови. Для диагностики ОИМ в подавляющем большинстве случаев достаточно традиционных кардиологических методов исследования: грамотного уточнения характера боли, регистрации ЭКГ, анализа крови с определением уровня маркеров некроза миокарда. Поскольку прогноз болезни в значительной степени зависит от своевременности оказания помощи (не более 4 ч от начала ангинозного приступа), для обследования больных, которые часто находятся в тяжелом состоянии, из всех методов визуализации сердца используется наиболее распространенный и доступный - ЭхоКГ, который в случае ОИМ выявляет наличие локальных зон снижения сократимости. Для определения причины ангинозного приступа при наличии клинического подтверждения болезни назначается коронароангиография (КАГ), при выявлении коронарного поражения - окклюзии или субтотального стеноза - после КАГ выполняется эндоваскулярное лечение: ангиопластика или ангиопластика и стентирование инфарктсвязанной артерии. Цель эндоваскулярного лечения - восстановление кровоснабжения миокарда для возможного уменьшения размера инфаркта и числа погибших кардиомиоцитов.

МРТ в блоке интенсивного наблюдения применяется при отсутствии типичного течения болезни, иногда уже после выполнения КАГ, например, в случае, когда при наличии симптомов некроза миокарда отсутствуют значимые изменения коронарных сосудов. Также с помощью МРТ можно достоверно определить наличие или отсутствие некроза, с высокой степенью достоверности оценить время возникновения некроза, то есть дифференцировать ОИМ и ПИКС.

Патогенез ОИМ включает нарушение целостности мембраны кардиомиоцита, что приводит к их разрушению и увеличению количества внеклеточной жидкости. На фоне ишемии, а также после реперфузии на фоне восстановления коронарного кровотока развивается повышение проницаемости сосудов и последующий выход жидкости в интерстициальное пространство, то есть развивается отек. Повреждение сердечной мышцы неравномерно. Так, субэпикар-диальные слои миокарда переносят ишемию лучше, чем субэндокарди-альные, поэтому поражение миокарда всегда начинается с внутренних слоев стенок сердца. Следует отметить, что реперфузия миокарда, как спонтанная, так

Медицинские книги

@medknigi

и лечебная, также может приводить к его повреждению, нарушению микроциркуляции, что в некоторых случаях может вызвать парадоксальное ухудшение течения болезни, и патологическому ремоделированию ЛЖ (увеличение полости, образование аневризмы).

Визуализация ОИМ при МРТ основана на основных проявлениях патогенеза болезни и включает несколько компонентов.

МРТ с отсроченным контрастированием (8-20 мин) позволяет точно выявить зону некроза миокарда. Поскольку контрастные препараты для МРТ обладают внеклеточным характером распределения, повреждение мембран кардиомиоцитов и увеличение объема внеклеточной жидкости приводят к повышенной концентрации гадолиния в зоне некроза, что, в свою очередь, способствует значительному повышению интенсивности МР-сигнала в зоне поражения. Субэндокардиальные слои миокарда наиболее чувствительны к повреждению, при ишеми-ческом повреждении зоны контрастирования всегда имеют субэндокардиальный и/или трансмуральный характер, а также располагаются в части миокарда, соответствующей бассейну пораженной коронарной артерии (рис. 12.1, а, б). Если накопление контрастного препарата имеет другой характер (субэпикардиальный или интрамиокардиаль-ный), следует думать о другом генезе поражения (например, воспалительном). Поражения миокарда различной локализации одинаково хорошо выявляются при МРТ, в том числе и при локализации некроза в ПЖ (рис. 12.1, в). Преимуществами МРТ перед другими методами визуализации некрозов миокарда, например, однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ), являются высокая чувствительность и специфичность МРТ в диагностике мелкоочаговых ИМ. Kim et al. в исследованиях, проведенных на экспериментальных животных, сравнивали точность количественной оценки экспериментальных ИМ методами МРТ с отсроченным контрастированием, ОФЭКТ и аутопсии. Было показано, что при трансмуральном поражении оба метода хорошо совпадают с результатами аутопсии. Когда ИМ был нетрансмураль-ным, точность МРТ составляла около 98%, тогда как при ОФЭКТ были отмечены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты (рис. 12.2). Этот факт, подтвержденный многими клиническими наблюдениями, позволил Европейскому обществу кардиологов рекомендовать МРТ с отсроченным контрастированием как золотой стандарт диагностики ИМ.

МРТ - единственный метод визуализации, с помощью которого можно дифференцировать острое и хроническое поражение. При ОИМ на Т2взвешенных изображениях в зоне поражения можно увидеть

Медицинские книги

@medknigi

выраженное повышение интенсивности МР-сигнала, которое сохраняется.

Рис. 12.1. МРТ с отсроченным контрастированием: а - субэндокардиальное контрастирование миокарда среднего сегмента боковой стенки, двухкамерная короткая ось левого желудочка; б -

Медицинские книги

@medknigi