6 курс / Кардиология / Томография_сердца_Терновой_С_К_

накапливают контрастный препарат, характер накопления - трансмуральный

Рис. 14.13. Окончание: г - True FISP, аксиальная плоскость, видны парааортальные, паратрахеальные увеличенные лимфатические узлы

3.Т2-взвешенные изображения, Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира для выявления участков отека (как признака воспаления) в стандартных плоскостях.

4.Отсроченное контрастирование в раннюю фазу для выявления участков контрастирования в миокарде и перикарде как признаков острого воспаления или фиброза.

14.5. АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

АДПЖ - заболевание неясной этиологии, преимущественно наследственного характера, которое характеризуется фиброзножировыми изменениями миокарда преимущественно ПЖ и клинически проявляется тяжелыми нарушениями ритма сердца (желудочковой экстрасистолией, тахикардией) с высоким риском внезапной сердечной смерти, чаще у молодых пациентов. Термин «АДПЖ» был предложен G. Fontaine в 1977 г. В 1982 г. F.I. Marcus предложил термин «аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия», или «аритмогенная болезнь ПЖ». Морфологические изменения в миокарде приводят к дилатации ПЖ, увеличению его трабекулярности, появлению участков нарушенной

Медицинские книги

@medknigi

сократимости. В тяжелых случаях аналогичные изменения могут возникать и в ЛЖ.

Спектр клинических проявлений, электрофизиологических и морфологических изменений при этой болезни столь широк, что диагноз ставится на основании сочетания больших и малых критериев болезни, согласно Рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов. При постановке диагноза учитываются семейный анамнез, характер аритмий, нарушения реполяризации, деполяризации и АВпроведения, а также характеристика ткани миокарда, состояние глобальной и очаговой функции ПЖ, его структурные изменения.

Поскольку оценка правых отделов сердца стандартными методами визуализации представляет сложности, до недавнего времени для выявления критериев АДПЖ использовался единственный метод визуализации - МРТ. Выявление АДПЖ при МРТ основано на оценке сократимости ПЖ (выявление нарушений сократимости, обычно в виде участков дискинезии, микроаневризм), выявлении участков жировой инфильтрации в миокарде ПЖ или ЛЖ, точном определении размеров и объемов ПЖ и его выносящего тракта (рис. 14.14). В последних рекомендациях по диагностике АДПЖ введен еще один метод визуализации правых отделов - ЭхоКГ (вероятно, это связано с техническим развитием и расширением возможностей метода), а также предложены обновленные критерии диагностики.

Таблица 14.1

Критерии диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка

McKenna et al., 1994 и Marcus et al., 2010

Медицинские книги

@medknigi

контрастирование, та же плоскость сканирования. Накопление контрастного препарата в миокарде передней стенки правого желудочка В новых рекомендациях предлагается учитывать количественную оценку объема полости ПЖ и его сократимости. Предложено также оценивать наличие локальных зон нарушенной сократимости. Выявление жировой инфильтрации как одного из основных патоморфологических факторов болезни исключили из критериев диагностики АДПЖ, что повышает специфичность критериев. Связано это с тем, что выявление жировой инфильтрации миокарда тонкой (около 4-5 мм) передней стенки ПЖ, особенно на ранних стадиях болезни, может вызывать сложности и зачастую доступно лишь специалистам из центров с большим опытом диагностики кардиомиопатий. В то же время жир в стенках желудочков встречается и у здоровых людей без аритмий и других проявлений АДПЖ, а также у больных с ПИКС.

При АДПЖ описано наличие участков отсроченного контрастирования, то есть зон фиброза, как правило, интрамиокардиального или трансмурального характера, в миокарде ПЖ и ЛЖ (рис. 14.14). Этот феномен не включен в критерии диагностики, но должен быть указан в заключении, так как в последнее время описаны случаи сочетания АДПЖ и острого или хронического миокардита.

Показания к МРТ при АДПЖ.

1. Подозрение на АДПЖ.

Схема исследования МРТ при подозрении на АДПЖ.

1.Локалайзер.

2.Кино-МРТ в стандартных проекциях (двухкамерная и четырехкамерная длинные оси ЛЖ, короткая ось ЛЖ). Дополнительные проекции через правые отделы сердца (двухкамерная и четырехкамерная оси ПЖ, короткая ось ПЖ) для количественной оценки состояния ПЖ и исключения зон локальных нарушений сократимости.

3.Т2-взвешенные изображения и Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира для выявления жировой инфильтрации миокарда ПЖ и ЛЖ.

4.МРТ с отсроченным контрастированием для выявления участков фиброза в миокарде ПЖ и ЛЖ.

14.6.НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Медицинские книги

@medknigi

К неклассифицируемым кардиомиопатиям относят изолированную кардиомиопатию некомпактного миокарда (губчатую кардиомиопа-тию) и кардиомиопатию Такоцубо.

Клиническая картина кардиомиопатии Такоцубо, или стрессиндуцированной кардиомиопатии, схожа с ОКС, что делает необходимым проведение дифференциальной диагностики этой кардиомиопатии.

14.6.1. ИЗОЛИРОВАННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ НЕКОМПАКТНОГО МИОКАРДА

Изолированная кардиомиопатия некомпактного миокарда (изолированная некомпактность ЛЖ, губчатая кардиомиопатия) - врожденное заболевание, характеризующееся выраженной трабекулярностью миокарда ЛЖ с глубокими межтрабекулярными щелями, которые связаны с полостью ЛЖ. Некомпактность ЛЖ впервые описана в 1984 г. R. Enqberding, F. Bender.

В этиологии некомпактной кардиомиопатии ведущую роль играют генетические факторы, в основном мутации в генах, кодирующих саркомерные белки. Возникает это заболевание вследствие внутриутробной остановки эмбрионального развития сердца (на 5-8-й неделе эмбриогенеза) с сохранением эмбриональной морфологии миокарда и отсутствием компактности его структуры.

Медицинские книги

@medknigi

миокарда [более 20% (по A. Jacquier, 2010)]. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении некомпактной кардиомиопатии обладает комбинация критериев, предложенная M. Grothoff в 2012 г., включающая: индекс массы некомпактного миокарда более 15 г/м2, отношение массы некомпактного миокарда к общей массе миокарда более 20%, соотношение компактного и некомпактного слоев более 1:3, вовлечение базальных сегментов.

Результаты отсроченного контрастирования у больных с некомпактным миокардом различны. Описаны случаи как субэндокардиального, так и интрамиокардиального и трансмурального накопления контрастного препарата.

Важно, что при подозрении на изолированную кардиомиопатию некомпактного миокарда необходимо исключить другие заболевания сердца, так как этот диагноз ставится только в отсутствие других болезней (ГКМП, ДКМП и др.).

Схема исследования МРТ при подозрении на губчатую кардиомиопатию.

1.Локалайзер.

2.Кино-МРТ в стандартных проекциях (двухкамерная и четырехкамерная длинные оси ЛЖ, короткая ось ЛЖ) для выявления зон некомпактности и количественной их характеристики.

3.МРТ с отсроченным контрастированием для выявления участков фиброза в миокарде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по кардиологии: в 4 т. - Заболевания сердечнососудистой системы (II) / Е.И. Чазов. - М.: Практика, 2014. - Т. 4. - 960 с.

2.Основы лучевой диагностики и терапии: национальное руководство / Гл. ред. тома С.К. Терновой. - М., 2013 (Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии) / Гл. ред. серии С.К. Терновой.

3.Heart association task force on practice guidelines cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic cardiomyopathy. Rakowski H., Seidman C.E., Towbin J.A. et al. // Circulation. - 2011. - N 124. - P. e783-e831.

4.Стукалова О.В., Ширяев Г.А., Нарусов О.Н., Терновой С.К. Некомпактный миокард // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 9. - С. 94-96.

Медицинские книги

@medknigi

5.Ерохина М.Г., Стукалова О.В., Синицын В.Е., Сидоренко Б.А., Домницкая Т.М. Эхокардиография и магнитно-резонансная томография сердца в диагностике некомпактного миокарда левого желудочка // Кардиология. - 2009. - Т. 49, № 4. - С. 25-28.

6.Шрейдер Е.В., Базаева Е.В., Стукалова О.В., Саидова М.А., Чадин А.В., Ширинский В.П., Мешков А.Н., Самко А.Н., Мазыгула Е.П., Бойцов С.А. Болезнь накопления гликогена. Синдром Данона // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 1. - С. 91-96.

7.Franςois C.J., Schiebler M.L., Reeder S.B. Cardiac MRI evaluation ofnonischemic cardiomyopathies // J. Magn. Reson. Imaging. - 2010. - N 31 (3) - P. 518-530.

8.Jackson E., Bellenger N., Seddon M., Harden S., Peebles C. Ischaemic and non-ischaemic cardiomyopathies-cardiac MRI appearances with delayed enhancement // Clin. Radiol. - 2007, May. - Vol. 62, N 5. - P. 395-403.

9.Терещенко С.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению миокардитов // Евразийский кардиологический журнал. - 2015. - № 3. - С. 5-17.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 15. Томографические методы в кардиологической практике (взгляд кардиолога)

ССЗ являются основной причиной смертности в мире (примерно 19 млн человек в год и 30% в структуре общей смертности). В России, несмотря на достижения последних лет, доля рассматриваемой категории болезней в структуре смертности существенно выше, чем в соседних европейских странах - 53%, хотя и снизилась на 16% за последние 6 лет. В связи с этим первичная и вторичная профилактика ССЗ - важная составляющая мер по увеличению продолжительности жизни, снижению риска инфарктов и инсультов.

Томографическая техника претерпела существенный качественный скачок в последние 20-25 лет: были разработаны компьютерные томографы, обладающие субсекундным временем сканирования, высокопольные МР-томографы с высокой разрешающей способностью. Также появились безопасные контрастные средства. Это позволило весьма широко использовать томографические методики для исследования сердечно-сосудистой системы. Современная кардиологическая клиника немыслима без современных мультиспиральных и МР-томографов. Они обладают целым рядом достоинств по сравнению другими методами диагностики:

•быстрота исследования;

•неинвазивность или малая инвазивность;

•высокая точность и воспроизводимость результатов;

•стандартизация результатов исследования;

•независимость результатов от функциональных возможностей пациента;

•отсутствие абсолютных противопоказаний и малое количество относительных противопоказаний (аллергические реакции на контраст, почечная недостаточность и клаустрофобия);

•в большинстве случаев - отсутствие необходимости в специальной подготовке пациентов к исследованию.

Томографические исследования, применяющиеся в кардиологической клинике, можно разделить на 4 группы.

Медицинские книги

@medknigi

1.Тесты, используемые как скрининговые, для первичной оценки наличия заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сюда относятся определение наличия коронарного кальциноза и подсчет КИ.

2.Уточняющие исследования, выполняемые для верификации того или иного заболевания. Например, МСКТ-ангиопульмонография для подтверждения ТЭЛА, МРТ сердца с контрастным усилением для уточнения типа кардиопатии, уточнение данных ультразвуковых методов при подозрении на внутрисердечные образования, аневризмы и другую сосудистую патологию.

3.Исследования, выполняемые с целью детальной оценки морфологии камер сердца и сосудов перед оперативными вмешательствами (транслюминальная имплантация клапанов сердца и стент-графтов магистральных артерий, электроанатомическое картирование перед процедурами радиочастотной аблации).

4.Функциональные исследования сердца (оценка перфузии и метаболизма миокарда).

15.1. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Стандартно в кардиологической практике принято оценивать риск развития атеросклероза по количеству и выраженности ФР, основными из которых являются:

•мужской пол;

•отягощенная наследственность;

•высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП);

•курение;

•артериальная гипертензия;

•сахарный диабет.

Однако около 20% больных ИБС не имеют или имеют слабовыраженные традиционные ФР. С другой стороны, у большой части людей с наличием ФР атеросклероз не развивается или развивается очень медленно.

Это диктует необходимость включения в оценку индикаторного показателя, свидетельствующего о наличии или отсутствии коронарного атеросклероза. Таким индикаторным показателем и является КИ. Быстро выполнимое, относительно недорогое исследование, не зависящее от функционального состояния пациента, не имеющее противопоказаний,

Медицинские книги

@medknigi