6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 29.45. Начало эпизода ФП. Схема и внутрисердечные эндограммы из легочных вен.

МЕТОДЫ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ

УСТРАНЕНИЕ ТРИГГЕРОВ ПРИ "ТОЧЕЧНОЙ" (ФОКУСНОЙ) АБЛЯЦИИ

Первоначально целью абляции ФП считалось устранение в легочных венах фокальных триггеров методом прямой их абляции [93]. Однако проведение абляции триггера возможно только при наличии эктопической активности, которая не всегда легко провоцируется во время вмешательства (стимуляцией, фармакологическими тестами и т.д.) [415]. Кроме того, аритмогенными могут быть множественные зоны внутри одной легочной вены, а также сразу несколько легочных вен. Абляция внутри легочной вены может приводить к формированию в ней рубцовой ткани и стенозированию и/или окклюзии легочной вены.

УСТРАНЕНИЕ ТРИГГЕРОВ ПУТЕМ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

Анализ накопленного опыта привел к распростра-нению метода абляции с изоляцией всех ЛВ для предотвращения любых взаимодействий триггеров и субстрата в миокарде предсердий [416, 417]. Абляции проводилась с использованием циркулярных картирующих катетеров, которые устанавливались в устьях ЛВ для картирования волокон миокарда, "соединяющих" ЛП и ЛВ, и "сегментарной" абляции. Абляционные воздействия наносились относительно близко к устьям ЛВ или в самих устьях (рис. 29.46), с риском формирования стенозов легочных вен и/или их окклюзии. Кроме того, частые рецидивы ФП в большей степени были связаны с восстановлением проведения из легочных вен, а также в результате сохранения "устьевых" триггеров ФП (поскольку изоляция проводилась в дистальных отделах ЛВ) [418-421].

Рис. 29.46. Разные подходы к абляции ФП. Оранжевый значок отражает потенциал внутри левой верхней легочной вены; красные точки показывают места абляции, окрашенная желтым область ограничивает зону изоляции.

ЛИНЕЙНАЯ И ОКРУЖНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

Для упрощения процедуры абляции и снижения риска стенозов ЛВ было предложено сместить абляционные воздействия ближе к преддверию ЛВ, с формированием линейных повреждений вокруг каждой ЛВ или вокруг двух ипсилатеральных ЛВ (см. рис. 29.46) [414, 422, 423]. В последнем случае преимущество состоит в том, что сохранение небольшого расстояния между устьями ЛВ (от нескольких милиметров до сантиметра) предотвращает риск дальнейших осложнений [424, 425].

В настоящее время твердо установлена ключевая роль вен и преддверий ЛВ в поддержании ФП. Это привело к тому, что разделение понятий модификации "триггера" и модификации "субстрата" аритмии стало неадекватным для полного понимания роли ЛВ. У пациентов с пароксизмальной ФП, которым выполняется изоляция ЛВ на фоне ФП, отмечается замедление цикла ФП; купирование аритмии происходит в 75% случаев. У половины пациентов после изоляции всех ЛВ ФП становится неустойчивой, что указывает на роль ЛВ как субстрата поддержания ФП у многих пациентов.

ОКРУЖНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

Это чисто анатомический подход, который не требует достижения полной электрической изоляции ЛВ (см. рис. 29.46) [428]. Поскольку не выполняется одновременного картирования ЛВ, необходима только одна транссептальная пункция. Кроме того, нет необходимости в ожидании повторной проверки изоляции после успешной абляции, что существенно укорачивает время процедуры. При таком подходе до 45% ЛВ оказываются не изолированными, сохраняется стойкое проведение из ЛВ в ЛП, что является потенциально аритмогенным фактором [429]. В работах с применением анатомического подхода описывается высокая частота возникновения предсердных аритмий после таких абляций. В проведенных недавно исследованиях докладывалось, что наличие незамкнутых окружных воздействий (наличие "щелей") является основным предрасполагающим фактором развития ритмичных тахикардий. Это указывает на необходимость достижения замкнутых повреждений вокруг ЛВ для профилактики макро re-entry тахикардий, и наоборот, незамкнутые воздействия приводят к увеличению вероятности возникновения предсердных аритмий.

НУЖНО ЛИ ДОБИВАТЬСЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН?

В Соглашении экспертов по катетерной и хирургической абляции ФП рекомендуется достижение полной электрической изоляции ЛВ в лечении пароксизмальной ФП [99]. Однако проспективные исследования, изучающие необходимость создания изолирующих линий абляции, еще находятся на стадии проведения (например, исследование GAP-AF).

Необходимость изоляции ЛВ подтверждается в исследованиях рецидивов ФП после абляции. Эти исследования показали, что у большинства пациентов с рецидивами ФП наблюдалось восстановление проведения из легочных вен. Повторная изоляция ЛВ была ассоциирована с 90% устранением ФП [424, 431]. По сути, пациенты с полной изоляцией ЛВ имели лучшие результаты (синусовый ритм без антиаритмической терапии). Пациенты с восстановлением проведения из ЛВ и длительным проведением на ЛП имели сходные результаты с пациентами, у которых была достигнута полная изоляция; в то время как у пациентов с быстрым проведением на ЛП требовалось назначение антиаритмической терапии и они имели рецидивы ФП [432]. Эти факты означают, что резидуальное проведение из ЛВ в ЛП способствует развитию аритмии и служит дальнейшим подтверждением необходимости достижения полной изоляции. Частота восстановления проведения из ЛВ у пациентов без симптомных рецидивов ФП неизвестна.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛИНИИ ДЛЯ МОДИФИКАЦИИ СУБСТРАТА АРИТМИИ

Несмотря на устранение триггеров, большинство пациентов с персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП нуждаются в дополнительной модификации субстрата аритмии. Принцип модификации субстрата состоит в пространственном разделении предсердий, основанном на гипотезе множественных волн возбуждения. Данная концепция предполагает, что ФП поддерживается множественными малыми волнами re-entry, одновременно распространяющимися в предсердиях, и для поддержания волн re-entry необходимо наличие минимальной массы одномоментно электрически возбужденного миокарда.

Линейная абляция проводится между анатомическими или функциональными структурами для разделения этих областей и предотвращения формирования re-entry. Предлагалось множество конфигураций линейных воздействий, однако предсказать, какая конфигурация более предпочтительна для конкретного пациента, было сложно [433-436]. Типичными линиями воздействий являются: линия крыши ЛП (соединяет верхние ЛВ), "митральная" линия или линия "левого истмуса" (соединяет нижнюю левую ЛВ с кольцом МК) (см. рис. 29.46). Абляция "истмуса" ЛП теоретически дает несколько преимуществ над другими линиями повреждений [436]. Это короткая линия, но создает непрерывное длинное воздействие вместе с абляцией ЛВ и не препятствует нормальной активации предсердий на синусовом ритме. Кроме того, ее близость к коронарному синусу позволяет позиционировать катетер на обеих сторонах от линии воздействия для проверки состоятельности линии. Но, несмотря на эти особенности, абляция в этой области требует 20-25-минутного радиочастотного воздействия, в 68% необходима абляция со стороны коронарного синуса. Из-за близкого расположения огибающей артерии, возможно ее повреждение с исходом в острый стеноз, при котором может потребоваться немедленное интервенционное вмешательство [437].

Передняя линия (от линии крыши до митрального кольца) может проходить через место отхождения пучка Бахмана. Это плотное мышечное соединение между ПП и ЛП - наиболее быстрое соединение между предсердиями, и добиться блокады проведения в этой области непросто (из-за толщины ткани). Однако формирование блокады проведения в передней линии приведет к раздвоению P волны на синусовом ритме, а одновременное создание линий крыши и истмуса ЛП приведет к полной изоляции ушка ЛП [438].

Задняя линия (между септальными и латеральными ЛВ через заднюю стенку ЛП) при абляции с применением высокой мощности воздействия может приводить к формированию предсерднопищеводной фистулы [439].

При создании линейных воздействий крайне важным является непрерывность и трансмуральность воз--действия. В некоторых случаях создание блокады проведения через линейное воздействие может быть затруднительным, может увеличивать риск вмешательства (в особенности риск тампонады, инсульта и формирования фистулы). Несостоятельные линейные воздействия могут обладать дополнительным проаритмогенным эффектом, предрасполагая к возникновению предсердных тахикардий с участием щелей проведения и высокой частотой желудочковых ответов (рис. 29.47) [440-442]. Для предотвращения ятрогенных осложнений необходимо проверять состоятельность линий, но даже первоначально "завершенное" линейное воздействие не исключает восстановления электрического проведения в дальнейшем. Спланированный набор линейных повреждений может предотвращать формирование кругов макро re-entry, приводящих к ЛП трепетанию. Частота возникновения re-entry тахикардий варьирует в разных исследованиях (и центрах), что частично объясняется различиями в анатомическом расположении линий абляций.

Рис. 29.47. Ятрогенная предсердная тахикардия, связанная с прорывом проведения в неполностью изолированной крыше ЛП (в левой части). Re-entry вокруг митрального кольца из-за неполностью завершенной линией в истмусе ЛП.

После только изоляции ЛВ макро re-entry тахикардии индуцируются у 12% пациентов и у 5% возникают спонтанно. При картировании и абляции было показано, что большинство таких циклов re-entry вращаются вокруг зон абляций, а именно вокруг кольца МК или изолированных ЛВ, с преобладанием у пациентов с увеличенным предсердием [429].

Вероятность возникновения re-entry тахикардий существенно увеличивается при анатомическом подходе к окружной абляции ЛВ и при отсутствии анализа блокады проведения через линейные воздействия. В некоторых работах показано, что спонтанные аритмии возникают в 27% случаев, вероятно из-за более объемной, но неполной абляции предсердий [441, 443, 444].

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ МОДИФИКАЦИИ ОЧАГА АРИТМИИ

Позднее были предложены другие методы модификации субстрата аритмии. Предлагалось проведение абляций в зонах со сложными фракционированными электрограммами без выполнения изоляции ЛВ [445]. Не до конца понятен механизм положительного влияния абляции этих зон, однако результаты выполнения такой абляции в отдельных центрах достаточно оптимистичны. Интересен тот факт, что доминирующим механизмом рецидивов аритмий после таких абляций являются аритмии из ЛВ [446-450].

Некоторые группы исследователей описывают результаты абляции ганглионарных сплетений (участки в предсердиях, стимуляция которых вызывает вагусный ответ), выполняемой дополнительно к изоляции ЛВ [451-453]. Однако отдаленные результаты абляции только ганглиев еще не представлены.

ВИЗУАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ АБЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

Во время изоляции ЛВ воздействия должны наноситься внутри предсердий или как можно проксимальнее в преддверии ЛВ [454]. Это не только снижает вероятность возникновения стенозов легочных вен, но и может повышать эффективность вследствие воздействия на зоны электрической активности в проксимальных отделах. При абляции у передней части левых ЛВ катетер должен позиционироваться на гребне между ЛВ и ушком ЛП. Устойчивое положение катетера и нанесение воздействий могут оказаться затруднительными, но важно не создавать абляций внутри ЛВ.

Использование циркулярного картирующего катетера не означает того, что абляционные повреждения наносятся в области устьев легочных вен. При абляции со стороны ЛП обычно соблюдается расстояние >1 см или 1,5 см между двумя катетерами, и перед абляцией строго рекомендуется определять устья соответствующей легочной вены (например, ангиографически или с использованием внутрисердечной ЭхоКГ) [99, 422]. Применение циркулярного картирующего катетера также предоставляет ясную картину завершенности изоляции, которая достигается окружными абляционными повреждениями вокруг ЛВ со стороны предсердия.

Использование 3D-изображений ЛП, полученных перед вмешательством, облегчает понимание индивидуальной анатомии (которая может существенно различаться; рис. 29.48) для корректного определения 3D-структуры ЛП и точных манипуляций необходимо тщательное совмещение внутриоперационных изображений с ранее полученными. Точность технического сопоставления изображений различается, и считается, что разница составляет около 2 мм, в зависимости от метода совмещения [453-455].

Рис. 29.48. Изменчивая анатомия устьев легочных вен отражена на 3D-изображении (магниторезонансная томография сердца). Верхний рисунок - боковые ЛВ, нижний рисунок - септальные ЛВ. ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена; МК - митральный клапан; ПВЛВ - правая верхняя легочная вена; ПСЛВ - правая средняя легочная вена; УЛП - ушко левого предсердия.

При 3D-КТ пациенты подвергаются дополнительному рентгеновскому облучению (около 20 мЗв) в отличие от МРТ [458, 459]. При правильном выполнении качество изображений, полученных с применением обеих методик, сопоставимо; однако метод МРТ должен быть предпочтительнее. Выполнение ротационной ангиографии ЛП во время вмешательства или внутрисердечная 3DЭхоКГ могут дополнять возможности визуализации.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Несмотря на значительный прогресс в этой области, при катетерной абляции ФП до сих пор возникают тяжелые осложнения (рис. 29.49; табл. 29.14) [99, 329].

Рис. 29.49. Осложнения абляции ФП. Тромб на кончике катетера (А); стеноз легочной вены (Б); пищеводно-предсердная фистула (В).

Таблица 29.14. Осложнения абляций в левом предсердии

[475]. Левый диафрагмальный нерв располагается вблизи ушка ЛП. Повреждение диафрагмального нерва может возникать независимо от вида абляционного катетера (4 мм, 8 мм, орошаемый катетер, баллон) и вида используемой энергии (радиочастотная, ультразвуковая, криотерапия, лазер), однако более часто такое осложнение описывается при использовании баллона [476].

Одышка является самым частым симптомом при повреждении диафрагмального нерва после абляции ФП, однако некоторые случаи бессимптомны. Несмотря на изменения общего самочувствия и качества жизни, повреждение диафрагмального нерва у большинства пациентов является обратимым. Однако для полного восстановления может потребоваться до 1 года. При высоковольтной стимуляции можно идентифицировать диафрагмальный нерв и отметить его ход на 3D-изображении, что позволяет избежать абляции в зоне, граничащей с диафрагмальным нервом [476].

ТАМПОНАДА

Тампонада сердца может возникать как во время транссептальной пункции, так и во время манипуляций при картировании, а также непосредственно во время абляции вследствие перенагревания ткани и образования микропузырей газа [477]. Риск возникновения в различных статьях варьирует от 0,6 до 2,9% и определенно зависит от опыта оператора [478, 479]. В большинстве случаев тампонада разрешается путем перикардиоцентеза; однако у небольшого числа пациентов требуется выполнение хирургического дренирования.

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ

Основной причиной тромбоэмболических осложнений при абляции ФП считается образование тромбов на катетерах в ЛП (см. рис. 29.49). Для исключения тромбов в ушке ЛП всем пациентам до выполнения доступа в ЛП показано проведение чреспищеводной ЭхоКГ; однако малые тромбы могут оказаться незамеченными и при манипуляциях возможно их смещение. В исследовании WS- I (Worldwide Survey I / Всемирный опрос по абляции ФП I) частота возникновения всех тромбоэмболических событий составила 0,93%, транзиторной ишемической атаки - 0,66%, инсульта - 0,28% [329]. Для снижения риска возникновения осложнения во время абляции необходимо определять АЧТВ через определенные интервалы времени (каждые 30 мин) для индивидуальной коррекции введения гепарина. Исходя из Соглашения экспертов, пероральная антикоагуляция должна продолжаться в течение как минимум 2 мес после катетерной абляции и затем в соответствии с индивидуальной оценкой факторов риска по системе CHADS2 [98].

СМЕРТЬ

Летальный исход считают довольно редким осложнением, возникающим приблизительно у одного из 1000 пациентов при абляции ФП. В исследовании WS-II (Worldwide Survey II / Всемирный опрос по ФП II), которое включало >45 000 вмешательств у >32 000 пациентов, было восемь смертельных случаев вследствие тампонады, пять - вследствие инсульта, пять - вследствие предсердно-пищеводной фистулы и два - вследствие тяжелой пневмонии [480]. Другими причинами смерти были ИМ, внезапная остановка дыхания и асфиксия, torsade de pontes, окклюзия ЛВ и перфорация ЛВ (экстраперикардиальная), септицемия и внутричерепное кровотечение.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

При пароксизмальной ФП должно быть достаточно оснований для проведения сложной процедуры абляции, связанной с тяжелыми осложнениями. В большинстве центров и в соответствии с рекомендациями по ФП абляция должна проводиться в случае частых симптомных пароксизмов ФП, резистентных к антиаритмической терапии препаратами I или III классов [481]. Абляция показана только при симптомной ФП, так как преимущества абляции ФП еще не были продемонстрированы при бессимптомных формах аритмии. Успех катетерной абляции обычно составляет 70-90% (табл. 29.15) [482].

Таблица 29.15. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнению радиочастотной абляции, антиаритмической терапии и отсутствию терапии при фибрилляции предсердий

Примечания. 1 - все пациенты в группе абляции получали антиаритмические препараты. 2 - пациенты в группе контроля получали амиодарон и имели до 2х кардиоверсий (по требованию) в течение первых 3 мес; амиодарон отменялся, если пациенты находились на синусовом ритме через 3 мес. 3 - с сахарным диабетом, тип 2. 4 - без предшествующего использования амиодарона, но "неэффективные" препараты включали в себя β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и дигоксин в сочетании с препаратами IA и IC классов.

5 - через 1 год; недопустимо в течение 1 года наблюдения. 6 - представлено на конференции Heart Rhythm Society в мае 2009 года. 7 - включая β-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Во всех исследованиях период наблюдения составлял 1 год.

Обозначения: ААП - антиаритмические препараты; APAF - Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study (Исследование абляции пароксизмальной фибрилляции предсердий); A4 - Atrial fibrillation Ablation versus AntiArrhythmic drugs (Абляция фибрилляции пресердий против антиаритмических препаратов); CACAF - Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study (исследование катетерная абляция для лечения фибрилляции предсердий); ОАЛВ - окружная абляция легочных вен; КТИ - кавотрикуспидальный истмус; ИЛВ - изоляция легочных вен; RAAFT - Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial (Исследование радиочастотная абляция фибрилляции предсердий).

В недавнем метаанализе 4 небольших рандомизированных исследований, сравнивающих результаты абляции и медикаментозной терапии, после абляции ФП была устранена у 162 из 214 пациентов (75,7%), эффективность медикаментозной терапии составила 18,8% (41 из 218

пациентов) [481]. Кроме того, в группе катетерной абляции наблюдалось меньше неблагоприятных событий. Однако среди этих исследований наблюдается выраженная неоднородность в выборках пациентов, отмечается различие критериев включения и исключения, различия в способах вмешательств и в группах медикаментозной терапии, а также различия в уровне специалистов

(табл. 29.15) [482-489].

В настоящее время проводятся крупные проспективные многоцентровые рандомизированные исследования: например, исследования RAAFT (Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment / Радио-частотная абляция против антиаритмической терапии при фибрилляции предсердий) и CACAF 2 (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation-2,

Катетерная абляция для лечения фибрил-ляции предсердий-2), изучающие возможность абляции ФП как метода лечения первой линии. Другие рандомизированные исследования также изучают роль катетерной абляции в сравнении с другими методами лечения, контролем частоты ритма и антикоагуляции: например, исследования CASTLE AF (Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation / Катетерная абляция против стандартной общепринятой терапии у пациентов с дисфункцией ЛЖ и фибрилляцией предсердий) и CABANA (Catheter ABlation Versus ANtiarhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation / Катетерная абляция против антиаритмической терапии фибрилляции предсердий).

Абляция персистирующей или постоянной ФП является более сложной задачей [490, 491]. Поэтому для определения показаний к выполнению абляции требуются более серьезные основания. Однако есть основания предполагать, что у пациентов с осложнениями вследствие ФП абляция, как метод первичной терапии, может иметь преимущества; например, пациенты с СН, даже при отсутствии явных симптомов. ФВ после абляции может повышаться на 20% при удерживании синусового ритма (значительно лучшие результаты по сравнению со стратегией "абляции и стимуляции") [табл. 29.16, рис. 29.50] [90, 492-496]. Результаты абляции персистирующей и хронической ФП обнадеживают, но зачастую требуется несколько попыток абляции [425, 491]. Однако эти вмешательства продолжительны, технически сложны и связаны с высоким риском осложнений по сравнению с процедурой только изоляции ЛВ.

Рис. 29.50. Улучшение функции ЛЖ после успешной абляции ФП у пациентов с СН и стуктурными заболевниями сердца. СР - синусовый ритм. Изменено (с разрешения):

Hsu L.F., Jaïs P., Sanders P. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 2373-2383; Tondo C., Mantica M., Russo G. et al. Pulmonary vein vestibule ablation for the control of atrial fibrillation in patients with impaired left ventricular function // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 29. - P. 962-970; Gentlesk P.J., Sauer W.H., Gerstenfeld E.P. et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18. - P. 9-14.

Таблица 29.16. Результаты процедур абляции левого предсердия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка и органическими заболеваниями сердца. Отмечено значимое улучшение фракции выброса левого желудочка