6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

СИНДРОМ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ИНТОЛЕРАНТНОСТИ И ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Синдром ортостатической недостаточности относят к признакам циркуляторных расстройств, возникающим в вертикальном положении. Обморок - лишь один из симптомов, но при этом существуют и другие: головокружение ("легкость" в голове), нарушения зрения (включая пелену перед глазами, потемнение или усиление яркости и туннельное зрение) и слуха (в том числе ослабление слуха, треск и шум в ушах), боли в шее (затылочной, парацервикальной, плечевой области), пояснице или прекардиальной области, слабость, усталость, вялость, апатия, сердцебиение и потливость [9]. К синдрому ортостатической недостаточности относят все формы ортостатической гипотензии, а также те рефлекторные обмороки, при которых ортостатический стресс служит основным триггерным фактором. Постольку они имеют общие механизмы развития, подходы к их лечению также аналогичны. Позиционные изменения включают как переход из положения лежа в положение сидя или стоя, так и переход из положения сидя в вертикальное положение. Следует отметить, что значение имеет собственно вертикальное положение тела, а не его изменения.

Непосредственное клиническое значение имеет разграничение между тремя основными типами ортостатической гипотензии (см. табл. 26.3).

•Классическая ортостатическая гипотензия - объективный признак, выражающийся в снижении систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. и (или) диастолического АД на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин ортостаза. Подобное падение давления было описано у больных с изолированной автономной недостаточностью или при других формах вегетативной недостаточности. У таких пациентов скорость снижения АД максимальна непосредственно после подъема, а затем замедляется до достижения стабильного показателя до тех пор, пока пациенты остаются в ортостазе. Это состояние не обязательно должно наступить в течение 3 мин.

•Инициальная ортостатическая гипотензия [10, 11] обусловлена немедленным снижением АД после вставания. В дальнейшем АД спонтанно нормализуется. Период его снижения и сохранения симптомов короток (менее 30 с). Причиной развития этого типа гипотензии считают временное несоответствие между сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением. В силу скорости

развития документально подтвердить это состояние можно лишь при непрерывном измерении АД во время активного перехода в ортостаз. Диагностическим критерием считают преходящее снижение систолического АД более чем на 40 мм рт.ст. или диастолического АД на 20 мм рт.ст. Тест с пассивным ортостазом не имеет диагностического значения, так как только активный ортостаз провоцирует развитие этого состояния.

•Отсроченная (прогрессирующая) ортостатическая гипотензия [11-15] часто возникает у лиц пожилого возраста и связана с возрастными нарушениями компенсаторных рефлексов. Она характеризуется медленным прогрессирующим снижением систолического АД в положении стоя. Как правило, в начале ортостаза у таких пациентов жалобы и симптомы отсутствуют. Признаки ортостатической недостаточности развиваются через несколько минут пребывания в вертикальном положении. Эту форму заболевания наиболее часто диагностируют при тилт-тесте, во время которого обнаруживают типичное снижение систолического АД в течение нескольких минут без периода стабилизации. Последняя при использовании классических критериев (3 мин) диагностики ортостатической гипотензии может оставаться незамеченной. Отсутствие четких вагусных рефлексов позволяет различать замедленную ортостатическую гипотензию и вазовагальный тип обморока. Иногда за периодом прогрессирующей ортостатической гипотензии следует рефлекторная брадикардия, манифестирующая чистым вазовагальным обмороком. Рефлекторная брадикардия и вазовагальный обморок в пожилом возрасте отличаются от таковых у молодых людей тем, что падение АД у пожилых лиц менее выражено.

•Автономная недостаточность связана с неполноценным контролем вегетативной нервной системы одной или нескольких функций. Можно сказать, что она стремится к этому, но не способна. В отношении обмороков автономная недостаточность ограничивается дефектами управления сердечно-сосудистой системой. Симпатическая вазомоторная регуляция оказывается не в состоянии увеличить ОПСС в ответ на пребывание в вертикальном положении (ортостаз, ходьба и даже положение сидя). Следует понимать, что гравитационный стресс в сочетании с вазомоторной недостаточностью приводит к депонированию венозной крови ниже диафрагмы, что ведет к уменьшению венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса. Если при ортостатической гипотензии ЧСС не повышалась или оставалась неизменной, то, возможно, нарушен контроль сердечного ритма. Автономная недостаточность может быть первичной, вторичной и медикаментозной [16, 17]. Примерами первичной недостаточности служат собственно автономная недостаточность, множественная системная атрофия и болезнь Паркинсона с автономной недостаточностью. К вторичной автономной недостаточности относят автономные нарушения, связанные с заболеваниями, первично поражающими органы, не относящиеся к автономной нервной системе (диабетическая нейропатия или нейропатия при амилоидозе). В то время как при обоих типах недостаточности дисфункция возникает вследствие структурных повреждений центральной или вегетативной нервной системы, при медикаментозной автономной недостаточности она носит функциональный характер. У пациентов с автономной недостаточностью снижение АД могут вызвать физические нагрузки и прием пищи.

АРИТМИЯ

Нарушения ритма сердца могут привести к снижению сердечного выброса, которое обычно происходит независимо от потребностей кровообращения. Тем не менее обмороки при аритмии часто многофакторны и зависят от типа аритмии (предсердная или желудочковая), ЧСС, функции ЛЖ, положения тела и компенсаторных возможностей (см. главы 27, 28, 30). К последним относят барорецепторные рефлексы, активирующиеся в ответ на ортостатическую гипотензию и индуцируемые аритмией. Независимо от перечисленных сопутствующих факторов, ответ на вопрос о том, может ли быть аритмия основной причиной обморока, - клиническая задача. Различные клинические признаки позволяют дифференцировать кардиальные обмороки от рефлекторных и ортостатических (см. "Оценка механизма кратковременной потери сознания как основа этиологической диагностики").

ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Органические заболевания сердца могут приводить к возникновению обмороков, если расстройства циркуляции преобладают над способностью сердца к увеличению сердечного выброса. Тем не менее в ряде случаев обмороки не служат исключительно результатом недостаточного сердечного выброса, а могут быть обусловлены несоответствующими рефлекторными влияниями или ортостатической гипотензией. В связи с этим нацеленность на обследование сердца для установления причины обмороков представляется несколько упрощенным подходом.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КРАТКОВРЕМЕННОЙ ПОТЕРЕЙ СОЗНАНИЯ

Существуют две основные причины необходимости оценки пациентов, страдающих КПС. Одна из них состоит в определении конкретных причин обмороков в целях применения в дальнейшем специфической стратегии лечения. Другая причина заключается в оценке индивидуального риска для пациента (смерти, серьезных нежелательных явлений или повторения обмороков). Прогноз, т.е. риск неблагоприятных клинических событий в будущем, которому подвергается пациент, напрямую связан либо с обмороками, либо с основным (причинным) заболеванием. Врачи должны быть осведомлены и не смешивать понятия прогностического значения обмороков и основного заболевания. Лечение обмороков часто отличается от терапии основного заболевания. Оно должно быть направлено либо на устранение причин обморока, либо на лечение основного заболевания, которое предрасполагает к утратам сознания. Клинические решения в обеих ситуациях в значительной степени зависят от относительной прогностической значимости обмороков и основного заболевания.

ОЦЕНКА РИСКА

В отношении прогноза (т.е. стратификации риска) следует установить два принципиально важных момента:

•риск смерти и развития жизнеугрожающих событий;

•риск повторения обмороков.

РИСК СМЕРТИ И СОБЫТИЙ, УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ

Органические заболевания - значимый фактор риска внезапной смерти и общей летальности среди пациентов, страдающих обмороками. Молодые больные без структурных поражений сердца и пациенты, страдающие нейромедиаторными обмороками или ортостатической гипотензией, имеют лучший прогноз в отношении смертности. При неинвазивном первоначальном обследовании на опасные для жизни заболевания (например, ОКС, ТЭЛА, ОСН) могут указывать такие признаки и симптомы, как боль в груди или одышка, сопровождающие обморок. Такие ситуации требуют быстрого и целенаправленного подтверждения при срочном обследовании. Большинство смертей и многие неблагоприятные исходы связаны с тяжестью основного заболевания, а не с обмороком. К опасным для жизни заболеваниям можно также отнести аритмии (например, АВ-блокада III степени или желудочковые тахиаритмии). В некоторых проспективных валидных когортных исследованиях были установлены клинические факторы прогнозирования исходов (табл. 26.4).

Таблица 26.4. Стратификация риска при первоначальном обследовании в некоторых проспективных популяционных исследованиях, включающих валидные когорты

Лишь в немногих исследованиях был оценен непосредственно краткосрочный риск (в течение нескольких дней). В исследовании San Francisco Syncope Rule [18] изменения на ЭКГ или несинусовый ритм, одышка, систолическое АД ≤90 мм рт.ст., гематокрит ≤30% и ХСН (по данным анамнеза или обследования) оказались предикторами серьезных неблагоприятных событий (чувствительность - 98%, специфичность - 56%) в течение семи дней пребывания в отделении неотложной помощи: смерти, ИМ, аритмии, легочной эмболии, инсульта, субарахноидального кровоизлияния, значимого кровотечения или другого состояния, приводящего к повторному поступлению пациента в отделение или увеличению срока госпитализации. Тем не менее эти результаты лишь частично были подтверждены тремя другими внешними валидными исследованиями [19-21], при которых продемонстрирована высокая частота получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов (см. табл. 26.4). Риск развития опасных

для жизни состояний в течение ближайших нескольких дней после обморока, очевидно, служит основным поводом для немедленной госпитализации и проведения углубленного обследования.

В ключевом исследовании Мартина и соавт. [22] ЭКГ-изменения (нарушения ритма и проводимости, гипертрофия ЛЖ, перенесенный в прошлом ИМ и АВ-блокада), желудочковые аритмии в анамнезе, ХСН или возраст старше 45 лет оказались предикторами тяжелых аритмий (ЖТ, симптомной НЖТ, пауз, превышающих 3 с, АВ-блокады) или смертности в течение года. Частота событий (клинически значимых аритмий или аритмической смерти) в течение одного года колеблется от 0% у пациентов без этих факторов риска до 27% среди больных с тремя или четырьмя факторами риска. В исследовании OESIL [23] предикторами годичной летальности оказались: возраст старше 65 лет, ССЗ в анамнезе, отсутствие предвестников обмороков и ЭКГизменения (нарушения ритма и проводимости, гипертрофия, перенесенный в прошлом ИМ, возможная острая ишемия, а также АВ-блокада). При оценке риска смертность в течение одного года постепенно увеличивалась от 0% при отсутствии факторов риска до 57,1% при существовании четырех факторов. Шкала EGSYS [24], специально предназначенная для обнаружения кардиальных обмороков, также оказалась полезной в прогнозировании: смертность в течение двух лет у лиц с оценкой ≥3 составила 21% по сравнению с 2% среди больных с оценкой менее 3. В исследовании STePS [25] серьезные долгосрочные исходы ассоциировались с возрастом старше 65 лет, новообразованиями в анамнезе, цереброваскулярной болезнью, органическими заболеваниями сердца и желудочковыми аритмиями. Эти данные, вероятно, отражают важность коморбидных состояний (ССЗ, цереброваскулярные болезни и новообразования) в качестве долгосрочных факторов риска.

Таким образом, среди признанных предикторов аритмий и (или) смертности в течение года наиболее важными считают возраст, ЭКГ-нарушения, ССЗ в анамнезе (особенно желудочковые аритмии и ХСН) и обмороки, развивающиеся без предвестников, во время нагрузки или в горизонтальном положении. На основе этих данных были разработаны подходы к стратификации риска. Подобно краткосрочному прогнозу, большинство смертей и серьезных исходов коррелируют с тяжестью основного заболевания, а не обморока. Пациенты с высоким риском нуждаются в тщательном наблюдении, оптимальной диагностике и лечении.

РИСК РЕЦИДИВА ОБМОРОКОВ

По данным популяционных исследований, при наблюдении в течение трех лет примерно у трети пациентов отмечены рецидивы обмороков. Их количество в течение жизни и частота возникновения - самые главные предикторы рецидивирования. У пациентов с низким риском и неопределенным диагнозом (см. "Руководство по стратификации риска") указания на три и менее обморочных эпизода в анамнезе ассоциируются с вероятностью повторения обморока в течение последующих двух лет 20%. Более трех обмороков в анамнезе за тот же период времени увеличивает вероятность повторения обморока до 42% (табл. 26.5). Психическое заболевание и возраст менее 45 лет также ассоциируется с более высокими показателями рецидивирования обмороков. Напротив, в отношении рецидива обморока прогностическая значимость пола, ответа на тилт-тест, тяжести симптомов обморока и существования органических заболеваний сердца минимальна или отсутствует.

Таблица 26.5. Прогноз 590 пациентов в возрасте старше 40 лет с неясным диагнозом и низким риском, участвующих в исследованиях ISSUE 1 и 2

Примечание: * - предполагается линейное увеличение.

Значительные повреждения, такие как переломы и травмы, полученные в результате дорожнотранспортных происшествий, были зарегистрированы у 6% пациентов, а небольшие травмы (царапины и кровоподтеки) - у 29%. Среди больных, находящихся в отделении неотложной помощи, небольшие повреждения были зарегистрированы в 29,1% случаев, а значительные травмы - в 4,7%. Самый высокий показатель распространенности травм (43%) зарегистрирован у пожилых пациентов с гиперчувствительностью каротидного синуса [26]. Повторные обмороки ассоциировались с переломами и травмами мягких тканей у 12% больных. Риск травмирования повышается, если отсутствуют предвестники обмороков [25].

В заключение следует отметить, что, риск, связанный с повторением обмороков, повышается в следующих условиях:

•когда обмороки очень часты и снижают качество жизни;

•когда обмороки повторяются неожиданно (отсутствуют симптомы-предвестники) и грозят пациенту высоким риском получения травм;

•когда обмороки происходят у людей с высокой активностью (например, при вождении транспорта, работе на конвейере, с машинами и механизмами, в полетах, на спортивных состязаниях).

РУКОВОДСТВО ПО СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА

На рис. 26.5 представлена блок-схема руководства Европейского общества кардиологов по обморокам. В соответствии с руководством по обморокам, выпущенным в 2009 г., пациентов с высоким краткосрочным риском, нуждающихся в немедленной госпитализации или раннем интенсивном обследовании, можно обнаружить при первоначальном обследовании (табл. 26.6).

Рис. 26.5. Организационная схема мероприятий при обмороках, соответствующая рекомендациям Европейского общества кардиологов по обморокам (2009): * - могут потребоваться лабораторные исследования; ** - риск возникновения краткосрочных серьезных событий.

• Пациенты с установленными показаниями для ИКД, в соответствии с действующими рекомендациями, должны получать лечение непосредственно до оценки механизма возникновения обмороков.

•Пациенты с сохранной систолической функцией, перенесшие ИМ, должны подвергаться ЭФИ, включающему желудочковую стимуляцию. Имплантацию устройства для длительной регистрации ЭКГ проводят только при получении отрицательных результатов исследования.

•Пациентам с клиническими и ЭКГ-признаками обмороков аритмической этиологии проводят длительный телеметрический ЭКГ-мониторинг в стационаре и, при необходимости, ЭФИ. Имплантацию ЭКГ-регистратора выполняют при получении на этом этапе обследования отрицательных результатов.

Если по окончании интенсивного обследования причина обморока остается не выясненной (например, отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания), то пациента можно отнести к категории низкого риска.

При отсутствии признаков высокого риска или если они есть, но результаты обследования отрицательны, то риск возникновения опасных для жизни событий низкий. В этом случае цель обследование состоит в предотвращении рецидивов обмороков в дальнейшем. Пациенты, обмороки у которых сопровождаются тяжелыми симптомами, высоким риском получения травм или случаются часто, могут получить преимущества от специфического лечения. Им следует пройти амбулаторное обследование. При возникновении обмороков в дневное время предпочтительна госпитализация в специализированные отделения.

Таблица 26.6. Стратификация риска: критерии высокого кратко-срочного риска, указывающие на необходимость немедленной госпитализации и проведения обследования

Ситуации, указывающие на необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора или кардиостимулятора, независимо от диагноза, определяющего причину обморока (в соответствии

с рекомендациями Европейского общества кардиологов по кардиоверсии и кардиостимуляции)

Серьезные органические ССЗ, ИБС (ХСН или низкая ФВ или предшествующий ИМ)

Клинические или ЭКГ-признаки, указывающие на аритмическую этиологию обморока:

обморок при напряжении или в положении лежа; сердцебиение во время обморока; семейный анамнез внезапной смерти; неустойчивая ЖТ;

БНПГ (продолжительность комплекса QRS ≥0,12 с); синусовая брадикардия (менее 50 в минуту) или

СА-блокада в отсутствии физической тренировки или приема препаратов с отрицательным хронотропным эффектом;

синдром предвозбуждения желудочков; удлинение или укорочение интервала Q-T;

БПНПГ в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада);

отрицательный зубец Т в правых перикардиальных отведениях, эпсилон волны и поздние потенциалы желудочков, свидетельствующие об аритмогенной кардиомиопатии ПЖ

Серьезные сопутствующие заболевания (тяжелая анемия, электролитные нарушения и др.).

"Золотым стандартом" в анализе причин обмороков служит регистрация всего происходящего во время спонтанных событий. Электрокардиографическое подтверждение спонтанных обмороков можно получить при проведении телеметрии в условиях стационара, амбулаторном мониторировании ЭКГ с помощью наружных и имплантируемых регистраторов. Имплантируемые устройства - самые важные и полезные инструменты среди них, поскольку результат диагностики зависит от продолжительности периода мониторинга. Тем не менее было показано, что

стационарная телеметрия (холтеровское мониторирование) полезна для отдельных пациентов, госпитализируемых по поводу обморока в неотложном порядке, потому что вероятность подтверждения рецидива в острой фазе заболевания высока [27, 28]. Внешние устройства для регистрации ЭКГ обладают некоторыми преимуществами при применении у пациентов с рецидивирующим обмороками и межприступным интервалом не менее 4 нед. Два последних рандомизированных контролируемых исследования показали, что стратегия ранней имплантации регистраторов ЭКГ безопасна и имеет больше преимуществ по сравнению с подходом, основанным на выполнении лабораторных тестов [29, 30]. При менее тяжелых формах заболевания, как правило, необходимости в проведении углубленного обследования нет, и пациентов следует информировать и убедить в доброкачественности их состояния.

ОЦЕНКА МЕХАНИЗМА КРАТКОВРЕМЕННОЙ ПОТЕРИ СОЗНАНИЯ КАК ОСНОВА ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Первоначальное обследование пациентов с КПС включает тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, измерение АД в ортостазе и выполнение ЭКГ в 12 отведениях. У больных с подозрением на заболевание сердца в качестве первого этапа обследования рекомендовано проведение ЭхоКГ. При обследовании более пожилых пациентов без подозрения на сердечнососудистое или неврологическое заболевание и периодическими обмороками сначала выполняют массаж синокаротидной зоны. Если потеря сознания связана с ортостазом, то в качестве первоочередного диагностического теста рекомендовано проведение пробы с ортостатической нагрузкой (активная ортостатическая проба или тилт-тест "головой вверх"; табл. 26.7).

Таблица 26.7. Первичное обследование

Для всех

Анамнез

Физикальное обследование

Стандартная ЭКГ

В отдельных случаях (при необходимости)

ЭхоКГ

Телеметрический мониторинг ЭКГ в условиях стационара

Оценка ортостатической устойчивости

Массаж каротидного синуса

Неврологическое обследование

При первичном обследовании необходимо уточнить следующее.

• Обусловлена ли потеря сознания обмороком. Дифференциальная диагностика истинного обморока и псевдообморочных состояний, связанных с реальной или мнимой КПС, как правило, влияет на дальнейшую диагностическую стратегию. В большинстве случаев ее проводят при первоначальном обследовании. На рис. 26.6 представлена блок-схема дифференциальной диагностики обморочных и необморочных причин КПС.

Рис. 26.6. Схема дифференциальной диагностики кратковременной потери сознания на основе данных анамнеза: определение обморока основано на существовании или отсутствии клинических признаков (пояснение в тексте).

•Существование особенностей анамнеза, позволяющих предположить конкретный диагноз. Ключевой этап - точный сбор анамнеза, во время которого нередко устанавливают диагноз или выстраивают стратегию обследования пациента.

•Существование или отсутствие заболевания сердца. Отсутствие признаков предполагаемого или явного заболевания сердца практически исключает кардиальную причину обмороков, за исключением обморока, сопровождающегося сердцебиением, который может быть связан с пароксизмальной тахикардией (особенно с пароксизмальной НЖТ). Напротив, обнаружение ССЗ на этапе первоначального обследования - предиктор кардиальной этиологии обморока, но его специфичность достаточно низка, поскольку примерно у половины пациентов с поражением сердца присутствуют и некардиальные причины обмороков.

Первоначальное обследование может привести к определенному или неопределенному диагнозу

(см. рис. 26.5).

ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ

Определенный диагноз при первоначальном обследовании устанавливают на основании жалоб больного, данных физикального обследования и обнаружения изменений ЭКГ. В этом случае необходимости в выполнении каких-либо дополнительных исследований нет и можно составлять план лечения. Результаты первоначального обследования обладают диагностической ценностью в нижеперечисленных ситуациях.

•Классический вазовагальный обморок диагностируют, если предшествующие события, такие как страх, сильная боль, эмоциональный стресс, проведение исследования или длительное пребывание в положении стоя, ассоциированы с типичными продромальными симптомами.

•Ситуационный обморок диагностируют, если потеря сознания происходит во время или сразу после моче-испускания или дефекации, при кашле или глотании.

•Ортостатический обморок диагностируют при верификации ортостатической гипотензии, определяемой как снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более или до показателя, не превышающего 90 мм рт.ст., и связанной с обмороком или предобморочным состоянием.

•Кардиальный (обусловленный ишемией) обморок диагностируют, если его симптомы сопровождаются ЭКГ-изменениями по типу острой ишемии с признаками ИМ или без таковых. В этом случае может понадобиться определение конкретной этиологии обморока, вызванного ишемией (например, нейромедиаторная гипотензия, тахиаритмия или АВ-блокада, вызванная ишемией).

•Обморок аритмической этиологии можно диагностировать по изменениям на ЭКГ:

♦синусовая брадикардия менее 40 в минуту или повторная СА-блокада с паузами, превышающими 3 с, возникающая без применения ЛС с известным отрицательным хронотропным эффектом;

♦АВ-блокада II (типа Мобитц II) или III cтепени;

♦альтернирующая БНПГ;

♦частая пароксизмальная НЖТ или ЖТ;

♦нарушения постоянной электрокардиостимуляции с паузами.

Следует учитывать, что этиология обмороков часто многофакторна. Это особенно справедливо в отношении пожилых лиц. Таким образом, серьезное внимание следует уделить нескольким потенциально взаимодействующим факторам (например, прием диуретиков пожилыми пациентами с умеренным аортальным стенозом, склонными к ортостатической гипотензии и ишемии миокарда).

НЕОПРЕДЕЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ

Как правило, первоначальное обследование приводит к какому-либо диагностическому предположению в случае, когда присутствует один или несколько признаков, перечисленных в табл. 26.8 и 26.9. Среди пациентов с оценкой по шкале EGSYS, превышающей 4 балла (см.

табл. 26.4), в 77% случаев были диагностированы обмороки кардиальной этиологии. У пациентов с