6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Исходное содержание мозгового натрийуретического пептида [43]

Содержание мозгового натрийуретического пептида через 3 мес от начала терапии [43]

Тропонин: определяется динамическое снижение концентрации [49]

Содержание адреналина в плазме крови [43]

Содержание эндотелина-1 в плазме крови [50]

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОГНОЗА

При регулярном обследовании пациента с ЛГ необходимо особенно тщательно оценивать показатели, имеющие прогностическую значимость (см. табл. 24.3). Решение о терапии или ее изменении должно основываться на симптомах, переносимости физической нагрузки, а также прогностических показателях. Однако далеко не все показатели, регулярно исследуемые у пациента с ПЛГ, в равной степени позволяют оценить тяжесть заболевания. Например, такой показатель, как давление в ЛА, которое неоднократно определяется с помощью манометрии во время катетеризации правых камер сердца или ЭхоКГ. Величина давления в ЛА плохо коррелирует с симптомами и исходом заболевания, поскольку имеет значение не только степень облитерации артерий легких, но и сократительная способность ПЖ. Далеко не все параметры, представленные в табл. 24.3, следует определять во время каждого визита пациента, но для того чтобы иметь ясную картину, важно оценивать спектр данных, полученных при физикальном, лабораторном исследованиях, во время проведения нагрузочных тестов, исследования гемодинамики. В принятии решения в отношении тактики ведения больного не следует полагаться на какой-либо один параметр, поскольку при повторных исследованиях результат может быть противоположным.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА

На основании данных физикального обследования, неинвазивных и инвазивных методов исследования оценивают состояние пациента [51].

• Стабильное и удовлетворительное:

♦отсутствие клинических признаков недостаточности ПЖ;

♦стабильный I или II ФК по ВОЗ/NYHA без обмороков;

♦дистанция прохождения в тесте 6-минутной ходьбы >500 м [3,4], индивидуально для пациента;

♦пиковое потребление кислорода >15 мл/мин/кг [2];

♦уровень BNP/NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид/N-терминальный конец мозгового натрийуретического пропептида) в плазме крови в пределах нормы или близок к нормальному значению [6,7];

♦отсутствие выпота в полости перикарда; систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана >2,0 см;

♦давление в ПП ‹8 мм рт.ст.;

♦сердечный индекс >2,5 л/мин/м2.

•Стабильный и неудовлетворительный. Пациент находится в стабильном состоянии, однако он не достиг желаемого или "целевого" состояния. Некоторые параметры, описанные ранее в разделе "удовлетворительное состояние", не достигнуты. В этом случае следует повторно обследовать больного и решить вопрос об усилении терапии или изменении лечения с последующим развернутым обследованием в референтном по ЛГ центре.

•Нестабильное и ухудшающееся. У пациента признаки недостаточности ПЖ; жалобы и симптомы нарастают; увеличение функционального класса по ВОЗ/NYHA, т.е. с II до III или с III до IV; дистанция прохождения в тесте 6-минутной ходьбы ‹300 м; увеличение уровня BNP/NT-proBNP в плазме крови; наличие выпота в полости перикарда; систолическая экскурсия кольца

трикуспидального клапана >2,0 см, систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана ‹1,5 см; давление в ПП >15 мм рт.ст.; сердечный индекс ‹2 л/мин/м2; нарастание отеков и/или

медленных кальциевых каналов; АЭР - антагонисты эндотелиновых рецепторов; ФДЭи-5 - ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа.

Таблица 24.4. Уровни доказательности эффективности назначаемой терапии идиопатической ПЛГ

* - IIa для идиопатической ПЛГ; IIb для ПЛГ, ассоциированной с другими состояниями/заболеваниями.

† - если PaO2 ‹90%, за исключением пациентов с синдромом Эйзенменгера.

‡ - только для пациентов с положительным острым вазореактивным тестом, I для идиопатической ПЛГ, IIa для ПЛГ, ассоциированной с другими состояниями/заболеваниями.

** - находится на рассмотрении регуляторными органами Европейского Союза и США. †† - находится на рассмотрении регуляторными органами Европейского Союза.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•Физическая активность. Следует избегать избыточной физической активности, которая ведет к перегрузке и стрессу. Тем не менее нетренированные пациенты должны заниматься физическими нагрузками индивидуально под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре.

•Беременность и контрацепция. Беременность ассоциирована с 30-50% летальностью у больных с ПЛГ, соответственно диагноз ЛГ служит противопоказанием к беременности. Барьерные контрацептивные методы имеют надежный, но непредсказуемый эффект. Оральные контрацептивы, содержащие прогестерон, такие как медроксипрогестерон ацетат и этоногестрел, эффективны и не обладают неблагоприятными свойствами эстрогенов. В случае наступившей беременности пациентка должна быть предупреждена о высоком риске неблагоприятного исхода, следует обсудить вопрос о прерывании беременности. Пациентки, согласившиеся на прерывание беременности, должны быть направлены в специализированный центр с возможностью оказания всесторонней помощи.

•Авиаперелеты (глава 38). Пациенты III и IV ФК по ВОЗ/NYHA с PaO2 менее 92% должны быть обеспечены кислородной поддержкой во время авиаперелета.

•Психологическая и социальная поддержка. У многих пациентов с ЛГ развиваются тревога и депрессия, что ухудшает качество жизни. Следует своевременно направлять пациента на консультацию психолога или психиатра.

•Профилактика инфекционных заболеваний. Па-ци-енты с ЛГ предрасположены к развитию пневмонии, которая служит причиной смерти в 7% случаев. Поскольку до сих пор клинические исследования не проводились, то разумно рекомендовать вакцинирование против вируса гриппа и

Streptococcus pneumonia.

•Плановые хирургические вмешательства. Достаточно рискованны у пациентов с ПЛГ. До конца неясно, какой вид анестезиологического пособия наиболее предпочтителен у пациентов с ПЛГ. Тем не менее эпидуральная анестезия переносится пациентами лучше по сравнению с общей.

•Сопутствующая терапия. Существует вероятность возникновения клинически значимых лекарственных взаимодействий у пациентов с ПЛГ. Так, например, кетоконазол и циклоспорин увеличивают концентрацию бозентана и сетаксентана, поэтому совместный прием этих препаратов противопоказан. Одновременный прием бозентана и глибурида также противопоказан. Назначение ситаксентана пациенту, принимающему варфарин, требует снижения дозы последнего на 80%. Совместное применение силденафила и эритромицина, кетоконазола, циметидина,

ингибиторов протеаз ВИЧ (ритоновир, саквиновир) ведет к повышению концентрации силденафила. Нитраты противопоказаны пациентам, получающим ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Особое внимание следует уделять в случае необходимости совместного назначения ПЛГ-специфической терапии и антигипертензивных препаратов, таких как β-адреноблокаторы, иАПФ, поскольку их совместный прием может вызвать выраженную гипотензивную реакцию.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

•Антикоагулянты для приема внутрь. Доказательства целесообразности приема антикоагулянтов у пациентов с ИЛГ, ПЛГ, ассоциированной с приемом анорексигенных препаратов, основаны на ретроспективном анализе исследований, проведенных в отдельных центрах [41, 53]. Целевое значение МНО у пациентов с ИЛГ варьирует от 1,5-2,5 в большинстве центров Северной Америки и 2,0-3,0 в Европейских центрах. Доказательства в пользу антикоагулянтной терапии у пациентов с ИЛГ могут быть экстраполированы и на других пациентов с ЛГ сообразно соотношению риску осложнений терапии антикоагулянтами для приема внутрь к возможной пользе. Следует особенно аккуратно принимать решение о терапии антикоагулянтами для приема внутрь у пациентов с портопульмональной ЛГ и системным заболеванием соединительной ткани, принимая во внимание риск развития кровотечений.

•Диуретики. У пациентов с декомпенсированной правожелудочковой ХСН задерживается жидкость, что ведет к повышению центрального венозного давления, застойным явлениям в органах брюшной полости, периферическим отекам и, в запущенных случаях, к асциту. Адекватная диуретическая терапия позволяет достичь клинического улучшения. В случаях сниженного всасывания в тонком кишечнике могут потребоваться более высокие дозы диуретиков.

•Кислород. В настоящее время отсутствуют убедительные данные об эффекте долгосрочного применения кислорода у пациентов с ПЛГ. У некоторых больных использование кислорода с небольшим объемом потока может иметь положительный эффект, однако это не было подтверждено ни одним клиническим исследованием. Тем не менее считается важным поддерживать PaO2 >92%.

•Препараты наперстянки или добутамин. Кратко-срочное в/в назначение дигоксина пациентам с ИЛГ ведет к незначительному увеличению сердечного выброса и значительному снижению уровня циркулирующего в крови норадреналина [54], однако данных об эффекте длительного применения дигоксина нет. Пациенты, находящиеся в терминальной стадии ПЛГ, получают терапию добутамином (в/в) в центрах, имеющих опыт ведения таких больных [55].

•Реабилитация. Появляется все больше свидетельств о том, что у пациентов с поздней фазой заболевания уменьшается периферическая мышечная масса. Эту проблему можно решить, вовлекая пациента в реабилитационные программы [56].

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Благоприятный клинический и прогностический эффект применения высоких доз блокаторов медленных кальциевых каналов у пациентов с ИЛГ и положительным вазореактивным тестом (респондеров) был продемонстрирован в нерандомизированных и неконтролируемых исследованиях, проведенных в отдельных центрах [38, 41]. Однако было бы неэтично проводить плацебо-контролируемое исследование применения блокаторов медленных кальциевых каналов у пациентов с положительным вазореактивным тестом [57]. Эмпирическое назначение блокаторов кальциевых каналов при отсутствии данных вазореактивного теста строго противопоказано ввиду возможных опасных побочных эффектов. Из группы блокаторов кальциевых каналов чаще всего используются нифидипин, дилтиазем, а также амлодипин. Дозировки блокаторов медленных кальциевых каналов, показавших свою эффективность у пациентов с ИЛГ, достаточно высокие, например, для нифедипина суточная доза может составлять 120-240 мг, 240-720 мг для дилтиазема [41] и до 20 мг в сутки для амлодипина. Рекомендуется начинать лечение с небольших доз (например, 30 мг 2 раза в день для нифедипина медленно высвобождающегося или 60 мг 3 раза в день для дилтиазема, 5 мг в сутки для амлодипина), затем увеличивать дозу препарата с осторожностью, но неуклонно, в течение нескольких недель до максимально переносимой дозы. Среди пациентов с ИЛГ около 10% имеют положительный острый вазореактивный тест, и только у половины из них будет долговременный клинический и гемодинамический ответ на терапию блокаторами кальциевых каналов. Монотерапия ими возможна только у пациентов с клиническим и гемодинамическим эффектом. Сам по себе положительный вазореактивный тест не является предиктором хорошего долговременного ответа на лечение блокаторами медленных кальциевых каналов, особенно это касается пациентов с ПЛГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани, которые крайне редко хорошо переносят терапию высокими дозами блокаторов медленных кальциевых каналов.

СИНТЕТИЧЕСКИЙ ПРОСТАЦИКЛИН И ЕГО АНАЛОГИ (ПРОСТАНОИДЫ)

Простациклин вызывает сильную вазодилатирующую реакцию во всех сосудистых бассейнах и вырабатывается преимущественно клетками эндотелия. Он является самым мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, а также обладает цитопротективной и антипролиферативной активностью [58]. У пациентов с ЛГ нарушен метаболизм простациклина: было обнаружено снижение экспрессии простациклинсинтазы в сосудах ЛА и уменьшение выделения метаболитов простациклина с мочой [59].

Эпопростенол (синтетический простациклин) в стабильном состоянии представляет сухую замороженную субстанцию, которую необходимо растворить непосредственно перед в/в введением. Эпопростенол имеет короткий период полураспада (3-5 мин) и остается стабильным при комнатной температуре только в течение 8 ч; это объясняет необходимость постановки постоянного катетера "туннельного" типа и обеспечения непрерывного введения лекарства с помощью специальной помпы. Эффективность постоянного в/в введения эпопростенола была проверена в трех открытых рандомизированных контролируемых исследованиях у пациентов с ИЛГ [60, 61] и ПЛГ, ассоциированной со склеродермией [62]. Терапия эпопростенолом уменьшает проявления заболевания, увеличивает толерантность к физической нагрузке и показатели гемодинамики у обеих групп пациентов с ПЛГ. Эпопростенол является единственным препаратом, увеличивающим выживаемость пациентов с ИЛГ, что было доказано рандомизированными исследованиями. Терапия эпопростенолом начинается с небольших доз 2-4 нг/кг/мин, с последующим постепенным увеличением до дозы, которая лимитируется появлением побочных эффектов (приливы, головная боль, диарея, боль в нижних конечностях). Оптимальная дозировка подбирается индивидуально и в большинстве случаев варьирует от 20 до 40 нг/кг/мин [45, 46]. К серьезным побочным эффектам терапии эпопростенолом относят поломку системы доставки лекарства - помпы, местные инфекционные осложнения, обструкцию катетера и сепсис. Следует избегать внезапного прекращения введения эпопростенола, поскольку у некоторых пациентов это может привести к синдрому отмены, сопровождающемуся значительным ухудшением течения ЛГ и даже смертью.

Трепростинил - трициклический бензидиновый аналог эпопростенола, который обладает достаточной химической стабильностью и может применяться при комнатной температуре. Эти характеристики трепростинила позволяют использовать как в/в, так и п/к путь введения. Более того, при п/к введении препарата можно использовать микроинфузионные помпы и маленькие подкожные катетеры. Эффективность трепростинила у пациентов с ЛГ была изучена в крупнейшем всемирном рандомизированном контролируемом исследовании. В нем было продемонстрировано уменьшение симптомов заболевания, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение гемодинамических показателей [63]. Наибольшее влияние препарата на переносимость физической нагрузки было достигнуто среди исходно более тяжелых пациентов и тех больных, которые могли переносить нагрузки >13,8 нг/кг/мин. Самый частый побочный эффект трепростинила - боль в месте введения препарата, появление которой приводит к отказу от лечения в 8% случаев и ограничению наращивания дозы у других больных. Отмечено увеличение выживаемости среди 15% пациентов, которые продолжали монотерапию трепростинилом [64]. В другом долгосрочном открытом исследовании эффективности п/к введения трепростинила у пациентов с ИЛГ или хронической тромбоэмболической ЛГ было продемонстрировано устойчивое улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение интенсивности симптомов в течение 26 мес наблюдения [65]. В США трепростинил был одобрен также для в/в применения у пациентов с ПЛГ. Однако для достижения эффекта, сопоставимого с эпопростенолом, доза трепростинила была в 2-3 раза выше. Тем не менее трепростинил более удобен в использовании, так как кассету с препаратом можно менять 1 раз в 48 ч, тогда как с эпопростенолом - каждые 12 ч. Недавно завершилась III фаза рандомизированного контролируемого исследования с ингаляционным трепростинилом. В предварительных результатах отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. В настоящее время пероральная форма трепростинила проходит изучение в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у пациентов с ПЛГ.

Берапрост - первый химически стабильный пероральный аналог простациклина. Было проведено 2 рандомизированных контролируемых исследования [66, 67], которые показали, что увеличение толерантности к физической нагрузке на фоне приема берапроста сохраняется только в течение 3- 6 мес.

Илопрост - химически стабильный аналог простациклина, который можно применять, используя различные пути введения (в/в, пероральный, ингаляционный). Применение ингаляционных препаратов у пациентов с ЛГ является очень привлекательной идеей, в пользу которой есть теоретическое обоснование более высокой селективности для легочного кровотока при таком пути

у пациентов с ИЛГ, ПЛГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани и врожденными пороками сердца, а также хронической тромбоэмболической ЛГ [82-84]. Наиболее значимым стало рандомизированное контролируемое исследование с 278 пациентами с ПЛГ, которые получали терапию силденафилом в дозировках 20, 40 и 80 мг 3 раза в день. В нем было получено подтверждение положительного влияния силденафила на толерантность к физической нагрузке, выраженность симптомов и гемодинамику [85]. Несмотря на одобренную дозу силденафила 20 мг 3 раза в день, длительное сохранение эффекта терапии в течение года наблюдалось только при использовании силденафила в дозе 80 мг 3 раза в день. Обычно в клинической практике необходима титрация дозировки силденафила свыше 20 мг 3 раза в день (обычно 40-80 мг 3 раза в день). Большинство нежелательных эффектов силденафила легкой или средней степени тяжести и чаще всего обусловлены вазодилатацией.

Тадалафил - пероральный препарат однократного приема, селективный ингибитор фосфодиэстеразы-5, одобренный в настоящее время для лечения эректильной дисфункции. Наиболее важное рандомизированное контролируемое клиническое исследование включало 406 пациентов с ПЛГ, которые получали 5, 10, 20 или 40 мг тадалафила в день [86]. В нем был продемонстрирован благоприятный эффект на толерантность к физической нагрузке, выраженность симптомов, гемодинамику, а так же время до ухудшения течения ЛГ при использовании наибольшей дозировки [86]. Побочные эффекты, возникающие на фоне терапии силденафилом и тадалафилом, имеют сходный профиль.

МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинированная терапия - одновременное применение более одного класса ПЛГ-специфической медикаментозной терапии, т.е. антагонистов рецепторов эндотелина, блокаторов фосфодиэстеразы-5, простаноидов или новых исследуемых препаратов. Несмотря на отсутствие долгосрочных исследований, оценивающих эффективность и безопасность такого лечения, большое количество отдельных случаев показали, что различные комбинации ЛС могут быть и эффективными, и безопасными. Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали эффективность комбинации бозентана и эпопростенола [74], добавления илопроста в аэрозольной форме к базовой терапии бозентаном [87], комбинации бозентана с исходной терапией силденафилом [75], назначение силденафила к базовой терапии эпопростенолом [88], присоединение ингаляций трепростинила к исходному лечению бозентаном или силденафилом или добавление тадалафила к исходной терапии бозентаном. Кроме того, продолжаются клинические исследования новых лекарств. Остается много нерешенных вопросов относительно комбинированной терапии, включая выбор комбинаций и оптимального времени для их применения. Кандидатами для комбинированной терапии являются пациенты, чье клиническое состояние можно охарактеризовать как стабильное, но неудовлетворительное или нестабильное и ухудшающееся (см. раздел "Определение клинического статуса"). Определение показаний и начало комбинированной терапии должно осуществляться только специализированными центрами по лечению ПЛГ.

БАЛЛОННАЯ АТРИОСЕПТОТОМИЯ

Значение баллонной атриосептотомии в лечении пациентов с ЛГ остается неясным, поскольку ее эффективность была описана только в небольших исследованиях и отдельных клинических случаях [23]. При ретроспективном сравнении контрольной группы и группы пациентов с атриосептотомией в последней отмечалось уменьшение выраженности симптомов, улучшение гемодинамических показателей, а также увеличение выживаемости. В большинстве случаев, атриосептотомия проводилась у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, в качестве паллиативной операции перед трансплантацией легких, что может объяснить высокую летальность во время процедуры - 5-15%. В настоящее время эта процедура проводится только в специализированных центрах при неэффективности доступной медикаментозной терапии.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Результаты трансплантации легких и комплекса сердце-легкие у пациентов с ЛГ оценены только в проспективных неконтролируемых исследованиях, поскольку проведение рандомизированных контролируемых исследований признано неэтичным при отсутствии возможностей выбора альтернативного лечения [23]. Выживаемость пациентов после трансплантации легких или комплекса сердце-легкие через 3 года составляет 55% и 45% через 5 лет [89]. У пациентов с ЛГ проводилась билатеральная и унилатеральная трансплантация легких, кроме того, эти операции сочетались с выполнением коррекции врожденных пороков сердца у пациентов с синдромом Эйзенменгера (глава 10). Выживаемость реципиентов была сопоставима после уни- и билатеральной трансплантации легких, а также после трансплантации комплекса сердце-легкие у

пациентов с ПЛГ. Однако в настоящее время большинство трансплантационных центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких. Трансплантация легких и комплекса сердца-легкие показана пациентам с ЛГ III-IV ФК по ВОЗ/NYHA, с симптомами, рефрактерными к доступным медикаментозным методам лечения. Непредсказуемость периода нахождения в листе ожидания и нехватка донорских органов осложняют принятие решения относительно оптимального времени постановки в лист ожидания на трансплантацию.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

Алгоритм лечения пациентов с ЛГ показан на рис. 24.11 [51]. Уровни рекомендаций и доказательности для различных видов терапии ЛГ [52] представлены в табл. 24.4. Определение вариантов клинического ответа на терапию представлено в табл. 24.5.

Таблица 24.5. Определение неадекватного ответа на специфическую терапию ПЛГ

Неадекватный клинический ответ (при исходном ФК II или III по ВОЗ/NYHA)

1.Состояние на фоне лечения определяется как стабильно неудовлетворительное

2.Состояние на фоне лечения определяется как нестабильное, ухудшающееся

Неадекватный клинический ответ (при исходном ФК IV по ВОЗ/NYHA)

1.Нет быстрого улучшения до III ФК по ВОЗ/NYHA или лучше

2.Состояние на фоне лечения определяется как стабильное неудовлетворительное

Примечание. См. раздел "Определение клинического статуса".

Алгоритм лечения не подходит для пациентов с ЛГ других клинических групп, особенно для пациентов с ЛГ на фоне патологии левых камер сердца или с паренхиматозными заболеваниями легких.

Общие мероприятия и начало поддерживающей терапии следует начинать только после постановки диагноза ПЛГ.

Учитывая сложность обследования пациентов с ЛГ и наличия различных видов ПЛГспецифической терапии, рекомендуется направлять пациентов с ЛГ в специализированные центры.

Необходимо выполнять острый вазореактивный тест. Терапию высокими дозами блокаторов медленных кальциевых каналов следует начинать согласно описанным правилам.

Пациентам с ЛГ II ФК по ВОЗ/NYHA и отрицательным вазореактивным тестом следует назначать терапию антагонистами рецепторов эндотелина или блокаторами фосфодиэстеразы-5.

Пациентов с отрицательным вазореактивным тестом или респондеров, которые остаются в прежнем функциональном классе по ВОЗ/NYHA или чье состояние ухудшилось до III ФК по ВОЗ/NYHA, следует считать кандидатами для назначения антагонистов рецепторов эндотелина либо ингибиторов фосфодиэстеразы-5, или простаноидов. Поскольку в этом случае нет сравнительных данных о том, который из препаратов будет наиболее предпочтителен в качестве специфической ПЛГ-терапии первой линии, выбор лекарства зависит от многих факторов, включая наличие локального одобрения к применению, способ назначения, профиль побочных эффектов, желания пациента и опыт врача. Некоторые специалисты все еще используют эпопростенол в качестве препарата первой линии у пациентов III ФК по ВОЗ/NYHA, учитывая доказанное положительное влияние на выживаемость.

Длительное в/в лечение эпопростенолом в качестве терапии первой линии может быть назначено пациентам с ЛГ IV ФК по ВОЗ/NYHA, учитывая доказанное положительное влияние на выживаемость. В/в и п/к введение трепростинила также одобрено для лечения пациентов с ЛГ

IV ФК по ВОЗ/NYHA в США. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований с в/в введением илопроста, этот аналог простагландина I2 был одобрен к применению в Новой Зеландии. Антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 считаются препаратами второй линии для пациентов с высокой степенью

тяжести ПЛГ, тем не менее даже у больных с ЛГ IV ФК по ВОЗ/NYHA в качестве терапии первой линии можно начинать с комбинированного медикаментозного лечения.

При неадекватном клиническом ответе (см. табл. 24.5) можно начинать последовательную комбинированную терапию. Комбинированная терапия может включать в себя сочетание простаноида и антагониста рецепторов к эндотелину или антагонист рецепторов к эндотелину и ингибитор фосфодиэстеразы-5, или простаноид и ингибитор фосфодиэстеразы-5. Еще до конца не определены наиболее адекватные временные интервалы для начала комбинированной терапии и дозировки, с оптимальным профилем побочных эффектов.

Баллонная атриосептотомия и/или трансплантация легких показаны пациентам с ЛГ и неадекватным клиническим ответом (см. табл. 24.5), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию или при отсутствии доступного медикаментозного лечения. Эти виды оперативных вмешательств должны проводиться только в специализированных центрах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПЕДИАТРИИ

ПЛГ в педиатрии имеет сходные черты с ЛГ у взрослых, несмотря на то что легкие ребенка находятся в процессе своего развития. Предположение о более худшей прогнозируемой выживаемости у детей (в среднем 10 мес) по сравнению со взрослыми пациентами с ЛГ (2,8 года) не подтвердилось [21]. Точные данные о частоте и распространенности ЛГ у детей неизвестны. Персистирующая ЛГ новорожденных относится согласно классификации к ЛГ I группы, однако течение заболевания, лечение и исход совершенно отличаются и поэтому это заболевание не будет нами обсуждаться. Не было обнаружено никаких различий в механизмах развития ЛГ у детей и взрослых. Даже частота положительного острого вазореактивного теста сопоставима у детей и взрослых с ПЛГ. Однако дети чаще всего выглядят более тяжелыми пациентами по сравнению со взрослыми. Диагностический алгоритм ЛГ у детей не отличается от такового у взрослых. Очень сложно предсказать ответ на медикаментозную терапию у детей. Так, у некоторых пациентов наблюдается существенное улучшение состояния, тогда как у других может возникнуть потребность в скорейшей эскалации лечения. Алгоритм лечения у детей практически идентичен стратегии терапии у взрослых, несмотря на недостаток доказательных исследований.

Лечение пациентов должно включать пристальное динамическое наблюдение; своевременное и быстрое лечение инфекции верхних или нижних дыхательных путей, которые могут стать причиной быстрого ухудшения состояния. Назначение антикоагулянтов детям крайне противоречиво, так как исследования по этой проблеме отсутствуют. Блокаторы медленных кальциевых каналов следует назначать только респондерам, с обязательным последующим наблюдением, поскольку длительная терапия может со временем стать неэффективной. Проведено несколько исследований, в которых изучались дозировки новых препаратов, применяемых у детей. Так, были получены данные о дозировании и фармакокинетике бозентана у детей [90]. Несколько неконтролируемых исследований продемонстрировали положительный эффект терапии у детей, сходный с таковым у взрослых и составляющим 80-90% за год [91]. До сих пор нет сведений об эффектах селективных антагонистов рецепторов эндотелина-A. Терапия силденафилом продемонстрировала некоторые положительные эффекты [92] и в настоящее время рандомизированное контролируемое исследование находится в процессе реализации. Показания к началу терапии эпопростенолом такие же, как и у взрослых. Увеличивается количество детей, получающих комбинированное медикаментозное лечение. У детей проводят септотомию с хорошим эффектом, также возможно выполнение шунтирования Пота (создание анастомоза между нисходящим отделом аорты и левой ветвью ЛА) [93]. Так же как и у взрослых, нехватка донорских легких является главной проблемой в трансплантации у детей.

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Первичная легочная гипертензия, ассоциированная с врожденными пороками сердца и системнолегочным шунтированием крови (глава 10), относится к клинической группе I согласно классификации ЛГ (см. табл. 24.2). Клиническая (табл. 24.6) и патофизиологическая классификации (табл. 24.7) очень полезны для индивидуальной характеристики каждого пациента

[2].

Таблица 24.6. Клиническая классификация врожденных пороков сердца с системно-легочным шунтированием крови, ассоциированными с ПЛГ