6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 23.25. Диагностический алгоритм "Как диагностировать СН с сохраненной ФВ" у пациента с подозрением на СН и сохраненной ФВ. сДЗЛК - среднее давление заклинивания легочных капилляров; τ - константа времени расслабления ЛЖ; b - константа ригидности ЛЖ; ТД - тканевая допплерография; E - скорость начального потока на МК; E’ - начальная скорость удлинения по результатам тканевой допплерографии; NT-proBNP - N-концевой про-мозговой натрийуретический пептид; BNP - мозговой натрийуретический пептид; E/A - соотношение начальной (E) и конечной (A) скоростей потока на МК; DT - время замедления; иММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; иОЛП - индекс объема ЛП; Ard - длительность обратного потока в легочных венах в систолу предсердий; Ad - длительность предсердной волны МК. Источник (с разрешения): Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2539-2550.

Рис. 23.26. Диагностический алгоритм "Как исключить СН с сохраненной ФВ у больных с одышкой и без признаков перегрузки объемом". S - пиковая систолическая скорость сокращения миокарда по результатам тканевой допплерографии. Источник (с разрешения):

Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2539-2550.

ШАГ 2. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

Данный этап включает следующие моменты.

• Оценка клинического профиля: у пациента может быть острая впервые возникшая СН (к примеру, после ИМ, острой или подострой декомпенсации ХСН) или острая либо подострая СН после ранее бессимптомной сердечной дисфункции. Больной может жаловаться на одышку или быструю утомляемость (либо на то и другое) и иметь слабо выраженные клинические проявления. В других случаях такие жалобы могут сопровождаться наличием периферических отеков или требовать интенсивной терапии в связи с отеком легких. Больные с сохраненной ФВ ЛЖ старше, среди них чаще встречаются женщины, более распространена артериальная гипертензия, но менее вероятно наличие III тона сердца [106]. Для оценки тяжести симптомов используют классификации Киллипа (Killip) и NYHA - в острых и хронических случаях соответственно. При острой впервые выявленной СН, связанной с гемодинамической катастрофой (разрыв папиллярной мышцы МК или МЖП), АД может быть значительно снижено (рис. 23.27).

Рис. 23.27. Изображение регургитации на МК и разрыва МЖП после ИМ, полученное при помощи тканевой допплерографии.

•При тяжелой СН рекомендована другая система классификации. Она основана на оценке наличия/отсутствия признаков застоя и адекватного/недостаточного кровоснабжения тканей. Выделяют четыре клинических ситуации: кожа у больного "сухая-теплая" (dry-warm), "влажная-

теплая" (wet-warm), "сухая-холодная" (dry-cold) и "влажная-холодная" (wet-cold) [1, 204]. Более высокий риск неблагоприятного исхода у "влажных" больных с недостаточным или нормальным кровоснабжением, чем у "сухих".

•Необходимо выявить сопутствующие заболевания (например, нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет и ХПН), способные осложнить ведение больных и повлиять на прогноз. С возрастом доля пациентов, имеющих многочисленные заболевания, увеличивается. По результатам Европейского исследования СН (Euro Heart Failure Survey), у 9% больных с ХСН ранее было диагностировано острое, а у 10% - преходящее нарушение мозгового кровообращения, у 27% - сахарный диабет, у 12% - деменция, у 17% - дисфункция почек, а у 32% - заболевания легких [191].

ШАГ 3. УТОЧНЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ИБС и артериальная гипертензия - самые распространенные причины развития СН в западных странах, вклад этих заболеваний в ее возникновение увеличивается и в развивающихся странах. По результатам исследования Euro Heart Failure Survey, ИБС была самой распространенной причиной СН: у 40% больных был диагностирован ИМ, у 51% - стенокардия, у 53% - артериальная гипертензия [191]. Насколько обширное обследование требуется для выявления основного заболевания сердца - определяют индивидуально, с учетом особенностей больного (возраст, тяжесть СН и сопутствующих заболеваний) и потенциальной обратимости сердечной дисфункции (к примеру, патология клапана сердца и обратимая ишемия).

ШАГ 4. ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ, УСУГУБЛЯЮЩИХ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Декомпенсация ХСН часто ассоциируется с сопутствующими факторами, оказывающими следующее действие:

•усиливают катаболизм - гипертиреоз, лихорадка, инфекции (для предотвращения последних рекомендуют предлагать больным с ХСН вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции)

[1];

•уменьшают минутный объем сердца (выраженная тахикардия или брадикардия);

•влияют на транспорт кислорода (анемия) или кислородный обмен (легочная инфекция);

•вызывают внезапную гемодинамическую перегрузку (эмболия сосудов легких или гипертонический криз) или перегрузку жидкостью (чрезмерное потребление поваренной соли, несоблюдение диеты или режима медикаментозной терапии);

•обусловливают возникновение эпизодов ишемии (см. табл. 23.4).

Загрязнение воздуха и сезонный перепад температур могут увеличивать риск декомпенсации и госпитализации больных с ХСН [200, 201].

Особенно опасным может быть приступ мерцательной аритмии, потому что в этой ситуации увеличение частоты сокращения желудочков приводит к сокращению времени их диастолического наполнения и возрастанию риска ишемии; одновременно уменьшается вклад сокращения предсердий в заполнение желудочков [205, 206].

ШАГ 5. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА

Оценка прогноза при ХСН по-прежнему представляет собой важную проблему. Количество клинических, этиологических, сопутствующих, биологических, гемодинамических, структурных, функциональных и нейрогуморальных изменений, каждое из которых ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, велико и указывает на то, что простого метода оценки риска смерти или повторной госпитализации у больных с данным синдромом не существует (табл. 23.5) [209, 210]. Большинство исследований проводили у больных с систолической дисфункцией, поэтому о факторах, определяющих прогноз пациентов с сохраненной систолической функцией, известно немного.

Таблица 23.5. Прогностические маркеры

Клинические факторы

Возраст, этническая принадлежность, функциональный класс ХСН

Признаки застоя, повышение давления в яремных венах, III тон сердца, низкое систолическое АД

Сахарный диабет, дисфункция почек, депрессия

Ишемическая этиология СН

Показатели биохимического анализа крови

Содержание натрия в сыворотке крови

Содержание креатинина в сыворотке крови/клиренс креатинина

Содержание гемоглобина в крови

Активность нейрогормонов и цитокинов

Ренина плазмы

Ангиотензина II

Альдостерона

Галектина-3

Норадреналина

Эндотелина-1

Адреномедуллина/про-адреномедуллина

Натрийуретического пептида типа B/N-концевого про-BNP

Фактора некроза опухолей α

Вазопрессина

Критерии электрической стабильности миокарда

Ширина комплекса QRS

Гипертрофия ЛЖ

Мерцательная аритмия

Желудочковая аритмия

Вариабельность сердечного ритма

Структурные характеристики миокарда

Размеры ЛЖ и фракция укорочения

Рентгенографическое определение кардиоторакального индекса (норма ‹0,55)

Индекс движения стенок*

ФВ ЛЖ (норма >0,40)

Рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ

Показатели функций ПЖ*

Митральная регургитация

Давление в ЛА

Результаты тестов с физической нагрузкой/изменения показателей гемодинамики в покое и при нагрузке

Кардиореспираторный тест - максимальное потребление кислорода (норма >20 мл/кг в минуту†)

Тест с 6-минутной ходьбой (норма>600 м)†

Физические упражнения

Примечания. * За исключением активно-контролируемых исследований (больные с сохраненной и низкой фракцией ЛЖ были включены в исследования CONSENSUS и SENIORS). ** Более чем у трети больных иАПФ + ББ означает, что иАПФ применяется почти у всех пациентов, а β- адреноблокатор у большинства. Большинство пациентов также принимали диуретики, а многие - дигоксин (за исключением исследования DIG). Спиронолактон применяли в базовой дозе у 5%

больных в исследовании Val-HeFT, 8% - MERIT-HF, 17% - CHARM-Added, 19% - SCD-HeFT, 20% - COPERNICUS, 24% - CHARM Alternative. *** Относительное снижение риска в первичной конечной точке. Госпитализация по ХСН, пациенты, госпитализированные хотя бы 1 раз в связи с ухудшающейся ХСН; некоторые пациенты были госпитализированы несколько раз. † Рано прекращено для оценки пользы. †† Индивидуальные исследования не могли быть проведены, чтобы оценить воздействие лечения на эти исходы. ††† Первичная конечная точка, которая также включала лечение СН лекарствами в/в в течение 4 ч или более без госпитализации и реанимации после остановки сердца (и то, и другое добавило незначительные цифры).