6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 23.4. Качество жизни больных с ХСН по сравнению с людьми, страдающими другими хроническими заболеваниями, и здоровыми лицами. Восемь шкал измерений SF-36 - физическое функционирование (PF), дискомфорт, возникающий вследствие физических ограничений (RP), телесная боль (BP), общее восприятие состояния здоровья (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), дискомфорт, вызванный эмоциональными проблемами (RE), и психическое здоровье (MH). Наименьший показатель соответствует худшему качеству жизни. Источник (с разрешения): Juenger J., Schellberg D., Kraemer S. et al. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: comparison with other chronic diseases and relation to functional variables // Heart. - 2002. - Vol. 87. - P. 235241.

СН нарушает трудоспособность и сокращает жизнь. Популяционные исследования показывают, что 30-40% больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза, а 60-70% - в течение 5 лет, главным образом, в связи с декомпенсацией ХСН или внезапно (вероятно, вследствие ЖТ) [15, 17, 19, 36, 37]. Для взрослого человека, дожившего до 40 лет, риск возникновения СН составляет 1:5, а когда она проявится, вероятность смерти в течение первого года после постановки диагноза составляет 1:3. Среди больных, нуждающихся в госпитализации, смертность еще выше; она также гораздо выше, чем среди больных онкологическими заболеваниями (рис. 23.5). Несмотря на это, ряд недавних исследований свидетельствует о том, что прогноз больных с ХСН можно улучшить (рис. 23.6) [23-31, 38-43].

Рис. 23.5. 5-летняя выживаемость после первой госпитализации в больницы Шотландии в 1991 г. в связи с СН, ИМ и онкологической патологией в четырех наиболее типичных локализациях, специфичных для мужчин и женщин. Источник (с разрешения): Stewart S., MacIntyre K., Hole D.J. More ‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure // Eur. J. Heart Fail. - 2001. - Vol. 3. - P. 315-322.

Рис. 23.6. Данные об улучшении выживаемости больных с СН в общей популяции. А - отношение рисков и 95% ДИ для летальности от всех причин у больных, впервые госпитализированных в связи с СН, в зависимости от года поступления (откорректировано по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям и социальной депривации). Отношение рисков для первого года исследования (1993/1994) принято за

1. Источник (с разрешения): Blackledge H.M., Tomlinson J., Squire I.B. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12,220 index admissions in Leicestershire 1993-2001 // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 615-620. Б - смертность в течение 30 дней в зависимости от пола больного и года поступления в стационар. Источник (с разрешения):

Jhund P.S., Macintyre K., Simpson C.R. et al. Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5,1 million people // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 515-523. В - продолжительность жизни мужчин с момента появления ХСН в зависимости от возраста. Значения для возрастных групп (менее 55 лет, 55-64 года, 65-74 года, 75-84 года, 85 лет и старше). Показатели выживаемости представлены для мужчин в возрасте 65-74 лет. Среди женщин отмечаются подобные тенденции. Источник

(с разрешения): Levy D. et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure // NEJM. - 2002. - Vol. 347. - P. 1397-1402. Г - фатальные события, произошедшие в течение 30 дней и 1 года среди женщин, впервые госпитализированных по поводу сердечной недостаточности. Источник (с разрешения): Schaufelberger M. et al. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. -

P. 300-307.

При исследовании Европейской популяции с помощью ЭхоКГ была изучена функциональная способность ЛЖ (см. рис. 23.1) [44-54]. На основании этих исследований установлено, что приблизительно половина больных с симптомной СН имеют низкую ФВ ЛЖ [44]. Эпидемиология ХСН со сниженной ФВ ЛЖ отличается от эпидемиологии СН с сохраненной ФВ тем, что пациенты с сохраненной ФВ в среднем старше, чаще это женщины, у них больше сопутствующих заболеваний и лучшая выживаемость (рис. 23.7) [31-55]. Причины развития ХСН у больных с низкой и сохраненной ФВ также различаются [31-55].

Рис. 23.7. Кривые выживаемости Каплана-Майера больных с СН, построенные на основании степени дисфункции ЛЖ, по данным Исследования сердечно-сосудистого здоровья.

Источник (с разрешения): Gottdiener J.S., McClelland R.L., Marshall R. et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic function. The Cardiovascular Health Study // Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 137. - P. 631-639.

Поскольку около половины пациентов с низкой ФВ ЛЖ не обнаруживают симптомов заболевания, были выдвинуты аргументы в пользу проведения скрининга для выявления бессимптомных случаев систолической дисфункции ЛЖ, однако к согласию по этому вопросу прийти не удалось [56, 57]. Распространенность диастолической дисфункции и соотношение среди таких больных с наличием симптомов ХСН и без них различаются, по данным последних исследований, и на текущий момент нельзя прийти к каким-либо заключениям по поводу эпидемиологии бессимптомной диастолической дисфункции [44-52, 54, 58].

ЭТИОЛОГИЯ

Как уже было упомянуто, любые нарушения структуры, функций, а также патология ритма и проводимости сердца могут привести к развитию СН (табл. 23.3). СН может быть также вызвана ишемическими, метаболическими, эндокринными, иммунными, воспалительными, инфекционными, генетическими и неопластическими процессами, аномалиями развития сердца и даже беременностью. Таким образом, существует множество причин СН, которые различаются в зависимости от места проживания больного и изменяются во времени. Пороки сердца ревматической этиологии остаются распространенной причиной СН во многих развивающихся странах, тогда как в развитых странах этот диагноз теперь встречается редко; здесь в настоящее время более распространены склеро-дегенеративные поражения клапанов у пожилых [42, 59-63] (см. главу 17). Нарушения структуры и функций клапанного аппарата могут привести к перегрузке миокарда объемом и давлением, что более подробно описано ниже. Заболевания эндокарда редко встречаются в Европе, но в некоторых частях Африки дело обстоит по-другому: там эндокардит может вызывать так называемую рестриктивную кардиомиопатию, как описано далее в этом разделе [59-63].

Таблица 23.3. Этиология сердечной недостаточности

Общепризнанной классификации причин СН не существует. Потенциальные причины можно

трактовать по-разному (к примеру, дилатационную кардиомиопатию можно трактовать как идиопатическую, наследственную, вызванную перенесенной вирусной инфекцией или являющуюся результатом чрезмерного употребления алкоголя)

Заболевания миокарда

• ИБС

• Артериальная гипертензия

• Иммунное/воспалительное поражение миокарда: □ вирусный миокардит; □ болезнь Шагаса

• Метаболическое/инфильтративное поражение миокарда: □ недостаток тиамина; □ гемохроматоз; □ амилоидоз; □ саркоидоз

• Нарушение функций эндокринных желез: □ гипотиреоз; □ феохромоцитома;

□ тиреотоксикоз

• Токсическое поражение миокарда: □ алкогольная интоксикация;

□ прием цитостатических препаратов (к примеру, трастузумаба);

□ прием лекарств отрицательного инотропного действия (к примеру, блокаторов медленных кальциевых каналов)

• Идиопатическое поражение миокарда:

□ кардиомиопатия (дилатационная, гипертрофическая, облитерирующая, послеродовая)

Пороки сердца

•Стеноз/недостаточность МК

•Стеноз/недостаточность АК

•Стеноз/недостаточность ЛК

•Стеноз/недостаточность ТК

Заболевания перикарда

•Экссудативный перикардит

•Констриктивный перикардит

Поражение эндокарда

•Эндокардит Леффлера

•Эндомиокардиальный фиброз

Врожденные пороки сердца

• ДМЖП и др.

Генетические факторы

• Наследственная дилатационная кардиомиопатия и др.

Аритмии (брадиили тахи-)

•Предсердная

•Желудочковая

Нарушения проводимости

•Дисфункция синусового узла

•АВ-блокада II степени

•АВ-блокада III степени

Увеличение сердечного выброса

•Анемия

•Сепсис

•Тиреотоксикоз

•Болезнь Педжета

•Артериовенозный шунт

Перегрузка миокарда объемом

•ХПН

•Ятрогения

Самая распространенная причина развития СН у жителей развитых стран - дисфункция миокарда, вызываемая главным образом ИМ и нарушением сокращения миокарда и изгнания крови; повышением АД, формирующим систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда, или (часто) - сочетанием этих причин (см. главу 17). Эти заболевания становятся все более распространенными в некоторых странах развивающегося мира [63]. Неизвестно, вызывается ли систолическая дисфункция миокарда ИБС при отсутствии инфаркта. Обратное утверждение, то есть улучшает ли систолическую функцию миокарда лечение ишемии и состояния, известного как "гибернация" (хроническая недостаточность кровоснабжения миокарда, приводящая к угнетению сокращения волокон миокарда при сохранении их жизнеспособности), также вызывает в настоящее время огромный интерес. Этот вопрос изучают посредством исследования больных после реваскуляризации миокарда [64].

ВЕвропе, Северной Америке и Австралии артериальная гипертензия когда-то была главной причиной ХСН. В настоящее время ИБС (а точнее ИМ) стала основной причиной СН, во многих развивающихся странах ситуация разворачивается в этом же направлении [63].

Вто время как ИМ - гораздо более важный фактор индивидуального риска, чем артериальная гипертензия, риск неблагоприятного исхода, вызванный повышением АД, в пересчете на всю популяцию, возможно, более важен [65, 66]. Кроме того, при сочетании артериальной гипертензии и ИБС риск развития ХСН увеличивается [65, 66]. К моменту проявления СН предшествующее повышение АД может уже отсутствовать. Таким образом, возможна недооценка роли повышенного АД как причины СН. Артериальная гипертензия бывает причиной ХСН чаще у женщин, чем у мужчин.

"Идиопатическая" дилатационная кардиомиопатия также часто становится причиной систолической дисфункции миокарда, обусловливая 15-20% случаев ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Причины дилатации полостей сердца многочисленны, при этом все более важной представляется роль генетических факторов [67]. Общепризнанная причина - предшествующая вирусная инфекция, и, согласно недавним исследованиям, у большого количества таких пациентов при эндомиокардиальной биопсии может выявляться остаточная вирусная инфекция. Имеет это лишь прогностическое значение или требует терапевтического вмешательства - пока не установлено. Недавнее или предшествующее употребление алкоголя наравне с воздействием других токсинов, включая химиотерапевтические средства, используемые при лечении рака (антрациклины и трастузумаб), также может вызвать дилатацию полостей сердца [69]. Это всегда следует учитывать, когда появляется больной с необъясненной дилатационной кардиомиопатией. Если не

провести ангиографию, чтобы исключить ИБС, можно также ошибочно заключить, что у пациента "идиопатическая" дилатационная кардиомиопатия. Болезнь Шагаса, вызываемая простейшим паразитом Trypanosoma cruzi, также может вызывать систолическую дисфункцию. Это заболевание редко встречается в Европе, но в Южной Америке такая патология - сравнительно распространенная причина ХСН, встречающаяся также в Центральной и Северной Америке [59,

61].

Неясно, следует рассматривать сахарный диабет как этиологический фактор или сопутствующее заболевание при ХСН. Не установлена его возможная роль в качестве причины систолической и диастолической дисфункции миокарда [70]. Среди больных сахарным диабетом распространенность ХСН более высока, чем в общей популяции. Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза и часто связан с артериальной гипертензией. Однако неизвестно, является ли он непосредственной причиной специфической кардиомиопатии. Сахарный диабет ассоциируется с более высоким риском возникновения ХСН у больных с другими ее причинами, к примеру с острым ИМ. Полагают, что диабет способствует развитию фиброза и диастолической дисфункции миокарда. Наличие сахарного диабета ассоциируется с дисфункцией вегетативной нервной системы, нарушением функций почек, легких и эндотелия, а также с ухудшением качества жизни и прогноза при ХСН. И наоборот, наличие у больного СН повышает риск возникновения у него сахарного диабета [70].

Ожирение ассоциируется с развитием сахарного диабета, повышенным АД и ИБС, а также, повидимому, является самостоятельным фактором риска возникновения ХСН [71].

ФП при ХСН - и этиологический фактор, и сопутствующее состояние, наличие которого может вызвать СН вследствие потери вклада систолы предсердий в сердечный выброс, а также снижения диастолического наполнения желудочков в результате тахикардии [72, 73]. Обычно у больных с органическим или функциональным заболеванием сердца СН манифестирует при появлении ФП именно в результате описанных выше явлений. ФП может приводить к дилатации полостей сердца, точный механизм которой неизвестен, хотя устойчивая тахикардия может сыграть свою роль (то есть ФП может вызывать аритмогенную кардиомиопатию) [74]. ХСН в свою очередь повышает риск развития ФП, и этот риск тем больше, чем тяжелее СН. По этой причине, если у больного обнаружены дилатация ЛЖ, систолическая дисфункция и ФП, трудно определить, что возникло первоначально.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Необходимо помнить, что СН не возникает изолированно. Она развивается на фоне основного заболевания сердца, обычно у пожилых людей, которые часто получают лечение многочисленными препаратами по поводу другой патологии. По этой причине при ХСН часто встречаются заболевания, связанные с основным поражением сердца или его причинами (например, стенокардия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ХОБЛ) и возрастом (к примеру, остеоартрит). У больного могут быть и сопутствующие заболевания, возникающие вследствие ХСН (к примеру, аритмия) или ее лечения (такие, как подагра, вызванная приемом диуретических препаратов) [75]. У некоторых распространенных сопутствующих заболеваний существуют многочисленные причины (к примеру, дисфункция почек, см. раздел "Кардиоренальный синдром"), тогда как другие окончательно не объяснены (анемия, депрессия, нарушения дыхания, кахексия и др.) [75-80]. Наличие многочисленных сопутствующих заболеваний становится причиной появления у больных с ХСН противопоказаний к применению некоторых лекарственных средств. К примеру, больным с дисфункцией почек могут быть противопоказаны иАПФ. Взаимодействие некоторых ЛС может вызывать нежелательные эффекты, к примеру при совместном назначении НПВС и иАПФ. На фоне приема некоторых препаратов, таких как тиазолидиндионы (глитазоны), может развиться декомпенсация ХСН [1, 70, 81-83]. Это особенно верно в отношении больных с дисфункцией почек, на что указывает широкое применение термина "кардиоренальный синдром" [84, 85], описывающего одновременно сердечную и почечную недостаточность.

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Этот синдром включает совокупность причин, приводящих к ухудшению клубочковой фильтрации у больных с поражением сердца. К ним относят последствия лечения ХСН (диуретическими средствами, иАПФ, БРА, антагонистами альдостерона) и других заболеваний (например, применение НПВС при артрите); сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз); уменьшение почечного кровотока и действие на почки нейрогуморальных медиаторов [84, 85]. Распространенность тяжелой дисфункции почек при ХСН часто недооценивают, потому что содержание креатинина в сыворотке крови может быть

событий происходит, чтобы устранить полный миопатический фенотип. Терапию стволовыми клетками (красный) часто представляют как лечение, которое главным и исключительным образом работает путем замещения погибших миоцитов, что, возможно, улучшает работу желудочка с помощью комбинации механизмов, включающих ангиогенез, паракринные изменения для защиты миоцитов и усиливающиеся процессы самовосстановления реципиента. Источник (с разрешения): Benjamin I.J., Schneider M.D. Learning from failure: congestive heart failure in the postgenomic age // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. - P. 495-499.

Рис. 23.10. Патофизиология СН с систолической дисфункцией ЛЖ. Повреждение миоцитов и внеклеточного матрикса ведет к изменениям размера, формы и функционирования ЛЖ и всего сердца (ремоделированию). Эти изменения в свою очередь ведут к электрической нестабильности миокарда, системным процессам, приводящим к нарушению структуры и функций других органов и тканей, и дальнейшему повреждению миокарда. Эти порочные круги, наряду с интеркуррентной патологией, такой как ИМ, способствуют дальнейшему развитию СН. Изменено (с разрешения): McMurray J.J., Pfeffer M.A. Heart failure // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 1877-1889.

Необходимо помнить, что сохраненное функционирование предсердий, скоординированное сокращение ЛЖ, отсутствие диссинхронии миокарда играют решающую роль в формировании ударного объема [93, 100, 101]. Нарушение этих ключевых показателей часто происходит на фоне изменений проводимости, возникающих как следствие фиброза миокарда.

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Термин "кардиомиопатия" используют для описания заболевания миокарда, при котором обнаруживают структурную и функциональную аномалию сердечной мышцы, но отсутствуют ИБС (поэтому следует избегать термина "ишемическая кардиомиопатия"), повышенное АД, пороки клапанов и врожденные пороки сердца. Потеря миоцитов (диффузная или локальная) ведет к заместительному фиброзу миокарда, гипертрофии оставшихся миоцитов и постепенной дилатации пораженной камеры сердца [67, 93, 102-104] вследствие влияния молекулярных и клеточных изменений, которые освещены более подробно в следующих разделах. Возникающую в результате анатомическую и патофизиологическую картину врачи идентифицируют как дилатационную кардиомиопатию. Подобный фенотип может быть и результатом некоторых

наследственных кардиомиопатий. Встречаются и другие кардиомиопатические фенотипы

(рис. 23.11).

Рис. 23.11. Краткое изложение предлагаемой системы классификации кардиомиопатий. АКМП - аритмогенная кардиомиопатия ПЖ; ДКМП - дилатационная кардиомиопатия; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; РКМП - рестриктивная кардиомиопатия. Источник (с

разрешения): Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 270-276.

СИСТОЛИЧЕСКАЯ И ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА

Систолическая и диастолическая дисфункция - термины, которые описывают неспособность желудочка нормально сокращаться или расслабляться соответственно. В реальности эти две формы нарушения функций желудочков обычно сосуществуют. Систолическая дисфункция - результат нарушения сокращения саркомеров вследствие глобального или регионального снижения сократимости или чрезмерно увеличенного сопротивления периферических сосудов. Первоначально увеличение преднагрузки обеспечивает краткосрочную компенсацию снижения сократимости или увеличения периферического сопротивления (включением механизма ФранкаСтарлинга). Однако долгосрочная компенсация обычно связана с гипертрофией миокарда - результатом формирования новых саркомеров, увеличивающих ширину (концентрически) или длину (эксцентрически) миоцитов [93, 105-110]. Ремоделирование приводит к снижению сокращения саркомеров, что в итоге способствует уменьшению ФВ ЛЖ и увеличению КСО крови.

В норме быстрому наполнению полостей сердца способствует активное энергозависимое расслабление желудочка [93, 105-110]. Заболевания миокарда могут влиять на этот процесс. Расслабление желудочка зависит от массы миокарда, содержания коллагена в миокарде и воздействия внешних факторов (например, состояния перикарда) [93, 105-110]. Признак диастолической дисфункции - повышение КДД ЛЖ в отсутствие систолической дисфункции [93,

105-110].

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ И СДАВЛЕНИЕ СЕРДЦА ВСЛЕДСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИКАРДА

Инфильтративные процессы в миокарде могут быть причиной формирования рестриктивной кардиомиопатии (рис. 23.12; см. главу 17) [111, 112], основным следствием которой бывает недостаточное наполнение желудочков при нормальном или уменьшенном диастолическом объеме (диастолическая дисфункция, описанная ранее). Повышение ригидности миокарда вызывает стремительный рост давления в желудочке при очень незначительном увеличении объема. Рестриктивная кардиомиопатия может затрагивать один или оба желудочка. На ранних стадиях заболевания систолическая функция обычно сохраняется, при этом толщина стенки желудочка нормальная или возрастает. Частые симптомы - повышение давления в яремных венах, периферические отеки и асцит. При сдавлении сердца вследствие заболеваний перикарда (например, при выпотном или констриктивном перикардите) также страдает заполнение желудочков, что вызывает аналогичную клиническую картину, но обычно плохо диагностируется. Наличие в анамнезе предшествующего туберкулеза, лучевой терапии, кардиоторакальной операции и тому подобного должно вызывать клиническую настороженность в отношении перикардита. В этих случаях показаны специальные исследования, включая КТ и катетеризацию полостей сердца с измерением давления в них [113, 114].