6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

повышением летальности (Teo K.K. et al., 1993; CAST I), поэтому эти препараты

не показаны.

АВ блокады

АВ блокада встречается у 6–14% пациентов с инфарктом миокарда (Brady W.J., Harrigan R.A., 2001). При инфаркте миокарда нижней стенки проксимальная

АВ блокада 1 степени может развиться в 13% случаев, 2 степени — в 5% и 3 степени — в 3% (рис. 229, 230, 231). У большинства больных блокада спонтанно проходит в течение 72–96 ч.

Втрети случаев АВ блокада 1 степени переходит во 2 степень, а АВ блокада 2 степени с такой же частотой переходит в 3 степень. Прогрессирует АВ блокада

обычно постепенно через 24–48 ч.

У пациентов с инфарктом миокарда передней стенки чаще встречается дистальная АВ блокада с плохим прогнозом вследствие сердечной недостаточно-

сти, синкопе или кардиогенного шока.

АВ блокада высокой градации развивается после 3 недель от начала ин-

фаркта миокарда у 10,5% пациентов с сердечной недостаточностью и ассоциируется с повышением частоты (в 4 раза) обострений сердечной недостаточности

ижелудочковых тахикаритмий (в 5 раз) (Gang U.J.O. et al., 2011).

Враннем периоде нижнего инфаркта миокарда синусовая брадикардия и АВ блокада обычно вызваны ваготонией, часто преходящей и отвечают на атропин.

Через 24–72 ч после начала симптомов нарушение АВ проведения может быть

обусловлено (дополнительно к ваготонии) отеком тканей и эффект атропина снижается.

Вслучае острой брадикардии с ишемией миокарда или гемодинамическими

нарушениями показано введение 0,5–1 мг атропина в/в, который можно повто-

рять через 3–5 мин до эффекта или дозы 2 мг. В случае стойкой брадиаритмии проводят инфузию симпатомиметиков (например, начать допамин с 2–5 мкг/кг*мин [200 мг на 250 мл, 15 мл/ч]) или временную кардиостимуляцию. При инфаркте миокарда опасно введение аминофиллина.

Показаниями к временной кардиостимуляции считаются (ACC/AHA, 2004):

Асистолия.

Симптомная брадикардия (включая синусовую брадикардию с гипотензией и АВ блокадой Мобитц I c гипотензией без эффекта от атропина).

Двухпучковая БНПГ (альтернирующая или БПНПГ с альтернацией перед-

ней или задней ветви ЛНПГ).

Новая или неопределенной давности двухпучковая блокада с АВ блокадой 1 степени или АВ блокада Мобитц II.

Рис. 229. АВ блокада 2 степени I типa при нижнем инфаркте миокарда

Рис. 230. Полная АВ блокада при нижнем инфаркте миокарда

293

Диагностика инфаркта миокарда

Несмотря на имеющиеся отличительные признаки, диагностика инфаркта миокарда при БНПГ, особенно левой ножки, остается трудной задачей. Напри-

мер, по данным исследования M.G.Shlipak с соавт. (1999), при БЛНПГ электрокардиографические признаки позволили диагностировать инфаркт миокарда

лишь в 30% случаев.

Внастоящеевремярекомендуютпроводитьтромболизисвсем пациентампри наличии ангинозных болей и новой или предположительно новой БНПГ, скрыва-

ющей изменения сегмента ST.

Заметим, что около половины инфарктов миокарда с БЛНПГ развивается без

ангинозных болей и таким пациентам часто не проводится адекватное лечение (Shlipak M.G. et al., 2000). При наличии БНПГ чаще встречается дисфункция левого желудочка, выше госпитальная и отдаленная (1–5 лет) летальность, хотя

этот признак не является независимым (Brilakis E.S. et al., 2001).

Выявление даже предположительных признаков инфаркта миокарда на ЭКГ,

может помочь в оптимальном ведении пациентов. Ведь активность маркеров некроза в крови возрастает только через несколько часов от начала инфаркта миокарда, а клинические проявления могут быть нетипичными.

Отметим, что наряду с описанными ниже признаками инфаркта миокарда при

БНПГ, важное значение имеет временная динамика изменений на ЭКГ и сравнение изменений с ЭКГ до появления симптомов.

Вслучае преходящей БНПГ удается увидеть признаки поражения миокарда в нормальных комплексах (рис. 239, 240). Важно знать, что перемежающаяся БЛНПГ иногда сопровождается отрицательным зубцом Т, который обусловлен

нарушениями реполяризации («память зубца Т») и не связан с ишемией мио-

карда. В этих случаях отрицательный зубец Т может сохраняться в течение нескольких часов и даже дней после исчезновения БЛНПГ.

Блокада левой ножки пучка Гиса

На рис. 233 представлены ЭКГ с БЛНПГ и доказанным инфарктом миокарда.

В отведениях V1–4 характерны следующие признаки септального и переднего ин-

фаркта:

депрессия сегмента ST 1 мм, отрицательный зубец Т,

подъем куполообразного сегмента ST > 5–7 мм,

зубцы QS, q, Q,

снижение амплитуды зубцов R в отведениях V3–4, по сравнению с отведе-

ниями V1–2.

Для бокового инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведениях V5–6:

подъем сегмента ST 1 мм,

зубец q, Q,

(Зубец Q нередко встречается при выраженной гипертрофии или неспецифическом фиброзе левого желудочка без инфаркта миокарда),

глубокий зубец S,

очень низкий зубец R,

ранняя зазубрина (первые 30 мс) на восходящем колене зубца R — экви-

валент q, Q.

Для нижнего инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведе-

ниях II и III:

депрессия сегмента ST 1 мм при доминирующем зубце Q или S,

значительный подъем куполообразного сегмента ST (> 5–7 мм),

295

qR или QR,

QS во II отведении,

ранняя зазубрина (первые 30 мс) на восходящем колене зубца R — эквивалент q, Q.

Важное значение приобретает диагностика инфаркта миокарда при БЛНПГ в

связи с необходимостью экстренного восстановления коронарного кровотока. Для инфаркта миокарда при БЛНПГ характерны конкордантные смещения ST со-

гласно критериям E.Sgarbossa (AHA/ACCF, 2013):

ST ≥ 1 мм в отведениях +QRS,

ST ≥ 1 мм в отведениях V1–3.

Однако важно помнить, что отсутствие данных критериев не исключает заболевания.

Конкордантный подъем сегмента ST ≥ 1 мм чаще (71% vs 44%) у пациентов с предположительно новой БЛНПГ ассоциируется с документированным инфарк-

том миокарда с окклюзией коронарной артерии, чем в случаях отсутствия данного феномена (Lopes R.D. et al., 2011). Эти данные поддерживают тактику экстренной реперфузии, предпочтительно инвазивной.

Рис. 233. Слева: передне–перегородочный инфаркт миокарда при БЛНПГ. Справа: распространенный передний инфаркт миокарда при БЛНПГ

296