6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

пациентов у 142 (69%) удалось зарегистрировать ЭКГ во время рецидива обмо-

рока. В 17% случаев выявлена брадикардия, потребовавшая имплантации ЭКС, в 5,8% — тахикардия, в 30,6% — синусовый ритм, а в 11% на основании оценки сердечного ритма и клиники установлен диагноз нейрорегуляторного обморока.

Наиболее информативными считаются имплантируемые событийные мониторы, позволяющие регистрировать ЭКГ в режиме «loop-recorder» в течение 18–

36 мес. Имплантация устройств типа Reveal позволила у 78% пациентов установить природу неуточненных обмороков, при этом в 75% случаев причиной было заболевание сердца (PICTURE).

Важно отметить, что при синкопе аритмии встречаются значительно чаще,

чем в период пресинкопе (Krahn A.D. et al., 2001).

Таблица 90 Рекомендации по длительному мониторированию ритма сердца

(ВНОА, 2013)

Класс I (рекомендуется)

Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого монитора показано пациентам с неясными обмороками, когда полное обследование не позволило установить механизм потери сознания, но по его

результатам можно предположить аритмогенную природу обмороков, а также при рецидивирующих обмороках, сопровождающихся травмами.

Класс II (целесообразно)

Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого монитора может быть использовано вместо полного традиционного обследования у пациентов с неясными обмороками и сохранной функцией

сердца, когда клинические или ЭКГ данные, позволяют предположить аритмо-

генную природу обмороков.

Электрофизиологическое исследование

В основном ЭФИ показано при наличии неясных обмороках с заболеванием сердца (табл. 91).

Индукция устойчивой мономорфной ЖТ или НЖТ, выявление блокады на

уровне системы Гиса-Пуркиньеили признаков дисфункции синусового узла могут иметь диагностическое и прогностическое значение при необъяснимых обмороках. Положительным результатом ЭФИ считают следующие ситуации:

устойчивая мономорфная ЖТ,

КВВФСУ > 1000 мс,

интервал HV > 90 мс,

спонтанная или индуцированная дистальная блокада,

НЖТ с артериальной гипотензией.

Таблица 91

Рекомендации по ЭФИ при обмороках (ВНОА, 2013)

Класс I (рекомендуется)

Пациентыс возможным структурным заболеванием сердца и обмороками, причина которых остается неясной после тщательного обследования.

Класс II (целесообразно)

261

Пациенты с повторными обмороками неясной природы, не имеющие структурного заболевания сердца, с отрицательным результатом тилт-теста —

пробы, проводимой на столе с изменяющимся углом наклона.

Заметим, что индукция ФП, трепетания предсердий, неустойчивой ЖТ, поли-

морфной ЖТ или ФЖ при агрессивном протоколе стимуляции могут быть неспецифическими признаками и должны трактоваться осторожно.

В общем, среди пациентов без органического заболевания сердца и нормальной ЭКГ диагностическая ценность ЭФИ низкая, поэтому предпочтение отдают пассивному ортостатическому тесту.

Напротив, у пациентов с органическим поражением сердца наиболее вероятной причиной обмороков является аритмия. Диагностическая ценность ЭФИ в

этом случае повышается с 10% до 50%. Чаще всего выявляется ЖТ, реже дистальная блокада и дисфункция синусового узла.

Выбор методов диагностики обмороков

Обследование пациентов с неуточненными обмороками может включать мно-

жество методов, нередко весьма дорогостоящих, с различной информативностью (табл. 92).

Таблица 92 Информативность методов диагностики причин синкоп (ВНОК, 2011)

Kapoor W.N., 1990–1992; Krahn A.D. et al., 1997– 2003; Linzer M. et al., 1997.

В связи с большим числом причин обмороков и высокой стоимостью диагно-

стикиестьнеобходимость оптимизироватьвыбордиагностическихтестовпри неуточненных обмороках.

При органическом заболевании сердца в первую очередь нужно провести эхо-

кардиографию, 48-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс-тест. Высокая вероятность аритмической природы обморока в этой ситуации подтвер-

ждает исследование B.Knight и соавт. (1999), показавших эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией и необъяснимыми обмороками.

У пациентов старше 60 лет вначале рекомендуется синокаротидная проба и

далее обследование аналогично ситуации с заболеванием сердца.

262

Если не предполагается заболевания сердца, то рекомендуется провести

пассивный ортостатический тест, далее консультацию психиатра и событийное/длительное мониторирование ЭКГ.

У пациентов, которым причину обморока установить не удается после дли-

тельного мониторирования ЭКГ, определяется благоприятный прогноз в отношении внезапной и сердечной смерти (Merlos P. et al., 2013).

Лечение

Нейрорегуляторные обмороки

Нейрорегуляторный обмороки имеют благоприятный прогноз, а профилактическое лечение рекомендуется только при повторяющихся частых эпизодах

(Soteriades E.S. et al., 2002).

При нейрорегуляторных обмороках (вазовагальный, синокаротидный, ситуа-

ционный) пациентам рекомендуется избегать триггерных факторов, которые могут спровоцировать обморок (например, длительное стояние, жаркое переполненное людьми помещение, тесныеворотнички, избыточнаяпотеряжид-

кости и т.д.). В случаях обмороков при заборе анализов крови рекомендуется проводить процедуру лежа (рис. 215). Помощь также могут оказать прием насы-

щенных электролитами растворов, физические и ортостатические тренировки (стоять, прислонившись к стене и ступни на 15 см от стены, по 5–40 мин в день

два раза) (Girolamo E.D. et al., 1999).

При появлении предвестников обморока можно использовать приемы, позволяющие повысить кровоснабжение головного мозга (рис. 216, PC-Trial, 2006).

Эффективность медикаментозного лечения нейрорегуляторных обмороков в

исследуемых группах пациентов надежно не доказана, поэтому можно лишь рас-

считывать на индивидуальный эффект.

При кардиальной форме, обусловленной преимущественно брадикардией, применяют холинолитики (пластырь скополамина, дизопирамид) и бета-агони- сты.

Таблица 93

Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при обмороках

(AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2013; ESC, 2013)

Класс I (рекомендуется)

Рецидивирующие синкопе, вызванные стимуляцией каротидного синуса или

массажем каротидного синуса ассоциированные с эпизодами асистолии длительностью ≥ 3 с в отсутствии приема лекарственных средств, подавляющих

функцию синусового узла и/или АВ проведения.

Класс IIа (целесообразно)

1.Рецидивирующие синкопе, без четкой связи со стимуляцией каротидного синуса, но провоцируемые массажем каротидного синуса ассоциирован-

ные с эпизодами асистолии длительностью ≥ 3 с в отсутствии приема лекарственных средств, подавляющих функцию синусового узла и/или АВ проведения.

2.Рецидивирующие вазовагальные обмороки у пациентов старше 40 лет, с

доказанной связью симптомов с брадикардией/асистолией во время ре-

гистрации ЭКГ или при проведении тилт-теста, при неэффективности

других терапевтических методов лечения.

263

АВБ 2 степени, Мобитц I.

Неадекватная синусовая брадикардия или синоатриальная блокада в отсутствии медикаментов с «–» хроноторопным эффектом или физической тренированности.

QRS с картиной предвозбуждения.

Удлинение или укорочение интервала QT.

БПНПГ с ST в V1–3.

Т— в правых отведениях, –волна (кардиомиопатия правого желудочка).

Важно отметить, что наличие БНПГ может ассоциироваться с высоким риском

брадиаритмии. Показано, что у пациентов с обмороками и БНПГ дополнительно

обследование выявило брадиаритмии в 63% случаев, синдром каротидного синуса — в 6%, ЖТ — в 6%, нейрорегуляторный обморок — в 3%, ортостатический и лекарственно–индуцированный — по 1% (Moya A. et al., 2011).

Описаны случаи многолетней идиопатической пароксизмальной АВ блокады с паузами до 16 с у пациентов с нормальной ЭКГ, отсутствием структурных из-

менений сердца и патологии во время ЭФИ (Brignole M. et al., 2011).

Даже в случае неуточненных обмороков и риска нарушений сердечного ритма и проводимости показано эмпирическое лечение аритмий. Например, по данным

L.Pares и соавт. (2000) у пациентов с необъяснимыми обмороками и индуцированной ЖТ/ФЖ имплантация кардиовертера-дефибриллятора давала такой же эффект, как и у пациентов с документированной ЖТ/ФЖ во время обморока.

Если при ЭФИ не удавалось индуцировать аритмии, данное исследование не ис-

ключало аритмии и у половины пациентов ИКД были эффективны (Knight B.P. et al., 1999; LeLorier P. et al., 2002). В исследовании G.C.Fonarow с соавт. (2000) у

пациентов с неишемической тяжелой сердечной недостаточностью и обмороками лечение с помощью ИКД достоверно повышало выживаемость.

Практические рекомендации

Если пациент жалуется на обморок, тщательно расспросите о предше-

ствующих признаках, провоцирующих факторах, условиях возникновения

обмороков и состоянии после обморока.

Полное обследование обычно проводят в случае возникновения повторного обморока.

Нейрорегуляторные обмороки имеют благоприятный прогноз.

У пожилых пациентов нужно в первую очередь исключать синдром каро-

тидного синуса.

При наличии органического заболевания сердца показаны эхокардиография, 48-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс-тест.

Если отсутствует заболевания сердце, то вначале нужно провести пас-

сивный ортостатический тест, далее консультацию психиатра и длитель-

ное мониторирование ЭКГ.

Прикладные аспекты

Вождение транспорта при аритмиях

По имеющимся данным медицинские проблемы, включая и аритмии, очень

редко приводят к транспортным происшествиям. Среди 3000 несчастных случаев при вождении личного автотранспорта только 0,84% было вызвано аритми-

ями. По данным европейских стран 0,1% дорожно-транспортных происшествий

266

коммерческого транспорта связаны с медицинскими проблемами, из которых

только 10–25% обусловлены кардиологическими расстройствами.

Рассмотрим риск развития преходящих нарушений сознания при различных аритмиях и ограничение допуска к вождению транспорта, на основе рекоменда-

ций экспертов AHA/NASPE (1996) и ESC (1998).

Отметим, что исследований по оценке нарушений сердечного ритма и прово-

димости при вождении транспорта весьма недостаточно, поэтому большинство рекомендаций основано на экстраполяции имеющихся данных и являются эмпирическими.

Желудочковые аритмии

Желудочковая экстрасистолия и неустойчивая ЖТ без структурного поражения сердца безопасны и не являются ограничением для вождения транспорта. Заболевания сердца исключаются после обследования (эхокардиография,

стресс-тест). Если есть сомнения в наличии ИБС, особенно у мужчин старше 36 лет, показана коронарная ангиография. При заболеваниях сердца, желудочко-

вые аритмии могут повышать риск внезапной смерти.

Лица с устойчивой ЖТ или ФЖ к вождению коммерческого транспорта не до-

пускаются. После успешного лечения устойчивой ЖТ или ФЖ на фоне антиаритмического лечения рецидивы ЖТ в первый год встречаются в 17% случаев, причем наибольшая их частота приходится на первый месяц, со 2 по 7 мес. ча-

стота рецидивов умеренная, а позже значительно снижается (Larsen G.C. et al., 1994).

У пациентов с ИКД в течение нескольких лет наблюдения в 70% случаев зарегистрированы повторные разряды, из которых 10% сопровождались обморо-

ком и еще 10% предобмороком (Kou W.H. et al., 1992). К сожалению, не выявлено

признаков, предсказывающих риск обморока. Отсутствие обморока при первом разряде ИКД также не гарантирует отсутствия обмороков при последующих разрядах. Поскольку максимальная частота рецидивов приходится на первые 6 мес. после разряда, то вождение личного автотранспорта в этот период не рекомен-

дуется. Существует такое же ограничение после каждого разряда ИКД, незави-

симо от наличия обморока. Пациентам рекомендуют водить только легкие машины. В случае длительных поездок, особенно на высокоскоростных магистралях, желательно иметь взрослого напарника.

Идиопатическая ЖТ обычно протекает бессимптомно и редко переходит в

фибрилляцию желудочков. После исключения заболеваний сердца (гипертрофи-

ческая кардиомиопатия, дисплазия правого желудочка), и риска ишемии миокарда во время тахикардии (коронарная ангиография), вождение транспорта допустимо.

267

Таблица 94

Допуск к вождению транспорта пациентов с желудочковыми аритмиями

(AHA/NASPE, 1996)

Примечания: В таблице указывается контрольный период лечения без симптомов, после которого разрешается вождение транспорта.

Послеустраненияпричины приобретенногосиндромаудлиненногоинтервала QT (электролитные нарушения, лекарства), вождение транспорта не ограничивается. При врожденном синдроме часто во время физического или эмоциональ-

ного стресса развивается ЖТ, которая может привести к обморокам или смерти.

Лечение эффективно у большинства пациентов, и частота симптомов значительно снижается после 40 лет. При бессимптомном синдроме удлиненного интервала QT или отсутствии симптомов в течение 6 мес. допускается вождение личного автотранспорта.

Наджелудочковые аритмии

Среди пациентов с НЖТ, направленных на ЭФИ, у 25% в анамнезе был хотя

бы один обморок. Высокий риск обмороков наблюдается у молодых пациентов,

поскольку АВ узел может пропускать до 300 импульсов в мин, особенно при стрессе во время вождения транспорта.

При ФП обмороки могут быть связаны не только с высокой ЧСС, но и синдромом брадикардии-тахикардии.

У лиц в АВ узловой реципрокной тахикардией обмороки встречаются в 33–

39% случаев. Очень редко эта тахиаритмия трансформируется в полиморфную

ЖТ или фибрилляцию желудочков. Эффективность лечения вследствие спонтанной вариабельности частоты тахикардии оценить очень трудно. После кате-

терной абляции частота рецидивов аритмии не превышает 10%.

Таблица 95 Допуск к вождению транспорта пациентов с наджелудочковыми аритмиями

(AHA/NASPE, 1996)

268

Примечания: В таблице указывается контрольный период лечения без симпто-

мов, после которого разрешается вождение транспорта.

Полиморфная предсердная тахикардия обычно развивается при выраженных заболеваниях легких и сердца, которые препятствуют допуску к вождению транс-

порта.

При синдроме WPW частота обмороков составляет 11–29%, а внезапная

смерть встречается в 1–8%. После успешной катетерной абляции ДП риск обмороков и внезапной смерти устраняется. Эффективность абляции документируется несколькими суточными ЭКГ в течение 6 мес. и ЭФИ. Хотя в отсутствие

тахиаритмии (феномен WPW) риск внезапной смерти составляет около 0,1 целесообразно у водителей коммерческого транспорта оценить проводящую способ-

ность ДП, поскольку при «быстром» ДП уже первый приступ ФП может закончиться летально.

Синусовые брадиаритмии

Асимптомная дисфункция синусового узла с отсутствием поражения сердца

не является ограничением для вождения транспорта.

При симптомной брадиаритмии показана имплантация ЭКС, которая полностью устраняет симптомы. Рецидивы симптомов могут быть обусловлены тахиа-

ритмией или прогрессированием заболевания сердца.

Таблица 96

Допуск к вождению транспорта пациентов с брадиаритмиями

(AHA/NASPE, 1996)

Примечания: в таблице указывается контрольный период лечения без симптомов, после которого разрешается вождение транспорта.

Нарушения проводимости

При АВ блокаде 1 степени, особенно нормализующейся при стресс-тесте, ограничений нет. АВ блокада 2 степени типа I также является благоприятной. В случае АВ блокады 2 степени типа II или 3 степени вождение коммерческого ав-

тотранспорта не показано.

Неполные БНПГ и их ветвей не являются противопоказаниями к вождению

транспорта. Полная БПНПГ в случае нормальных результатов эхокардиографии, стресс-теста и холтеровского мониторирования ЭКГ также не ограничивает вождение коммерческого транспорта. В случае полной БЛНПГ дополнительно тре-

буется коронарная ангиография.

Заметим, что патология проводящей системы отражает наличие локального или распространенного поражения миокарда, которое предрасполагает к появлению желудочковых тахиаритмий, нередко вызывающих обмороки.

269

Нейрогенные обмороки

Среди обмороков во время вождения транспортного средства преобладают нейрогенные (37%), реже встречаются аритмогенные обмороки (12%) (Sorajja D. et al., 2009).

Нейрогенный обморок чаще всего имеет смешанный механизм развития,

включающий брадикардию и вазодилатацию. Сложность оценки обусловлена выраженной вариабельностью расстройства. С одной стороны, у многих людей бывает единственный кратковременный обморок в жизни, а, с другой стороны,

встречаются частые обмороки, несмотря на агрессивное лечение.

Таблица 97

Допуск к вождению транспорта пациентов с нейрогенными обмороками

(AHA/NASPE, 1996)

Примечания: в таблице указывается контрольный период лечения без симпто-

мов, после которого разрешается вождение транспорта. ВВО — вазовагальный обморок, СКС — синдром каротидного синуса.

На тактику лечения влияет тяжесть обморока: слабые и редкие обмороки с предвестниками, возникающие только в вертикальной позиции, или частые и длительные без предвестников, возникающие в любом положении.

В случае синдрома каротидного синуса в течение 3-летнего периода после

имплантации кардиостимулятора частота обмороков составила 9% против 57% без имплантации кардиостимулятора (Huang S.K. et al., 1988).

Аритмии при внесердечных операциях

Пациентыс пароксизмальной тахикардией имеют повышенный риск рецидива тахикардии в интра- и послеоперационном периоде, связанный со стрессом, ле-

карственной терапией, электролитными нарушениями, изменениями гемодинамики и т.д.

Предоперационный период. Пациенты с тахиаритмиями продолжают принимать антиаритмические препараты до операции. Последний прием обычно осуществляют утром в день операции.

Отметим необходимость устранить электролитные нарушения (дефицит ка-

лия и магния) дооперации, посколькуэкстренная коррекция может бытьопасной. Операционныйпериод. Провоцирующимфактором вовремяоперациичасто является стресс, сопровождающийся выраженной гиперкатехоламинемией.

270