5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

б

а

6

Рис. 92

Застарелый переломовывих Брехта годичной давности; дугообразная деформация костей предплечья и вторичное искривление лучевой кости:

и — tlo операции; б — после операции; в результат

чсрел J гида

онная рана зашивается, на область предплечья накладывается аппарат Илизарова с введением спиц в проксимальный фрагмент локтевой кости и в дистальные отделы обеих костей предплечья. Путем дистракции выравнивается и удлиняется локтевая кость и низводится лучевая.

В ряде случаев по мере растяжения и достижения супинационного положения предплечья на этапе дистракции низведенная головка лучевой кости самостоятельно вправляется. Однако опыт показывает, что для достижения необходимого контакта суставных поверхностей всех трех костей с учетом наличия между ними рубцовых тканей требуется осуществление боковой компрессии с помощью дополнительной спицы с упорной площадкой, проведенной через проксимальный отдел лучевой кости. После достижения основной цели аппа-

401

рат устанавливается на режим фиксации в среднем на 5—6 недель и производятся систематические упражнения, направленные на тренировку двуглавой мышцы плеча и мышц предплечья, а также на полное восстановление активности сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе. Про- и супинационная функция предплечья и кисти разрабатывается после снятия аппарата, когда формируется дистракционный регенерат на месте остеотомии локтевой кости. Если почему-то таким образом закрытое вправление головки лучевой кости не удается, после необходимого уровня ее низведения производится открытое вправление вывиха с внесуставной фиксацией головки обычной спицей или с упорной площадкой, крепящейся к верхней опоре аппарата. При дифференцированной, строго обоснованной для каждого такого больного хирургической тактике и терпеливом комплексном проведении заключительного физиофункционального лечения прогноз, как правило, бывает благоприятным.

З А М Е Д Л Е Н Н О С Р А С Т А Ю Щ И Е С Я , Н Е С Р О С Ш И Е С Я П Е Р Е Л О М Ы И Л О Ж Н Ы Е С У С Т А В Ы

По мере повышения квалификации общей массы врачейхирургов и ортопедов-травматологов в области детской травматологии осложненное заживление переломов у больных детского возраста встречается все реже. В последнее время несросшиеся переломы и ложные суставы у детей приходится наблюдать крайне редко. Они возникают после тяжелых открытых переломов с глубоким нагноением и секвестрацией костных отломков при многооскольчатых открытых и закрытых переломах, после необоснованного удаления свободных костных фрагментов во время хирургической обработки и открытого остеосинтеза отломков, не поддающихся закрытой репозиции, а также после неудачного первичного металлоостеосинтеза с нагноением, особенно когда применяются импровизированные металлоконструкции. С этой патологией нами наблюдалось 94 пациента.

Существующие классификации осложненного заживления переломов, в том числе и у детей, являются определенными клинико-рентгенологическими схемами, не всегда содержащими четкие, строго обоснованные критерии. Большинство авторов различает: 1) замедленную консолидацию; 2) несросшийся перелом; 3) ложный сустав; 4) костный дефект.

Понятие «з а м е д л е и н а я к о н с о л и д а ц и я » довольно относительное, ибо сроки срастания переломов у каждого больного индивидуальны и зависят от многих факторов. Не

402

всегда представляется возможным с достоверностью установить, имеется у ребенка замедленная консолидация, несросшийся перелом или образуется ложный сустав, хотя такой критерий, как сроки сращения, принимается во внимание в первую очередь. По мнению многих авторов, консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в сроки, превышающие в 1,5—2 раза общепри-

принято думать тогда, когда имеется положительная, но замедленная клиническая и рентгенологическая динамика процессов заживления, болезненность в области перелома, отмечается качательная подвижность между фрагментами. На рентгенограммах определяются явления умеренного, равномерного остеопороза обоих фрагментов, переход структуры костной мозоли через щель между отломками не прослеживается.

Н е с р о с ш и й с я п е р е л о м характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков сращения, когда общепринятые сроки для этого превышают двукратную их продолжительность. Отмечаются боли при пальпации, а также во время активных движений и попытках нагрузки на конечность, наличие подвижности одного отломка относительно другого. У большинства детей несращение сочетается с угловой деформацией и атрофией конечности, а также ограничением движений в близлежащих суставах. На контрольных рентгенограммах отчетливо прослеживается щель между отломками в обеих проекциях, хотя признаки регенерации в виде костной мозоли могут быть выражены в той или иной мере.

Характерной особенностью замедленно срастающихся и несросшихся переломов является наличие конкретной причины осложненного заживления, устранение которой может стимулировать течение процесса регенерации и привести к сращению костных фрагментов. В качестве таких причинных моментов могут быть: значительная тяжесть травмы, чрезмерно травматическое обращение с мягкими тканями и костными отломками во время репозиции, неустраненная значительная интерпозиция мышц и других тканей между отломками, оставление антифизиологическогоугловогосмещенияотломков, неустраненное значительное смещение отломков, перескакивание с одного метода лечения на другой у одного и того же ребенка, грубый металлоостеосинтез недозволенными конструкциями, а также недостаточная, прерываемая, слишком

403

продолжительная иммобилизация, долгое время обездвиживающая оба смежных сустава. Вытекающее из нее длительное отсутствие двигательной функции и опорной нагрузки резко снижает уровень васкуляризации и метаболические процессы всей конечности.

Приводим одно из показательных наблюдений.

Мальчик Ш., 6 лет, поступил с чрезмыщелковым переломом плечевой кости с большим смещением отломков. Лечение проводилось методом постоянного скелетного вытяжения. Судя по контрольным рентгенограммам, отломки не сопоставлялись ввиду значительной интерпозиции. Несмотря на это, по задней поверхности дистального отдела плечевой кости между отломками сформировался костный регенерат (рис. 93 а). Через 4 недели система вытяжения была снята, продолжена разработка движений в локтевом суставе. Амплитуда движений постепенно нарастала. Через 3 месяца отмечено удлинение плеча на 2 см, значительное улучшение функции сустава, удлинение, утолщение и уплотнение тени регенерата, одновременно нарастала атрофия выступающего кпереди центрального отломка плечевой кости (рис. 93 б). При контрольном обследовании через 6 лет отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности. На контрольной рентгенограмме видно, что выступающий край центрального отломка полностью рассосался, а из регенерата сформировалась новая полноценная кость (рис. 93 в).

Этот случай показывает, насколько велики компенсаторные возможности детского организма. Однако это не означает, что смещение костных отломков у детей можно не устранять.

Необходимо признать, что в детской травматологической практике нередко возникает сомнение в четком установлении границ между такими клинико-морфологическими категориями, как замедленно срастающийся перелом, несросшийся перс.юм и ложный сустав. Надо полагать, что заживление nepe . ioM . i ( регенерация поврежденной кости)—это е д и н ы й д и н а м и ч н ы й п р о ц е с с , в котором в зависимости от создавшихся условий менее зрелая стадия консолидации может переходить в более зрелую или же этот процесс извращается. Вместе с тем, неодинаковость лечебной тактики при этих состояниях определяет целесообразность приемлемой терминологии, позволяющей придерживаться установившихся общепризнанных положений. При замедленно срастающихся переломах процессы репаративной регенерации тканей продолжа-

404

а, б

в

i

Рис. 93

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости до лечения

(а) и через 4 недели лечения вытяжением (б). Состояние через 3 мес. (ч). Через 6 лет сформировалась новая плечевая кость (г)

ются, хотя и происходят в замедленном темпе. При несросшихся переломах у детей процессы регенерации резко заторможены, хотя на концах отломков при морфологическом исследовании можно выявить активные зоны репаративных процессов. Несращение костных отломков при явлениях остеогенной активности в зоне перелома, по-видимому, объясняется тем, что сохранение подвижности и диастаза между отломками не обеспечивает условий, необходимых для наступления консолидации, несмотря на высокий уровень минерального обмена на концах

405

фрагментов, свидетельствующий о сохранившихся потенциальных способностях костной ткани к регенерации (М. В. Волков,

Г.М. Тер-Егиазаров, В. Т. Стужина, 1978).

При анатомическом сопоставлении с устойчивой фикса-

цией отломков, создании правильной оси конечности, осуществление взаимного дозированного давления между торцами фрагментов создаются оптимальные условия для процессов костеобразования и костные отломки срастаются. Без создания этих необходимых условий возможна ситуация, когда увядание процессов репаративной регенерации преобладает над их созиданием. Недостаточная фиксация, не исключающая подвижность отломков относительно друг друга, диастаз и пр. способствуют разрастанию между ними рубцовой ткани и компенсаторному формированию на концах отломков волокнистого хряща, что принято называть ложным суставом.

Л о ж н ы м с у с т а в а м присущи определенные клинические, морфологические и рентгенологические характеристики. Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная подвижность между отломками на месте перелома, значительное затихание или отсутствие болей, укорочение конечности, нарушение ее функции. На рентгенограммах определяется отчетливое нарушение непрерывности костного вещества через весь поперечник кости (щель ложного сустава), краевое уплотнение костной структуры, окаймляющее торцовую часть обоих фрагментов, и преобладание явлений

Наиболее достоверным признаком ложного сустава является наличие замыкающих пластин у входа в костно-мозговые каналы обоих отломков. При ложных суставах, особенно с дефектами костной ткани, нарушенная анатомическая непрерывность сегмента обусловливает свободную подвижность дистального фрагмента в определенную сторону или во всех направлениях, как это бывает при так называемых болтающихся ложных суставах.

Наряду со всей относительностью разграничения тех или иных состояний при осложненном заживлении переломов существующее определение стадий расстройства репаративного процесса позволяет принять необходимые лечебные меры, направленные на срастание костных отломков.

О с н о в н о й з а д а ч е й в предупреждении осложненного заживления закрытых и открытых переломов является своевременное обнаружение начала его развития и принятие не-

406

обходимых предупредительных мер. По общему признанию многих авторов причиной задержки нормального сращения костных отломков в 95 % случаев бывают так называемые местные факторы. Поэтому при появлении признаков замедления процессов костеобразования, при достаточном контакте между отломками и правильной оси сегмента прежде всего нужно удостовериться в достаточности фиксации отломков. Для стимуляции сращения достаточно бывает активизировать дозированную опорную нагрузку при непременном сохранении правильной оси конечности с помощью фиксирующей повязки, шины или ортеза. В тех случаях, когда этого бывает достаточно, положительный результат сказывается уже в первые две-

ставляет значительно более сложную задачу. Следует признать, что с внедрением в широкую практику компрессионнодистракционного остеосинтеза перечень общепризнанных хирургических методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов значительно сократился. Для детей всегда предпочтителен такой метод, который бы позволил минимальным вмешательством достичь должного результата. Неудачи при лечении посттравматических ложных суставов в ряде случаев связаны с тяжестью патологии (болтающиеся ложные суставы, значительные костные дефекты, низкая остеогенная активность, сопутствующие выраженные искривления конечностей и др.), а также недочетами оперативной техники, неправильным выбором показаний к методике хирургического вмешательства без должного учета клинико-рентгенологи- ческих особенностей ложного сустава, несросшегося перелома или костного дефекта.

При выборе метода лечения несросшегося перелома или ложного сустава следует руководствоваться установившимся положением о том, что репаративная регенерация в области перелома представляет непрерывный и весьма активный биологический процесс, постепенно угасающий во времени. Будучи наиболее интенсивным в первое время после травмы, он постепенно ослабевает, достигая минимума после образования замыкающих костных пластинок на концах отломков. Межотломковая рубцовая ткань при соответствующих условиях может метаплазировать в кость. Условия образования костной мозоли при несросшихся переломах и псевдоартрозах являются теоретическим обоснованием выбора методов их лечения.

407

Требуется решение двух основных задач — обеспечения механической стабильности сопоставленных фрагментов и стимуляции остеогенеза. При этом значение биологического фактора возрастает в зависимости от фазы репаративной регенерации: чем больше времени прошло с момента травмы, тем значительнее необходимость стимуляции репаративного процесса.

На этом основаны и главные условия, обеспечивающие успех лечения ложных суставов и несросшихся переломов: 1) достижение полной стабильности фрагментов; 2) стимуляция репаративных процессов костной ткани; 3) нормализация кровоснабжения. При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает выполнение всех перечисленных условий. Применение этого метода при лечении детей позволяет прочно фиксировать костные отломки, предварительно устранив имеющиеся деформации. Ликвидация ложного сустава, несросшегося перелома и костного дефекта достигается осуществлением компрессии и дистракции. Не обездвиживая близлежащие суставы, обеспечивается двигательная функция конечности и опорная нагрузка, оказывающие стимулирующую роль в васкуляризации и репаративной регенерации. При необходимости эта методика может дополняться свободной и несвободной костной пластикой.

При псевдоартрозах, осложненных посттравматическим остеомиелитом, даже с наличием свищей, но без секвестров, компрессионно-дистракционным методом лечения можно достигнуть желаемой цели. При наличии секвестров предварительно производится секвестрэктомия. Приводим один из клинических примеров.

Больной М., 6 лет, поступил с ложным суставом костей верхней трети голени и наличием свища на почве хронического посттравматического остеомиелита, развившегося год назад после открытого перелома (рис. 94 а). Лечение проводилось компрессионно-дистракционным методом с помощью аппарата Илизарова без вмешательства на самом очаге (рис. 94 б). К концу месяца после начала лечения свищ самостоятельно закрылся. Путем дистракции восстановлена длина голени. Аппарат был снят через 4 месяца. Через 10 месяцев после начала лечения при контрольном осмотре отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности. На рентгенограмме определяется полная консолидация фрагментов и восстановление костной структуры проксимального отдела болъшеберцовой кости (рис. 94 в).

408

Рис. 94

Атрофический ложный сустав болыиеберцовой кости:

а -- <)о лечения; б - я процессе течения; в регулы a i через гид

Довольно распространенной лечебно-тактической ошибкой в детской травматологической практике является необоснованная смена одного метода лечения перелома другим у одного и того же ребенка без достаточных на то оснований. Приводим один из весьма поучительных примеров.

Девочка Д., 10 лет, поступила с ложным суставом средней трети бедренной кости. Два года тому назад получила диафизарный перелом бедра со смещением отломков. Первоначально производились одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. Через 1,5 месяца после снятия повязки было обнаружено направильное сращение вторично смещенных отломков. Открытым путем отломки были разъединены и применено скелетное вытяжение на протяжении 2 месяцев. Затем

409

еще в течение 2 месяцев осуществлялась иммобилизация конечности гонитной гипсовой повязкой. Однако сращение не наступило, в связи с чем было произведено повторное открытое сопоставление с интрамедуллярной фиксацией отломков металлическим стержнем. После 3-месячной иммобилизации конечности гонитной гипсовой повязкой девочке было разрешено ходить с помощью костылей. Как оказалось в последующем, сращение все же не наступило, произошел перелом стержня, сформировался ложный сустав в искривленном положении бедра. В связи с миграцией в проксимальном направлении центральный отломок стержня через разрез в надвертлужной области был удален. При поступлении отмечалась атрофия, укорочение и деформация конечности на уровне средней трети бедра под углом, открытым кзади, конечность полностью неопорна. На рентгенограмме определяется сформировавшийся ложный сустав в средней трети бедренной кости с угловой деформацией бедра до 90 °. Центральный отломок в дистальном отделе склерозирован, в периферическом остеопоротичном отломке находится остаток довольно массивного металлического стержня. Костно-мозговые отверстия обоих фрагментов закрыты выраженными замыкательными пластинками (рис. 95 а). Во время операции выявилось еще одно осложнение — размягчение дистального фрагмента, надо полагать, от длительного пребывания в нем крупной для детской кости металлоконструкции. Последняя была удалена, костномозговые каналы раскрыты, произведена декортикация, фрагменты сопоставлены, операционная рана зашита, наложена гонитная гипсовая повязка. Через 1,5 месяца повязка снята, ось бедра оказалась правильной, отчетливой подвижности на месте псевдоартроза не отмечается. На рентгенограмме определяется улучшение костной структуры дистального фрагмента, костная перестройка, на фоне которой прослеживается нежная поперечная тень просветления между концами отломков. Было решено наложить еще на 2 месяца гонитную гипсовую повязку до нижней трети голени и разрешить дозированную нагрузку на ногу с помощью костылей. После снятия повязки клинически и рентгенологически отмечена полная консолидация (рис. 95 б).

Этот весьма поучительный случай убедительно подтверждает неправильность избрания первичного метода лечения и безосновательное последующее применение скелетного вытяжения, высокоэффективного метода лечения свежих переломов бедра у детей, но неприемлемого после разъединения

410