5 курс / Детская хирургия / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_
.pdf
Рис. 95
Ложный сустав бедренной кости с частью металлического стержня в дистальном фрагменте (а). Результат лечения через 3,5 мес. (б)
неправильно сросшихся костных отломков. Не оправдано также в данном случае проведение интрамедуллярного металлоостеосинтеза без костной пластики, допустимого при свежих переломах, но недостаточного при сформировавшемся ложном суставе. В итоге, у 8-летней девочки не по показаниям и безрезультатно были испытаны по существу все основные методы лечения переломов, в то время как наиболее простой, безопасный и физиологичный метод постоянного скелетного вытяжения является единственно правильным в качестве первичного способа лечения диафизарных переломов бедренной кости у детей такого возраста.
При внутрисуставной локализации несросшихся переломов прогноз наиболее серьезный, ввиду особо неблагоприятных условий регенерации. Замедленная консолидация для этих повреждений является закономерной. Несросшиеся и неправильно сросшиеся смещенные переломы, а также псевдоартрозы в области суставов у детей чаще встречаются при повреждениях головочки плечевой кости, медиального надмыщелка, шейки лучевой и бедренной костей. Основной причиной несращения внутрисуставных переломов в отличие от диафизарных локализаций являются недочеты диагностики, а также излишний консерватизм при выборе первичного метода репозиции. Особенно это относится к переломам головочки мыщелка плеча, при которых показания к оперативному лечению возникают довольно часто. Это продиктовано исключительной
411
склонностью этого анатомического образования как к первичному, так и вторичному смещениям.
Несрастающиеся и несросшиеся переломы головочки мыщелка плечевой кости всегда смещенные. В пределах нескольких недель или месяцев после травмы при отсутствии или незначительном боковом отклонении предплечья из латерального доступа производится открытое сопоставление и фиксация фрагмента к метафизу 2—3 спицами. Важно соблюдать некоторые детали хирургической техники. При наличии на концах фрагментов образовавшихся замыкательных пластин они экономно иссекаются резекционным ножом или удаляются острой костной ложечкой. Крайне желательно идеально сопоставлять отломки и не отделять от них прикрепляющиеся мягкотканые структуры, обеспечивающие кровоснабжение. При сформировавшихся ложных суставах после сопоставления и фиксации фрагментов спицами целесообразно просверлить 1—2 канала через оба фрагмента и плотно внедрить в них соответствующей толщины костные аутоили аллотрансплантаты.
При многолетней давности ложного сустава с выраженной атрофией смещенного, ротированного фрагмента и значительной вальгусной деформацией конечности на уровне локтевого сустава показана надмыщелковая корригирующая остеотомия с исправлением оси плечевой кости и фиксацией фрагментов 2—3 спицами по принципу прикальшания или двумя параллельными спицами, фиксированными в дуге Сиваша по Грайфенштейнеру, или специально скомпонованным аппаратом Илизарова. В таких случаях со свободным фрагментом мыщелка плечевой кости в большей или меньшей степени обычно артикулирует головка лучевой кости. В ряде случаев свободный фрагмент не прирастает, однако прочно удерживается на своем месте и существенно дополняет суставную поверхность плечевой кости, участвуя как в сгибательно-раз- гибательной, так и про- и супинационной функциях предплечья. При наличии явлений вторичного неврита локтевого нерва невролиз не производим. После устранения вальгусной деформации конечности функция нерва постепенно восстанавливается. Такие операции нами осуществлены у 18 пациентов, в том числе и у взрослых людей, перенесших повреждение в детстве. Во всех случаях достигнуты благоприятные исходы. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной М., 28 лет, в 6-летнем возрасте перенес травму, не лечился. На протяжении многих лет сформировалась вальгусная деформация правой верхней конечности на уровне лок-
412
Рис. 96
Вальгусная деформация локтевого сустава 22-летней давности после эпиметафизарного перелома головочки плечевой кости:
а — до операции; б - результат через 8 лет
тевого сустава под углом 60 °. В течение последних 2 лет страдает нарастающими явлениями вторичного неврита локтевого нерва. В клинической картине имеется атрофия мышц всей конечности, значительная вальгусная деформация, боли, нарушение функции и чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва. Отмечается неполное сгибание и разгибание в локтевом суставе и значительное ограничение супинации предплечья и кисти. По переднелатеральной и медиальной поверхностям локтевого сустава пальпируются костные выступы, представляющие собой на рентгенограммах несопоставленные в свое время эпиметафизарный фрагмент, включающий головочку плеча, и медиальный надмыщелок (рис. 96 а). Произведена надмыщелковая корригирующая остеотомия с транспозицией и фиксацией фрагментов плечевой кости аппаратом Илизарова. Смещенные отломки не удалялись. Аппарат был снят через 2 месяца, функция исправленной конечности восстановилась через 6 месяцев, явления вторичного неврита локтевого нерва, исчезнувшие после операции, не проявляются уже на протяжении 8 лет наблюдения (рис. 96 б).
413
Необратимые последствия в виде дефектов суставных поверхностей возникают после недопустимого удаления во время операции отломанных эпифизарных или эпиметафизарных костно-хрящевых фрагментов. Приводим одно из таких наблюден ал.
Мальчик С., 8 лет, поступил через 5 лет после травмы с резко выраженной вальгусной деформацией в локтевом суставе на почве дефекта латеральной части суставной поверхности мыщелка плеча (рис. 97 а). Дефект образовался постепенно после удаления костно-хрящевого фрагмента по поводу эпиметафизарного перелома головочки плечевой кости. При внешнем осмотре отмечалась значительная атрофия всей конечности, выраженная валъгусная деформация на уровне локтевого сустава. Обращала внимание полная амплитуда сгибательноразгибателъных и про- и супинационных движений. С учетом полной сохранности функции локтевого сустава была произведена надмыщелковая корригирующая остеотомия плечевой кости с транспозицией фрагментов по разработанной нами схеме (рис. 97 б). Операция производится из заднего срединного доступа; после надмыщелкового пересечения плечевой кости дистальный конец центрального фрагмента сопоставляется с освеженной медиальной поверхностью периферического. Фиксация осуществляется двумя параллельными спицами, фиксированными в дуге Сиваша по методике Грайфенштейнера (рис. 97 в). Дополнительная внешняя иммобилизация не применялась. Спицы были удалены через 1,5 месяца, последний осмотр, на который пациент явился, состоялся через 3 месяца. Отмечена правильная ось всей конечности, полная амплитуда всех видов движений в локтевом суставе и отчетлит воя консолидация фрагментов (рис. 97 г).
Застарелые повреждения головки и шейки лучевой кости встречаются в нескольких разновидностях. При несросшихся переломах с хорошо сохранившейся смещенной головкой из заднелатерального доступа производится открытое сопоставление и трансартикулярная ее фиксация. Спица проводится с задней поверхности дистального отдела плеча через головочку плечевой кости в сопоставленную головку и костно-мозговой канал лучевой кости на глубину 12—15 см при согнутом до прямого угла предплечье. Срок иммобилизации в гипсовой шине или повязке до 5—6 недель. За оставленный поверх кожи наружный конец спица удаляется, и после контрольной рентгенографии начинается комплексная физиофункциональная терапия.
414
аб
вг
Рис. 97
Валъгусная деформация локтевого сустава 5-летней давности после удаления эпиметафизарного фрагмента головочки мыщелка плечевой кости по поводу перелома:
а— до операции; б — схема операции; в — после операции; г — результат через 3 мес.
Втех случаях, когда смещенная головка лучевой кости не сохранилась или подверглась некродистрофическим измене-
ниям с клиническими и рентгенологическими явлениями артрозоартрита, также показано оперативное лечение типа артропластики. Из заднелатерального доступа бережно удаляются
415
остатки головки и все измененные патологические ткани, культя шейки моделируется, предплечью придается положение супинации. После зашивания операционной раны на согнутую руку под прямым углом накладывается глубокая гипсовая шина или циркулярная гипсовая повязка сроком на месяц. Именно после такого периода иммобилизации и последующей комплексной физиофункциональной терапии на протяжении 2—3 месяцев достигаются благоприятные отдаленные результаты. Приводим клиническое наблюдение.
Девочка В., 11 лет, поступила через 10 месяцев после травмы с резким ограничением сгибателъно-разгибательных движений в правом локтевом суставе от 50° до 80° и отсутствием про- и супинационных движений. Перенесла переломовывих
головки лучевой кости, вправление не производилось. На рентгенограмме определяются выраженные дегенеративно-некро- тические изменения в смещенной головке лучевой кости с явлениями деформирующего остеоартроза (рис. 98 а). Была произведена операция по типу артропластики с тщательным удалением остатков головки и бережное моделирование культи шейки лучевой кости. После месячной иммобилизации конечности гипсовой повязкой проведено щадящее физиофункционалъное лечение. При контрольном обследовании через 1,5 года отмечено почти полное восстановление функции локтевого сустава: 145° — сгибание, 10° — разгибание и 100° — амплитуда про- и супинационных движений. На рентгенограмме отсутствуют явления остеоартроза, определяется восстановленная костная структура и правильная конгруэнтность в плечелучевом сочленении (рис. 98 б, в, г, д).
При неправильно сросшихся переломах шейки лучевой кости возможны два варианта лечебной тактики. При консолидации отломков с умеренным боковым и угловым смещением, когда вальгусная деформация на уровне локтевого сустава малозаметна (не более 15—20°), а вращательные и сги- бательно-разгибательные движения предплечья сохранены в достаточном объеме, предпринимается консервативное физиофункциональное лечение. Когда хорошо сохранившаяся консолидированная головка лучевой кости смещена преимущественно кпереди с угловой деформацией, превышающей 30— 40°, механически препятствующей сгибанию предплечья, показана корригирующая остеотомия на уровне вершины де^ формации. Фрагменты анатомично сопоставляются и фикси* руются спицей, проведенной в лучевую кость через головочку плечевой кости трансартикулярно. Согнутому до угла
416
Рис. 98
Аваскулярт>-<>1<сг1>офически1.' изменения нснприалчниии головки лучевой кости
свыраженным остеоартрозом после переломовывиха:
а— до операции; 6, в, г, д — результат через 1,5 года
75—80° предплечью придается положение супинации. После зашивания операционной раны конечность фиксируется глу-
бокой гипсовой шиной сроком до 5—6 недель в зависимости от давности травмы, возраста пациента и возможных особенностей оперативного вмешательства. Возникавшие сомнения в целесообразности такой операции в свое время были преодолены. Несмотря на внутрисуставную локализацию остеотомии
417
Рис. 99
('ращение смещенной головки лучевой кости с боковой стенкой шейки в пен южении переломовывиха;
,/ - до лечения; б — после операttni; в — результат через 3 года
консолидация правильно сопоставленных и хорошо фиксирот' ванных фрагментов происходила полноценно, явлений асепти* ческого некроза головки лучевой кости после этих операций нами не наблюдалось (рис. 99, а, б, в).
Сложности проблемы лечения неблагоприятных последствий повреждений шейки и головки бедренной кости у детей
418
объясняются недостаточно продуманным выбором первичного метода лечения их в остром периоде. Возрастные анатомофизиологические и биомеханические особенности строения тазобедренного сустава в детском возрасте создают более благоприятные возможности для успешного лечения переломов шейки бедренной кости у детей по сравнению со взрослыми пациентами. Всегда это выгоднее осуществить бескровным путем. При своевременном закрытом сопоставлении и прочном удержании отломков, как правило, наступает их консолидация без оперативного вмешательства. Биомеханически обоснованное соблюдение методики и последовательности этапов закрытой ручной пепозиции, а также разработанная нами система скелетного зытяжения за большой вертел во всех случаях позволяют добиться необходимого сопоставления костных отломков. Надежное удержание отломков в положении умеренного отведения и необходимой внутренней ротации конечности на протяжении 1,5—2 месяцев обеспечивает та же система одновременного скелетного вытяжения по продольной оси конечности за дистальный отдел бедра и по оси шейки бедренной кости за область большого вертела. Последующая иммобилизация на такой же период осуществляется кокситной гипсовой повязкой.
Недочеты репозиции и иммобилизации при повреждениях проксимального отдела бедренной кости у детей обычно приводят к неправильно сросшимся переломам с варусными и ретроверсионными деформациями на уровне шеечно-эпифизар- ного и шеечно-диафизарного углов. Встречающиеся несросшиеся переломы и ложные суставы, а также асептические некрозы головки бедра являются, как правило, следствием оперативных вмешательств. Среди наших больных они не наблюдались.
Методы лечения этих осложнений — только хирургические. Лучшим способом оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости у детей считается транскортикальная фиксация фрагментов тонкими винтовыми стержнями с одновременной костной пластикой аутоили аллотрансплантатами. Иммобилизация конечности осуществляется кокситной гипсовой повязкой на протяжении 2—3 месяцев.
Опыт проведения внутрисуставных корригирующих остеотомии при неправильно сросшихся трансцервикальных и базоцервикальных переломах показывает высокий процент асептических некрозов головки и неудовлетворительных результатов. Поэтому эти операции мы не применяем и отдаем предпочтение внесуставной межвертельной деторсионно-вальгизи-
14* 419
рующей остеотомии. Фиксация фрагментов осуществляется компрессирующей Г-образной пластинкой. Иммобилизация1 конечности тазобедренной гипсовой повязкой проводится не более 1,5—2 месяцев. Такие операции направлены на коррекцию шеечно-диафизарного угла и центрирование головки бедренной кости. После этих вмешательств неудовлетворительные исходы нам неизвестны.
П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Е С О С У Д И С Т Ы Е И Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Е Н А Р У Ш Е Н И Я
Помимо того, что сосудистые и неврологические нарушения, нередко сопутствуют повреждениям костей и суставов, они, встречаются как следствие не совсем правильных лечебных манипуляций (травматизация сосудов и нервов ручными закрытыми репозициями и во время оперативных вмешательств, неудачное проведение спиц и скоб, сдавление конечности цир- кулярно-гипсовой повязкой и др.). Одни из них, а таких большинство, проходят незаметно, другие — проявляются в легкойформе, не требуя серьезных лечебных мер, а третьи, как например, ишемическая контрактура, по справедливому определению некоторых авторов, по своим функциональным последствиям бывают равноценны потере конечности (П. Я. Фищен- ко, 1969, и др.).
Легкие сдавления сосудистой системы кровоизлияниями в области перелома при наложенной гипсовой повязке или шине преходящи, они не оставляют каких-либо последствий. Значительные сдавления крупных сосудов смещенными костными отломками или круговыми гипсовыми повязками в течение продолжительного времени приводят к необратимым изменениям в тканях. Существенную этиологическую роль в происхождении глубоких ишемических процессов играют скопления гематомы в межфасциальных пространствах, наносящих мышцам непоправимый ущерб. Одним из причинных моментов, приводящих к стойким явлениям ишемии, являются рефлекторные спазмы магистральных артерий, вызванные острыми краями костных отломков во время травмы, резко затрудняющие кровоток в поврежденной конечности.
Классические исследования Фолькмана показали, что в основе патогенеза ишемических нарушений лежат свертывание, распад и резорбция контрактивного вещества мышц в результате длительного расстройства артериального кровообращения и глубокого венозного застоя в области повреждения, опредеч ляющие необратимость патологического процесса. В различной степени выраженные, они могут возникать на любом уров-
420