5 курс / Детская хирургия / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_
.pdf
а
б
Рис. 83
Перелом и вывих головки лучевой кости (а). После открытого вправления и трансартикулярной фиксации спицей (б). Через год определяется асептический некроз головки и выраженный остеоартроз (в)
носттравматических деформаций костей и суставов у детей являются нарушения контуров суставов выстоящими невправленными костными фрагментами после переломов и вывихов, боковые и переднезадние угловые искривления конечностей на уровне суставов, стойкие контрактуры, осевые и ротационные деформации конечностей на уровне диафизов, ранние и поздние вторичные смещения костных отломков, укорочения отдельных сегментов и всей конечности.
Впредупреждении и лечении д и а ф и з а р н ы х дефор-
ма ц и й конечностей у детей следует исходить из сущест-
381
вующих анатомо-физиологических закономерностей формы отдельных костных сегментов. Придерживаясь этого правила, допустимыми угловыми смещениями можно считать лишь направленные кривизной в сторону естественной дугообразности, свой твенной каждой кости, но не более 10°. Более выраженные угловые отклонения и деформации противоположного направления являются недопустимыми и подлежащими устранению. При этом необходимо учитывать и то общепризнанное положение, что ротационные смещения костных отломков также со временем не подвергаются самокоррекции, их оставлять нецелесообразно.
Относительно деформаций конечностей на уровне диафизов, связанных с неустраненными боковыми и продольными смещениями, следует заметить, что эти виды смещения между собой взаимосвязаны; без полного смещения по ширине не бывает смещения по длине. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что при полном соскальзывании отломков степень их захождения по длине и последующее укорочение сегмента всегда непредсказуемы под гипсовой повязкой. Оставленное небольшое допустимое первичное смещение под гипсовой повязкой превращается в значительное, недопустимое вторичное смещение.
В связи с этим соглашаться с традиционными утверждениями некоторых авторов о том, что небольшие, до 2 см, захождения фрагментов по длине у детей можно оставлять, нет оснований, ибо не существует гарантии, что под гипсовой повязкой оно не увеличится. При скелетном вытяжении оно тем более неоправдано, т. к. всегда может быть устранено добавлением соответствующих грузов. Захождение костных отломков, т. е. смещение по длине, оставлять не следует, во всех случаях своей торцовой частью они должны соприкасаться друг с другом независимо от величины площади контакта на уровне перелома. Это касается ведения больных в гипсовой повязке и с помощью системы вытяжения. Приводим одно из клинических наблюдений.
Девочка В., 10 лет, поступила через 2 месяца после травмы
снеправильно сросшимся закрытым переломом верхней трети бедренной кости с большим смещением отломков. Лечение проводилось в гипсовой повязке после одномоментной закрытой репозиции. Произведено открытое сопоставление отломков
сразъединением костной мозоли и интрамедулярной фиксацией металлическим стержнем. Через 3 месяца достигнута
полная консолидация бедренной кости и восстановление функции конечности (рис. 84 а, б, в).
382
а
Рис. 84
Перелом верхней трети бедренной кости с нетипичным смещением (и). Через 2 мес. гипсовой иммобилизации — увеличение смещения, неправильно срастающийся перелом (6). После интрамедулярного остеосинтеза (в)
Угловые смещения при околосуставных метафизарных переломах независимо от их направления по анатомо-физи- ологическим и биомеханическим соображениям подлежат устранению во всех случаях. При оставленном околосуставном угловом смещении костных отломков нарушается равновесие мышц и возникает несоответствие смежных суставных поверхностей. То и другое явление оказывает определенное отрицательное влияние на восстановление полноценной функциональной деятельности мышц и последующее сохранение конгруэнтности сустава. Такого рода осложнения хорошо известны в области всех крупных суставов конечностей у детей
ипрежде всего локтевого, тазобедренного и коленного. Не проходят бесследно оставленные, казалось бы, небольшие угловые смещения в области голеностопного, лучезапястного
иплечевого суставов. Наблюдения за такими детьми показы-
383
вают, что если даже в ближайшие годы эти малозаметные нарушения конгруэнтности ничем себя не проявляют, то они могут сказаться на отдаленных исходах, что убедительно подтверждается данными симметричной контрольной рентгенографии одноименных суставов.
Одной из особенно частых локализаций посттравматических угловых деформаций вблизи суставов являются боковые искривления плечевой кости после надмыщелковых, чрезмыщелковых и переломов хирургической шейки плеча. Преобладают варусные деформации в дистальном отделе плечевой кости после чрезмыщелковых переломов, которые нами наблюдались у 75 больных. Вальгусные искривления в проксимальном отделе предплечья имелись у 23 пациентов после переломовывихов головки лучевой кости с сопутствующими невправленными метафизарными переломами локтевой. Все эти больные в свое время подвергались одномоментной закрытой репозиции и иммобилизации задней гипсовой шиной. Судя по рентгенограммам, причиной развития боковых искривлений была неустраненная ротация дистального фрагмента и неполноценная иммобилизация конечности. Искривление конеч-
ности обнаруживается только |
после достижения п о л н о г о |
р а з г и б а н и я в л о к т е в о м |
с у с т а в е , обычно во втором |
полугодии после травмы.
Операции нами предпринимались при любой давности патологии. При сформировавшихся варусных деформациях плечевой кости внесуставные корригирующие остеотомии производились на уровне вершины искривления: шарнирные, углообразные и клиновидные, в зависимости от характера деформации. При многоосевом искривлении одновременно устранялись боковые, переднезадние и ротационные его компоненты. Фиксацию фрагментов осуществляли с помощью аппарата Илизарова или по Грайфенштейнеру с использованием дуги Сиваша, а также чрезочаговым путем обычными спицами, оставляя наружные их концы над кожей. Гипсовая иммобилизация применялась только при безаппаратном скреплении фрагментов спицами. Приводим один из примеров.
Мальчик К., 6 лет, поступил через год после травмы с вирусной деформацией верхней конечности после чрезмыщелкового перелома. Лечение проводилось одномоментной репозицией и гипсовой иммобилизацией. На рентгенограмме отмечается варусная деформация в надмыщелковой области плеча после неправильно сросшегося чрезмыщелкового перелома с ротационными и угловыми смещениями, а также захождением фрагментов друг за друга по медиальной стороне (рис. 85 а).
384
Из заднего срединного доступа была произведена надмыщелковая шарнирная остеотомия плечевой кости с деротацией, транспозицией и фиксацией фрагментов двумя параллельно проведенными спицами по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша. На рентгенограмме через 6 недель отчетливо определяются признаки костной мозоли в исправленном взаиморасположении фрагментов (рис. 85 б — пленка была подложена под дугу в защитной бумаге без кассеты). На контрольном осмотре через 3 месяца отмечается полное анатомическое и функциональное восстановление конечности и окончательная консолидация фрагментов при правильной оси плечевой кости (рис. 85 в).
При вальгусных деформациях проксимального отдела предплечья на почве неправильно сросшихся переломов шейки лучевой кости и метафизов локтевой после остеотомии на уровне искривления головка лучевой кости сопоставлялась и фиксировалась спицей Киршнера трансартикулярно. Фрагменты локтевой кости фиксировались интрамедулярно тон-
а
в
Рис. 85
Парусная деформация плечевой кости после чрезмыщелкового перелома
(а). Через 6 недель после шарнирной надмыщелковой остеотомии с фиксацией по Грайфенштейнеру (б). Результат через 3 мес. (в)
385
кими металлическими стержнями. Неблагоприятных исходов у этих больных не наблюдалось.
Посттравматические деформации суставов у детей всегда бывают следствием недиагностированных, нелеченных, несвоевременно или неправильно леченных внутри- и околосуставных переломов, переломовывихов, а также эпи- и остеоэпифизеолизов. Исключение могут составлять случаи обширных многооскольчатых разрушений растущих суставных компонентов, после которых независимо от своевременности и правильности лечебной тактики те или иные анатомо-функциональные последствия неизбежны.
Деформации после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов возникают в тех случаях, когда нарушаются основные принципы их лечения. Главный из них заключается в том, что репозиция должна быть как можно более ранней, щадящей, полной и одноразовой. Если эти условия выполняются, осложнения после этих повреждений обычно не наблюдаются.
Можнс сказать без преувеличения, что наихудший прогноз бывает при э п и ф и з а р н ы х переломах блока и головочки плечевой кости, фрагменты которых полностью отделяются от материнского ложа, смещаются и лишаются кровоснабжения, к тому же с трудом поддаются закрытой репозиции. Избежать неблагоприятных последствий можно только при условии раннего их распознавания, полного анатомического сопоставления, что осуществимо лишь оперативным путем. Нет необходимости доказывать, что вмешательство должно быть исключительно бережным, доступ — строго экономным, а сопоставленный фрагмент фиксирован лучше всего тонкой спицей. Назначается иммобилизация конечности в среднефизиологическом положении продолжительностью не менее 3—4 недель. Полностью лишенный кровоснабжения отделившийся в пределах покровного хряща костно-хрящевой фрагмент может сохранить жизнеспособность только при создании условий для врастания в него кровеносных сосудов со стороны материнского ложа.
Чем меньше промежуток времени между травмой и операцией, тем этот процесс проходит благоприятнее. Запоздалая операция, неполное сопоставление, грубая фиксация несколькими спицами или винтами, недопустимое удаление фрагментов, недостаточная иммобилизация и т. д. ведут к асептическому некрозу фрагмента и последующим дегенеративнодистрофическим явлениям в локтевом сочленении и безвозвратной потере его функции.
Все это относится к переломам и остеоэпифизеолизам головки лучевой кости, к переломам шейки и эпифизеолизам
386
головки бедренной кости. Несравненно лучший в этом отношении прогноз при эпи- и остеоэпифизеолизах, эпиметафизарных переломах головочки плечевой кости, блока и других локализаций, отрывах надмыщелков и чрезмыщелковых переломах.
З А С Т А Р Е Л Ы Е В Ы В И Х И И П Е Р Е Л О М О В Ы В И Х И
Сложную категорию больных представляют |
пациенты |
с з а с т а р е л ы м и н е в п р а в л е н н ы м и |
в ы в и х а м и |
и п е р е л о м о в ы в и х а м и. Эта патология встречается, главным образом, в области локтевого сустава, в других суставах она представляет относительную редкость.
С застарелыми вывихами и переломовывихами нами наблюдались 134 пациента. Наиболее многочисленную группу составляют дети с застарелыми вывихами обеих костей предплечья и одновременными переломами одного или нескольких анатомических образований локтевого сустава: медиального надмыщелка, головочки плечевой кости, блока и головки лучевой кости. Отдельно выделяются застарелые переломовывихи головки лучевой кости, головочки плечевой кости и блока. Все это последствия серьезных ошибок клинической и рентгенологической диагностики, составляющих исключительно сложную проблему для возможностей радикального восстановительного лечения. Если при последствиях внесуставных переломов до 3—4-недельной давности можно обойтись консервативными мерами в виде закрытых остеоклазий с благоприятными результатами, то при застарелых вывихах и переломовывихах лечение может быть только хирургическим, также не всегда обеспечивающим полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.
При застарелых вывихах обеих костей предплечья с сопутствующими внутрисуставными переломами выбор лечебной тактики представляет весьма серьезную задачу. Она решается с учетом разновидности повреждения, давности травмы, степени сохранившейся функции конечности и перспектив компенсаторных возможностей детского организма. Независимо от разновидности переломовывиха во всех случаях первоначально должен быть устранен вывих. При давности травмы до
года можно |
пытаться |
достичь этого консервативным путем |
с помощью разработанной нами специальной методики раз- |
||
дельного скелетного вытяжения отдельными встречными спи- |
||
цами, введенными одна — выше надмыщелков плечевой кости, |
||
другая — у |
основания |
локтевого отростка. Это позволяет |
13* |
|
387 |
наиболее щадящим образом последовательно устранять переднезадние и боковые компоненты смещения. При большом искусстве владения компрессионно-дистракционным методом той же цели можно добиться с помощью шарнирно-дистрак- ционных аппаратов, но нам представляется это значительно сложнее и в техническом, и в прогностическом отношении. При большей давности патологии ставятся показания к открытому вправлению, причем, если требуется — с элементами артропластики. В последующем через 2—3 недели после заживления операционной раны применяем скелетное вытяжение или накладывается шарнирно-дистракционный аппарат. Приводим одно из наших наблюдений.
Мальчик К., 13 лет, поступил с тугоподвижностью в правом локтевом суставе 3-летней давности. Рука в полуразогнутом положении, движения возможны в пределах 20—60°. Отмечается значительная атрофия плеча и предплечья, область локтевого сустава, деформирована, предплечье смещено кзади и в латеральную сторону. Чрезмерно контурируются и отчетливо пальпируются выстоящие локтевой отросток и медиальный надмыщелок. На рентгенограмме определяется заднелатеральный вывих обеих костей предплечья и компенсаторный костный регенерат, образовавшийся по боковой поверхности мыщелка плечевой кости, артикулирующий с головкой лучевой кости (рис. 86 а). Произведено открытое сопоставление суставных поверхностей всех трех суставообразующих костей с иссечением регенерата. Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной. К концу третьей недели после заживления операционной раны был наложен шар- нирно-дистракционный аппарат конструкции Илизарова. Медленно и постепенно на протяжении недели был достигнут необходимый диастаз между суставными поверхностями. Первые 2 недели аппарат был на режиме фиксации, затем началась дозированная разработка движений в локтевом суставе, продолжающаяся около месяца. Еще в течение месяца аппарат использовался для поддержания достигнутого диастаза. Через 3 месяца аппарат был снят и продолжена лечебная гимнастика, массаж мышц плеча и предплечья, а также легкие тепловые процедуры. Во время контрольного осмотра через год отмечена хорошая амплитуда движений в локтевом суставе (сгибание до 140°, разгибание — до 15°), значительно уменьшились явления атрофии мышц. На рентгенограмме отмечается сохранение щели локтевого сустава, оформившиеся суставные поверхности и окрепшая структура костной ткани (рис. 86 б).
388
а
б
Рис. 86
Застарелый пвреломовывих в локтевом суставе 3-летней давности:
и — до лечения; 6 — после лечения
Во время оперативного вмешательства в каждом конкретном случае вопрос об отломанном костном фрагменте решается индивидуально. Морфологически хорошо сохранившиеся отломки головочки плеча, блока и головки лучевой кости сопоставляются и фиксируются спицами. Медиальный надмыщелок при невозможности его сопоставления и фиксации удаляется, отделенные от него во время операции сухожилия и связки подшиваются к материнскому ложу.
При глубоких некродистрофических изменениях свободные костные фрагменты бережно удаляются, материнское ложе аккуратно моделируется. При деформациях суставных концов костей на почве неправильно сросшихся фрагментов после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов предпочтительны корригирующие околосуставные остеотомии с фиксацией фрагментов спицами. Разъединение неправильно сросшихся фрагментов на уровне ростковой зоны чревато нарушением последующего роста и развитием эпифизов, вторичными искривлениями и отставанием роста конечности.
78 больных разного возраста поступили с изолированными застарелыми вывихами головки лучевой кости при давности патологии от 2—3 месяцев до 3 лет. Основными причинами были невнимательный первичный осмотр ребенка, пренебрежение рентгенологическим методом исследования и недостаточная осведомленность врачей в клинической и рентгеноло-
389
гической симптоматологии этого типичного для детского возраста повреждения.
Типичный застарелый вывих головки лучевой кости встречается в двух разновидностях: как самостоятельное повреждение и в сочетании с переломом локтевой кости на уровне диафиза (переломовывих Монтеджа), метафиза (переломовывих
Брехта) и |
эпифиза^ (переломовывих Мальгеня). |
|
Основным клиническим симптомокомплексом н е в п р а в- |
||
л е н н о г о |
в ы в и х а |
г о л о в к и л у ч е в о й к о с т и явля- |
ется нестабильность |
локтевого сустава: неполное сгибание |
|
и разгибание в локтевом суставе, невозможность полной супинации и избыточная боковая подвижность предплечья. Вывихнутая головка лучевой кости под воздействием прикрепляющейся двуглавой мышцы плеча чаще всего пальпируется в области локтевого сгиба. При внешнем осмотре обращают на себя внимание умеренная атрофия мышц всей конечности. Правильность диагноза подтверждается данными рентгенографии локтевого сустава: нарушением противопоставления головки лучевой кости контуру головочки плечевой кости, разобщением костей предплечья в области проксимального радиоульнарного сочленения.
На рис. 87 представлен вывих головки лучевой кости у подростка 6-летней давности. Отмечается деформация, остеопороз и атрофия головки и всего проксимального отдела лучевой кости, связанные с многолетним отсутствием артикуляции с головочкой плечевой кости, а также нарушенной функцией локтевого сустава и предплечья.
Существенной особенностью этих вывихов или подвывихов является то, что они со временем прогрессируют. Этому способствует, главным образом, прикрепляющаяся к бугристости
Рис. 87
Застарелый вывих головки лучевой кости 6-летней давности
390