5 курс / Детская хирургия / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

не верхних и нижних конечностей, но чаще всего наблюдаются после травмы в области локтевого сустава и предплечья.

Немаловажную роль в развитии ишемических поражений играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов в области локтя и предплечья, наступающие в результате травмы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в замкнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья, фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья.

Ишемические поражения нижних конечностей встречаются несравненно реже по сравнению с верхними. Они бывают связаны с повреждением или сдавлением магистральных сосудов и нервов в области коленного сустава и проксимального отдела голени при дистальном остеоэпифизеолизе бедренной и проксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой костей с большим смещением отломков. При этом центральный отломок бедренной или периферический —• большеберцовой костей, смещаясь кзади, острым краем пережимает подколенную артерию или ее основные ветви. Это может произойти как во время травмы, так и на этапах осуществления транспортной иммобилизации в разогнутом положении конечности. Такое грозное осложнение нередко возникает при слишком энергичной ручной репозиции или чрезмерной тракции скелетным вытяжением разогнутой конечности.

Нарушение магистрального кровообращения нижней конечности может возникнуть на участке отхождения передней и задней большеберцовых артерий от подколенной при проксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой кости. Этому способствуют сложные топографо-анатомические условия, возникающие при большом смещении отломков для прохождения этих сосудов в области верхнего отверстия фиброзной тибиофибулярной мембраны и сухожильной дуги камбаловидной мышцы. Травматизация этой сосудистой зоны, богатой вегетативной иннервацией, бывает причиной спазма артерий и нейрососудистых расстройств кровообращения конечности. Нарушение проходимости по коллатералям, как и на верхней конечности, может наступить в результате сдавления их внутритканевым отеком, кровоизлиянием и циркулярной гипсовой повязкой.

В зависимости от тяжести травмы, глубины и продолжительности нарушения кровообращения ишемические поражения тканей могут развиваться остро или постепенно. В течение процесса различают острый период, р е а к т и в н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы й и р е з и д у а л ь н ы й .

421

Типичными клиническими симптомами острого нарушения кровообращения с явлениями ишемии являются нарастающая отечность в дистальном отделе конечности, резко усиливающиеся боли, гиперемия, сменяющаяся синюшностью или мраморностью кожных покровов. Отмечается выраженное беспокойство ребенка, связанное с резкими болями, которые постепенно сменяются чувством онемения, избирательной потерей чувствительности и активной подвижности пальцев кисти или стопы. Резко отечные ткани становятся бледными, пульсация артерий постепенно ослабевает. Эта симптоматика бывает выражена неодинаково в зависимости от степени и продолжительности пережатия магистральных сосудов.

Частичное рассечение повязки усугубляет состояние, предотвратить необратимые изменения в тканях возможно лишь полным рассечением повязки в первые часы после ее наложения. При отсутствии эффекта показано неотложное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости магистрального артериального сосуда. Если такие меры почему-то не предпринимаются, постепенно формируется типичная ишемическая деформация конечности, степень которой определяется глубиной и распространенностью поражения тканей, главным образом, - мышц, сосудов и нервных стволов. Особенно ярко это проявляется при классической фолькмановской контрактуре верхней конечности. Некроз и рубцовое перерождение пораженных мышц, а также спаечный процесс в сохранившихся тканях определяют характер формирующейся патологической установки конечности.

Общим фоном является в большей или меньшей степени выраженная атрофия всей конечности, наиболее отчетливая в ее дистальных отделах. Отмечается сгибательная контрактура в локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Кисть устанавливается в положении пронации. В связи с преимущественным поражением и постепенным перерождением мышц глубоких слоев передней поверхности предплечья в клинической картине преобладает

клиническая картина двигательных нарушений характеризуется частичным выпадением функции глубоких сгибателей всех или отдельных пальцев, в том числе длинного сгибателя большого пальца. Умеренное снижение функции других мышц у детей с легкой степенью поражения можно, вероятно, объяснить и вторичными изменениями мышц поверхностных сгибателей пальцев и кисти.

422

При с р е д н е й с т е п е н и поражения наблюдаются более значительные нарушения функции и укорочение сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца. Стойкая сгибательная контрактура пальцев бывает более выражена, чем при поражении первой степени. Эти явления, как правило, сочетаются с клинической картиной пареза или паралича срединного

и локтевого нервов.

Больным с т я ж е л о й с т е п е н ь ю поражения свойственна клиническая симптоматика полного или почти полного поражения с выпадением функции всех сгибателей и разгибателей кисти и пальцев в сочетании с параличом или глубоким парезом срединного и локтевого, а иногда и лучевого нервов, с выраженной атрофией всех тканей конечности. Вовлечение в процесс нервных стволов резко усугубляет клиническую картину ишемических поражений мышц. Выраженные трофические нарушения в мягких тканях и связанные с ними вторичные изменения определяют глубину анатомических и функциональных расстройств всей конечности. Резко согнутые пальцы ногтевыми фалангами буквально упираются в переднюю поверхность дистального отдела предплечья.

При легкой и средней степени поражения в резидуальном периоде наблюдается своеобразный «двигательный феномен», заключающийся в том, что активное разгибание кисти и пальцев бывает возможно лишь при сгибании в лучезапястном суставе. При пассивном разгибании кисти пальцы занимают согнутое положение и активное их разгибание становится невозможным. Для больных с тяжелой степенью поражения характерен «обратный двигательный феномен», связанный с укорочением разгибателей кисти и пальцев.

Острые нарушения кровообращения нижних конечностей после переломов, как уже упоминалось, встречаются намного реже, чем в области верхней. Однако ввиду анатомических особенностей кровоснабжения нижней конечности ишемические процессы в ней развиваются значительно более остро и протекают тяжелее, приводя в короткие сроки к гангрене голени

истопы, особенно при повреждениях подколенной и срединной коленной артерий. В отличие от острых нарушений кровообращения верхней конечности ишемические контрактуры голени

истопы возникают намного реже, в основном после тяжелых открытых переломов с обширным повреждением магистральных сосудов или после глубокого гнойно-некротического процесса.

Отсюда вытекают л е ч е б н о-п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я , составляющие основу предупреждения неблагоприятных последствий посттравматических сосудистых

423

и неврологических нарушений. К ним относится прежде всего внимательный первичный осмотр поврежденной конечности на предмет оценки сосудистого и неврологического статуса во время поступления пострадавшего ребенка. Необходимо всячески избегать циркулярных гипсовых повязок в тех случаях, когда можно обойтись шинами. В течение 2—3 дней

впериод нарастающего посттравматического отека необходимо тщательно следить за состоянием конечности в гипсовой повязке независимо от того, лечится ребенок в стационаре или

вамбулаторных условиях.

Всегда должно настораживать то обстоятельство, что детские ткани значительно более чувствительны к явлениям ишемии, чем ткани взрослых. Это обязывает предпринимать незамедлительные меры при подозрении на затрудненное кровообращение и не ограничиваться полумерами. Например, неполным рассечением повязки или оставлением ребенка без присмотра в круговой гипсовой повязке на ночь при неуверенности в проходимости магистральных сосудов конечности.

Каким бы малым ни был лимит времени, план лечебных мероприятий должен быть четким, а действия последовательными. При внушающих тревогу явлениях повязка немедленно рассекается через все слои и обязательно на всем протяжении. Рассечение или снятие повязки в поздние сроки, когда уже наступают необратимые ишемические изменения в тканях, малоэффективны.

Параллельно назначается весь комплекс консервативных мероприятий, в том числе медикаментозных средств, направленных на улучшение гемодинамики. Смещения отломков должны быть бережно устранены, для борьбы с отеком конечности придается возвышенное среднефизиологическое положение. Посттравматический спазм артериальных сосудов снимается введением спазмолитических лекарственных средств и применением новокаиновых периартериальных блокад. С целью предупреждения и борьбы с тромбообразованием назначаются противосвертывающие и фибриполитические лекарственные вещества.

При недостаточности указанных мер в неотложном порядке производится подкожная фасциотомия в области локтевого сгиба и проксимальном отделе предплечья. Отсутствие эффекта в течение 1—2 часов определяет показания к открытому рассечению поверхностной и глубокой фасции предплечья и ревизии сосудисто-нервного пучка. В случаях отсутствия пульсации магистральной артерии, вызванной стойким спазмом поврежденного сосуда или тромбозом, производится тромбоэктомия или резекция пораженного участка артерии с по-

424

следующим замещением измененной артерии веной. При повреждении сосуда или нерва накладывается сосудистый шов,

производится нейролиз или нейрорафия. Этот необходимый арсенал неотложных хирургических вмешательств бывает достаточным в преобладающем большинстве случаев острых сосудистых нарушений, сопутствующих повреждениям костей у детей.

Нарушение кровообращения конечностей наблюдалось у 72 наших больных с закрытыми и открытыми повреждениями. У 58 пациентов они имели место при переломах верхних конечностей и у 14 — нижних. В области верхних конечностей сосудистые нарушения преобладали при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, из них 38 были открытыми. Сопутствующие сосудистые повреждения в области нижних конечностей в основном наблюдались при переломах костей голени и стопы, открытые переломы имелись у 11 пациентов.

У 35 больных с повреждениями верхних конечностей и у 9 — нижних конечностей, по-видимому, имелись частичные сдавления сосудов смещенными отломками, поврежденными мягкими тканями или гематомой, без нарушения целости сосудистой стенки с временными расстройствами проходимости крови по магистральному руслу или с хорошо функционирующими коллатералями. У них не было показаний для оперативных вмешательств, удалось обойтись известными комплексными консервативными мерами без каких-либо анатомических и функциональных последствий.

23 пациента с повреждениями верхних конечностей и 5 — нижних конечностей были оперированы. У 5 из них после выделения магистральных сосудов кровоток восстановился и вмешательство на сосуде не потребовалось. Из 18 больных с чрезмыщелковыми переломами у 3 — был наложен сосудистый шов на дистальный отдел плечевой артерии, у 15 — после резекции поврежденного участка производилось замещение образовавшегося дефекта артерии трансплантатом из большой подкожной вены ноги.

В области нижних конечностей в одном случае при огнестрельном переломе бедра после сопоставления и фиксации костных отломков во время хирургической обработки была произведена тромбоэктомия подколенной артерии. У трех больных во время хирургической обработки по поводу обширных открытых переломов костей голени с сопутствующими повреждениями магистральных сосудов был наложен сосудистый шов после остеосинтеза костных отломков аппаратом Илизарова. В одном случае вмешательство на сосудах не пона-

425

добилось,послеоткрытогосопоставленияификсациикостных отломков большеберцовой кости при закрытом переломе кровоток в поврежденной передней большеберцовой артерии значительно улучшился. Приводим один из клинических примеров.

Мальчик Н., 9 лет, травму получил во время падения с качелей. Поступил с диагнозом открытый чрезмыщелковый перелом плечевой кости с большим смещением отломков и закрытый перелом нижней трети обеих костей предплечья этой же конечности. В дистальном отделе плеча и в области локтевого сустава отмечается значительная деформация, обширная припухлость, синюшность, умеренная кровоточивость из небольшой раны, расположенной по передней поверхности плеча на уровне перелома. Пульсация лучевой артерии не определяется. Во время хирургической обработки раны с участием сосудистого хирурга была произведена ревизия сосудисто-нервного пучка, обнаружен потемневший, травмированный участок плечевой артерии с отсутствием пульсации на протяжении 2,5 см. Катетеризация артерии с введением раствора гепарина не привела к восстановлению кровотока. Костные отломки плечевой кости были сопоставлены и фиксированы двумя, перекрестно введенными через надмыщелки, спицами. Нефункционирующий участок артерии был резецирован и замещен трансплантатом, взятым из большой подкожной вены ноги. На разрезе резецированный участок плечевой артерии оказался измененным, стенки артерии, в том числе интима, были с явлениями геморрагической инфильтрации. После снятия сосудистых зажимов кровоток по сосуду восстановился. Появилась пульсация лучевой артерии на предплечье. Репозиция отломков костей предплечья не потребовалась. Иммобилизация всей конечности осуществлялась глубокой гипсовой шиной в течение 4 недель. В послеоперационном периоде клинических явлений тромбообразования не отмечалось, раны на плече и бедре зажили первичным натяжением, спицы удалены через 4 недели. Сращение костных отломков в области плеча и предплечья наступило своевременно, бережная разработка движений в локтевом суставе продолжалась на протяжении 2 месяцев. В конечном итоге наступило полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

У четырех больных наблюдались осложнения. У девочки 10 лет с тяжелым открытым чрезмыщелковым переломом плечевой кости и закрытым переломом обеих костей предплечья во время хирургической обработки повреждения плечевой I артерии не было обнаружено. Лечение перелома проводилось |

426 .

•Г

скелетным вытяжением. Тем не менее, в послеоперационном периоде медленно, постепенно развилась тяжелая фолъкмановскаяконтрактураснекрозомзначительногоучасткатканей по передней поверхности предплечья. После многократных пластических операций дефект тканей был возмещен, однако

функция кисти и пальцев осталась резко нарушенной. Мальчику 8 лет также с открытым чрезмыщелковым переломом

плечевой кости, поступившему через 3 дня после травмы с явлениями выраженной ишемии предплечья и кисти, была произведена открытая репозиция и фиксация отломков спицами. Ревизия сосудисто-нервного пучка обнаружила потемневший непульсирующий участок плечевой артерии на протяжении около 3 см. Кровоток был восстановлен после резекции с замещением измененного отдела артерии веной. Однако клиническая симптоматика после первоначального значительного улучшения состояния ручки постепенно ухудшилась. Несмотря на предпринимаемые дополнительные консервативные меры, в конечном итоге функция кисти и пальцев восстановилась, но в отдаленных исходах развился частичный сухой некроз концевой фаланги пятого пальца. У третьего больного с тяжелым открытым переломом костей голени IV степени,

в связи с обширным тромбозом поврежденных магистральных сосудов наступила гангрена дисталъного отдела голени и стопы. Была произведена ампутация на уровне верхней трети голени по первичным показаниям. У четвертого пациента, также с тяжелым открытым переломом костей голени, после сосудистого шва, наложенного во время хирургической обработки, в отдаленном послеоперационном периоде постепенно развился частичный сухой некроз V пальца и концевой фаланги IV пальца стопы.

В реактивно-восстановительном периоде только продолжительное комплексное физиофункциональное, ортопедическое, в том числе хирургическое лечение может привести к определенным положительным результатам. Выбор показаний к консервативным и оперативным методам лечения зависит от стадии процесса и глубины поражения тканей. В этом периоде все мерыдолжны способствовать предотвращению прогрессирования процесса, морфологическому и функциональному восстановлению сохранившихся тканевых структур, в особенности мышц, сосудов, нервов. Проводимая медикаментозная терапия дополняется препаратами лидазы, витаминов группы В, белковыми гидролизатами, электропроцедурами, включая электростимуляцию мышц, аппликациями парафина, озокерита, лечебных грязей в сочетании с целенаправленной лечебной гимнастикой и массажем мышц.

427

В резидуальном периоде комплексная консервативная лечебная тактика наращивается в физиофункциональном направлении с включением хирургических вмешательств восстановительного характера. Оперативные вмешательства являются частью общего лечения и направлены, главным образом, на устранение стойких контрактур и повышение функциональных возможностей конечности в целом. В самом широком ассортименте в зависимости от глубины и распространенности поражения практикуются удлинения и укорочения сухожилий

пораженных мышц и сухожильно-мышечные пересадки сохранившихся мышц в самых различных вариантах у каждого конкретного пациента. При нарушенной иннервации морфологически сохранившихся мышечных групп производится нейролиз основных нервных стволов. При выраженной контрактуре Фолькмана комплексными ортопедическими мерами и пластическими операциями стремятся устранять такие стойкие антифизиологические порочные установки, как сгибательные и пронационные контрактуры кисти и пальцев. При сохранившихся поверхностных мышечных слоях сгибателей кисти и пальцев определенный положительный функциональный эффект дают операции типа Эпштейна-Розова с дополнительным вмешательством На квадратном пронаторе по нашей методике (Н. С. Бондаренко, С. Д. Шевченко, 1972). При необходимости производится деротационная остеотомия лучевой кости. Мышечно-сухожильная пластика бывает показана по завершении реактивно-восстановительного периода.

П о с т т р а в м а т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я в детской травматологической практике наиболее часто наблюдаются при чрезмыщелковых и диафизарных переломах плечевой кости, вывихах костей предплечья с отрывом и ущемлением медиального надмыщелка в локтевом суставе, вывихах и переломовывихах головки лучевой кости и повреждениях Монтеджа. Значительно реже они возникают при переломах и остеоэпифизеолизах в области коленного сустава. При других локализациях повреждений неврологические нарушения встречаются крайне редко.

По частоте поражения в области верхней конечности на первом месте стоит локтевой нерв, а на втором — лучевой. Реже встречаются посттравматические нарушения срединного нерва, на нижней конечности — заднего большеберцового. Однако преобладают сочетанные повреждения срединного и локтевого нервов, а также всех трех основных стволов верхней конечности.

Чаще возникают первичные повреждения отдельных нервов, сопутствующие травме, реже наблюдаются вторичные,

428

возникающие в процессе лечения. Причинами вторичных неврологических нарушений являются сдавления нерва гематомой или нарастающим отеком, травматизация нерва во время закрытой ручной репозиции отломков, сдавление циркулярной гипсовой повязкой или смещенными костными отломками, краевое повреждение локтевого нерва при проведении в локтевой отросток спицы или скобы. Явления вторичного неврита локтевого нерва могут возникнуть в поздние сроки при развивающейся вальгусной деформации на почве невправленных переломов в области мыщелка плечевой кости и застарелых отрывов медиального надмыщелка. И, наконец, нерв может быть постепенно вовлечен в рубцы или формирующуюся костную мозоль при диафизарных и чрезмыщелковых переломах плечевой кости.

Со временем у этих больных к посттравматическим нарушениям проводимости периферических нервов присоединяются вторичные изменения в виде контрактур, порочных установок конечности, прогрессирующей атрофии тканей, стойких деформаций сегментов, а также сосудистых расстройств, еще более ухудшающих функцию конечности. Причиной вторичного позднего неврита у этих больных является хроническое травмирование и нарастающее перерастяжение локтевого нерва в суженной рубцами одноименной бороздке плечевой кости.

При неврологических нарушениях в остром периоде наряду с необходимыми манипуляциями по поводу перелома или вывиха назначается 3—4-недельный курс стимулирующего комплексного лекарственного лечения и физиотерапевтических процедур. К ним относятся дибазол, прозерин, витамины группы В, никотиновая кислота в соответствующих возрастных дозировках, пирогенал по схеме, электрофорез с йодистым калием, новокаином, галантамином, электростимулирующие процедуры, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. При растяжении и перерастяжении нерва проведенное лечение, как правило, достигает цели — наступает полное восстановление функции нерва.

При отсутствии положительного клинического эффекта от проводимой консервативной терапии выжидание с оперативным вмешательством более 2—3 месяцев не оправдано. Обычно это бывает при повреждениях нерва, где показан невролиз. Выделение соответствующего нерва из окружающих рубцовых и перемещение в пределы неизмененных тканей в ближайшие недели дает положительный результат/При обнаружении во время операции анатомического разрушения нервного ствола осуществляется нейрорафия или нейропластика.

429

Продолжающееся после операции терпеливое комплексное ортопедическое, медикаментозное и физиофункциональное лечение является обязательным условием полноценной реабилитации детей с посттравматическими неврологическими осложнениями. Должно быть достигнуто не только восстановление функции поврежденного нерва, но устранены контрактуры суставов, порочные положения кисти и пальцев, улучшено кровообращение конечности и ликвидирован болевой синдром.

Наш опыт основан на анализе изучения 176 больных с переломами, осложненными неврологическими нарушениями. Преимущественно это были посттравматические расстройства функции локтевого, лучевого, срединного нервов при закрытых и открытых чрезмыщелковых переломах и повреждениях медиального надмыщелка плечевой кости. Они возникают как в изолированном виде, так и в различных сочетаниях. Первое место по частоте занимают невриты локтевого нерва, второе — лучевого, третье — одновременные нарушения функции срединного и локтевого нервов, четвертое — всех трех нервов и в единичных случаях наблюдались изолированные невриты срединного нерва.

Основную роль в травматизации нервных стволов играют тяжесть травмы, направление и степень смещения отломков. Наиболее многочисленную группу — 105 пациентов — составляют дети с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости и осложненными сопутствующими повреждениями локтевого, лучевого или срединного и локтевого, а также одновременными нарушениями функции всех трех нервов. У 5 больных наблюдались глубокие парезы всех трех нервов при переломах хирургической щейки, у 21 — имелись парезы лучевого нерва при диафизарных переломах плечевой кости и у 15 — при переломовывихах Монтеджа.

В области нижних конечностей неврологические нарушения наблюдались у 12 детей с открытыми и закрытыми переломами костей голени и стопы.

У 118 пациентов проводилось общепринятое комплексное консервативное лечение с благоприятными исходами. 58 больных со стойкими неврологическими нарушениями были оперированы. У 32 из них в области локтевого сустава и на протяжении плечевой кости был произведен нейролиз, у всех насту-; пило полное восстановление функции поврежденной ко-

нечности.

Имеется категория больных с вальгусными деформациям»! верхней конечности после чрезмыщелковых переломов и эпи|> метафизарных повреждений головочки плечевой кости, отрьУ вами медиального надмыщелка, изолированными вывихам^

430